断指再植综述

断指再植综述 断指再植血管血流相关因素 断指再植的成活率在60年代断指再植的开创期为60%左右，到今天已经提高到90%以上。期间各家医院报道的断指再植成活率略有差异，排除技术性因素，差异的造成可能与断指再植适应证的选择有关,1,。影响断指再植成活率的因素较多，但断指再植的成功须具备两个基本条件:(1)重建断指血循环;(2)保持再植断指血管血流的通畅性。随着断指再植技术的发展，重建断指再植血循环的方法方式多种多样，相对成熟，各家医院基本已掌握其方法。因此保持断指再植血管血流的通畅性对断指再植的成功尤为重要，本文就影响断指再植血 管血流通畅性的相关因素作一综述 1 严格掌握断指再植的适应证 随着显微外科手术操作技术的熟练，医生对证相对放宽，但如果对挫伤较重和缺血时间较长的离断指体，不管再植条件如何都只因患者的强烈要求而进行再植，必然会增加失败的可能。组织挫伤重，再植指体缺血间长，再植后指体缺血再灌注损伤加重，血管平滑肌耐受 ,2,缺氧能力较低，术后容易发生血管痉挛，导致再植失败。阳富春等研究发现，致伤原因、热缺血时间、离断部位、年龄均对再植成活有影响，其中致伤原因和热缺血时间对再植成活的影响起主要用，血管吻合质量高低是保证断指再成活的关键因素。离断指体的保存方也对断指再植的成功与否有影响。断指经冷藏保存可以降低组织的新陈代谢减缓组织变性，延长其寿命，为断再植成活创造了条件。但不应把断指直接放人冰桶内以免冻伤或浸泡在各种液体内，造成离断指体二 ,3,次损伤导致断指再植手术失败。李志杰等通过试验研究确定，离断指体碘伏浸泡的最佳浓度为2%，最佳消毒时间为10min，此有助于降低血管内膜的损伤程度，并降低了导致断指再植危象的血管栓塞机率。 2再植患者血液高凝状态的研究 高血凝状态是断指再植失败的一个重要因素。范启申在1987年 [4]报道了1例因高凝状态致断指再植失败的病例，1988年又进行了高凝状态在断指再植中的系列研究，发现再植后血小板增多是导致再植 [5],6,失败的重要因素之一。赵风林也进行了断指再植患者血液流变学的变化研究。对术后72h断指再植患者的全血低切粘度、全血高切粘度、血浆粘度、红细胞比容、血小板粘附率、纤维蛋白原等指标进行了，发现各项指标均明显高于正常对照组。72h后各项指标基本 ,7,恢复正常。郑丽芳，刘玉香通过检测断指再植患者术后血浆中D一二聚体、纤维蛋白原和凝血酶原片段的浓度预测再植指成活情况。结果显示成活组与未成活组比较，血浆中D一二聚体浓度无明显变化，而维蛋白原浓度明显增高，凝血酶原片段浓度明显下降，说明受损血管在修复过程中，机体的凝血和纤溶系统处于动态平衡状态，再植断指可获得较好的血供，有助于成活;未成活组患者血浆中凝血酶原片段浓度比成活组明显升高，提示血管在修复过程中凝血占主导地位，纤溶系统尚未被激活或纤溶活性较弱，再植指静脉血管易发生栓塞，出现血管危象，最终导致再植指不能成活。因此，血浆中D一二聚体、纤维蛋白原和凝血酶原片段是预测断指再植手术能否成功的有效指 标。当患者血浆中凝血酶原片段浓度明显增高时，常提示再植指预后不良。 3术后药物应用对断指再植血流通畅性的影响 断指再植患者术后抗感染、抗痉挛、抗凝血治疗已成为临床治疗的常规，文献中可见到应用盐酸罂粟碱、低分子右旋糖酐对再植成活率影响的报道。但近年来的研究热点趋向于关注罂粟碱、低分子右旋糖酐 ,8,的副作用研究和其改良替代疗法研究。宋海涛，田万成2002年报道了一例低分子右旋糖酐迟发性过敏反应致断指再植失败的病例，提 ,9,示低分子右旋糖酐引起血管危象的凶险及不可逆性。曹斌等提出了植入型罂粟碱缓释剂植入兔股动脉吻合口的周围，实验证明，有较 ,10,好的抗血管痉挛的作用，药效持续10d以上。任志勇等通过解痉与抗凝剂对断指患者血液流变学影响的研究，提出断指再植术后患者不应常规应用抗凝剂，只在下列情况下酌情选用:(1)原有高凝血病史患者;(2)经检测符合高凝血状态者;(3)50岁以上老年患者。 4血流平衡动力学对断指再植的影响 影响断指再植成活的因素很多，血流平衡是重要的方面。以往进行再植时均以吻合动静脉条数进行血流平衡的估计，往往吻合血管条数比例相同的再植，其结果不尽相同。从血流动力学角度讲，是由于吻合血管的口径不同，使断指动脉灌注血流量与静脉回流血流量不平 ,11,衡所致。孙宏伟等例认为A:V以1:24 ~ 为宜，这样有利于血液回流，减轻肿胀，吻合时先吻合静脉后吻合动脉。孙国峰等,12,认为，血管半径4次方和之比是判断再植手指的 血流平衡的准确指标，再植时不能单纯考虑吻合血管的条数，而应同时考虑吻合血管的口径来判断手指的血流平衡 5高压氧对断指再植血流通畅性的影响 断指伴有不同程度的血管、神经或肌腱损伤，断指再植术后微循环的 ,13,重建和善与其治疗效果和功能恢复密切相关。断指的基本病理特征是组织缺血和缺氧，断指再植后缺血再灌注产生的自由基又可加重 ,14,局部组织的损伤口。高压氧治疗可使血浆中物理溶解氧量增加1020倍，血氧张力提高1420倍，明