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血管化多束组神经移植修复马尾神经损伤_25118

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血管化多束组神经移植修复马尾神经损伤_25118血管化多束组神经移植修复马尾神经损伤_25118 血管化多束组神经移植修复马尾神经损伤 [标签:来源] 作者:蒋纯志,王黎明,费俊梁,梁斌 【摘要】 目的:研究预制血管化腓肠神经腓总神经多束组移植修复马尾神经损伤的临床疗效。 方法:2006年3月至2008年12月我院接诊8例腰椎椎体爆裂性骨折患者,经手术、MR或神 经肌电检测证实,确诊为马尾神经的不全损伤或完全性损伤。术中切除残存椎板2个节段, 切开硬膜达蛛网膜下腔,先观察马尾神经粘连范围及程度,显微镜下细致将马尾间和马尾与 蛛网膜间粘连分离,避免损伤马尾神经。90...
血管化多束组神经移植修复马尾神经损伤_25118
血管化多束组神经移植修复马尾神经损伤_25118 血管化多束组神经移植修复马尾神经损伤 [标签:来源] 作者:蒋纯志,王黎明,费俊梁,梁斌 【摘要】 目的:研究预制血管化腓肠神经腓总神经多束组移植修复马尾神经损伤的临床疗效。 方法:2006年3月至2008年12月我院接诊8例腰椎椎体爆裂性骨折患者,经手术、MR或神 经肌电检测证实,确诊为马尾神经的不全损伤或完全性损伤。术中切除残存椎板2个节段, 切开硬膜达蛛网膜下腔,先观察马尾神经粘连范围及程度,显微镜下细致将马尾间和马尾与 蛛网膜间粘连分离,避免损伤马尾神经。90线在显微镜下缝合血管化腓肠神经腓总神经, 多束组移植修复。进行长期临床疗效观察,行神经肌电检测及下肢会阴部功能观察。结果: 临床平均随访时间2年3个月,5例患者会阴部感觉较术前有所恢复,大小便功能均较术前 有不同程度的好转,且随时间延长逐步提高。陈旧性马尾神经损伤术后马尾神经残端痛症状较 术前明显缓解,神经不全损伤后的异常放电神经过敏现象经神经松解手术后症状缓解。术后 神经电生理检测股四头肌肌肉传导速度及潜伏期均有明显改善,2例患者股四头肌肌力有所 增加。结论:采用血管化的腓肠和腓总神经与马尾神经吻合术,可以重建截瘫患者的部分感觉 和大小便功能及少量的运动功能,缓解患者的疼痛症状,改善患者的生活质量。 【关键词】 神经移植; 马尾神经; 血管化; 多束组 [Abstract] Objective: To study the clinic effect of repair cauda equine fibers with multisegmental and revascularizational nerves graft. Methods: From March 2006 to December 2008, date of 8 cases with lumbar burst fracture and dislocation were studied. The diagnosis of them was cauda equine incomplete injury or complete injury judged by operation or MRI or the electrophysiology check. Two remanet laminar segment was removed, and the dura was sptited into the cavitas subarachnoidealis. The conglutination of the cauda equine in area and degree was observed and the conglutination was separated by microscope. The cauda equine was repaired with multisegmental and revascularizational common peroneal nerves graft by microscope with 9 zero suture. The functional recovery following regeneration of cauda equine fibers was observed. Results: The average followup period was 2.25 years. The recovery of the perineum sense and the paraplegic uracratia and encorpresis was found in 5 patients in a certain extent. The cauda equine stump pain of the old injury can be revived by the nerve relieving incision and the nerve graft. From the electrophysiology check, the nervemuscle conduct velo and latent period was improved obviously. Conclusion: repair cauda equine fibers with multisegmental and revascularizational nerves graft can reconstruct partial sense and recovery the paraplegic uracratia, encorpresis and some motor function. Its a good way to restorate the function of the cauda equine. [Key words] nerve graft; cauda equine; revascularizational; multisegmental 脊髓马尾神经常因腰骶部骨折或肿瘤经外科手术切除后造成损伤,导致下肢瘫痪、大小便失禁等。游离神经移植修复脊髓马尾神经损伤移入的游离神经虽然能存活,但仅有极少数神经元长入移植的神经中,这是因为游离神经干移植时神经干的厚度过大,组织液渗透及神经重新获得血管支配困难,容易发生移植神经的“中心性坏死”[1]。现已证实,血管化神经在周围神经移植中,其再生神经的轴突的直径、数目及速度均明显优于游离神经[2-3]。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2006年3月至2008年12月我院收治8例腰椎椎体爆裂性骨折伴脱位的患者,男6例,女2例;年龄30,55岁,平均41.3岁;经手术、MR或神经肌电检测确诊为马尾神经的不全损伤或完全性损伤。其中L2骨折4例,L1骨折2例,L3骨折2例;完全性损伤4例,不完全性损伤4例;陈旧性损伤4例。 1.2 预制血管化腓总神经腓肠神经 截取一定长度的腓总神经(L1、L2骨折伴脱位马尾神经完全性损伤或陈旧性损伤膝关节以下无恢复者)和(或)腓肠神经于术前两周埋藏于足背动脉跗外侧动脉旁,并行分支血管束植入神经外膜。 1.3 手术方法 全麻插管后取俯卧位,常规切除残存椎板2个节段,切开硬膜达蛛网膜下腔。先观察马尾神经粘连范围及程度,显微镜下细致将马尾间和马尾与蛛网膜间粘连分离,呈垂直平行下降,避免损伤马尾神经。探察脊髓马尾神经损伤情况,确定马尾断端后,找出马尾神经远端的位置,测量所需移植神经的长度。 L2以下外伤性截瘫,骨折块或破碎的椎间盘等占据了椎管内空间压迫马尾神经,骨折块也可穿入硬膜内造成马尾神经损伤、出血、瘢痕化。椎体压缩性骨折导致构成椎管的软组织向椎管内皱褶,椎管极度狭窄,产生严重的或不可逆转的马尾神经损伤症状。术中对挫伤而未断裂形成局部膨大或呈现硬索状的马尾,可切开增厚的马尾被膜,松解减压,以解除神经疼痛。对马尾神经断裂,能够对端吻合应给予吻合。在脊髓探察中发现马尾神经已大部分断裂,并缺损很大,采用血管化的腓肠和(或)腓总神经与马尾神经吻合术,用90线在显微镜下缝合修复。 1.4 术后处理 术后常规应用抗生素、维生素及神经营养药。在康复科的配合下,进行被动和主动的关节活动度训练,防止肌肉萎缩及关节强直。进行长期临床疗效观察,行神经肌电检测及下肢会阴部功能观察。 2 结 果 临床平均随访时间2年3个月,结果发现,5例患者(其中新鲜损伤3例、陈旧性损伤2例)会阴部感觉较术前有所恢复,大小便功能均较术前有不同程度的好转,且随时间延长逐步提高,移植吻合神经长度较长者术后恢复缓慢。术后神经电生理检测股四头肌肌肉传导速度及潜伏期均有明显改善,2例患者(均为新鲜损伤)股四头肌肌力明显增加,膝关节以下肌力无明显改善。2例不完全性损伤患者术后3周到2两个月内马尾神经残端痛症状较术前明显缓解,神经不全损伤后的神经过敏异常放电情况神经松解回路术后症状缓解。2例陈旧性马尾神经损伤患者马尾残端病理检查结果示残端神经瘤。 3 讨 论 脊髓马尾神经常因腰骶部骨折造成损伤,导致下肢瘫痪、大小便失禁、性功能障碍等,对其治疗是一个世界性的难题,以往有用小的细支皮神经修复,但疗效不佳。游离神经移植修复脊髓马尾神经损伤自从Cajal首先报道以来,科学家们在此方面做了许多工作。移入的游离神经虽然能存活,但仅有极少数神经元长入移植的神经中,这是因为移植的早期组织液难以渗透太长的距离到达中央部位,而后期长入时间长,结果使中央区缺血,雪旺细胞因长时间缺乏营养而变性坏死,成纤维细胞的增殖就会替代雪旺细胞,留下瘢痕化的神经内膜管和纤维化的神经,阻碍再生轴突的通过。在马尾神经的营养来源中,脑脊液来源占(60.8?7.3)%(50.5%,70.0%),血液循环来源占(39.2?7.3)%(30.0%,49.5%)[4]。1,2周内周围毛细血管长入预制血管化的腓总神经于2周时完成了血运的重建,毛细血管再生的质量完好,数量也较多,使不带血供的移植神经较快地血管化[2]。这种再血管化为马尾神经的再生提供了良好的局部微环境,有利于细胞、细胞外基质、弥散因子经新生毛细血管网充分渗透入腓总神经束间和束内,在局部形成部分血管化,避免了因神经移植过于粗大、组织液渗透及血管支配困难而形成的中心性坏死。因此移植神经纤维的质量与马尾神经功能的恢复有很大的关系。 腓总神经在下肢2支主要主干神经中呈相对次要的地位,切取后一般无大影响,且在马尾神经损伤的患者原本也无作用。马尾神经在L1或L2平面损伤离断后,由于椎管内血供障碍,以及缺乏外膜难以直接修复,提供一预制血管化多束组大段神经移植,可修复多束马尾神经,提供神经再生的良好的局部微环境,提供神经外膜雪旺细胞。雪旺细胞通过分泌细胞外基质、多种高浓度的神经营养因子等,提供良好的局部环境,调节和促进神经元存活和轴突再生[5]。 再生动力神经的神经纤维数量不足,可能是目前马尾神经治疗效果不佳的原因之一。马尾神经后根神经的纤维数量,平均每一神经根为311 682条,前根纤维为94 983条,后前根比例为3.2 ?1,肋间神经纤维计数约在1,3.5万,其中运动神经所占较少,因此用肋间神经移位修复马尾或腰骶神经根以恢复下肢运动功能,从解剖基础看是不合理的[6]。多束组的移植更大程度上重建了马尾神经的完整性。周围神经再生速度,每日约1,2 mm。如果神经 断裂时间过长,肌肉神经结合的运动终板已经退化萎缩,会影响膝关节以下的功能恢复,马 尾神经断裂后修复的时间,应该是越早越好,以便获得膝关节以上大腿肌肉功能的恢复。利 用血管化腓总神经多束组移植修复马尾神经损伤,再血管化的程度和良好血供能有效地促进 周围神经的再生。采用血管化的腓肠和腓总神经与马尾神经吻合术,可以重建截瘫患者的部 分感觉和大小便功能及少量的运动功能,缓解患者的疼痛症状,改善患者的生活质量,可作 为重建患者马尾神经部分感觉运动功能的方法。马尾神经属于外周神经,只是由于其所处位 置导致难以修复,在理论上周围神经的恢复再生是完全可行的。目前,对此类手术效果主要 是临床观察,许多机制尚未解决,有待于进一步研究探讨。 【参考文献】 [1] MACKINNON S E, DOOLABH V B, NOVAK C B, et al. Clinical outcome following nerve allograft transplantation[J]. Plast Reconstr Surg, 2001,107(7):14191429. [2] 赵德伟,杜国君,张晓明,等.血管束植入移植神经修复周围神经缺损的实验研究[J]. 中华骨科杂志,1996,16(3):172174. [3] CAVADAS P C, VERASEMPERE F J. Prefabrication of a vascularized nerve graft by vessel implantation: preliminary report of an experimental model[J]. Microsurg, 1994,15(12):877881. [4] 李长青,周跃,梅芳瑞.马尾神经营养来源的实验研究[J].中国脊柱脊髓杂志,2000, 10(4):250. [5] NAMIKI J, KOJIMA A, TATOR C H. Effect of brainderived neurotrophic factor, nerve growth factor, and neurotrophin3 on functional recovery and regeneration after spinal cord injury in adult rats[J]. Neurotrauma, 2000,17(12):12191231. [6] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学.3版.北京:人民军医出版社,2005: 637 640.
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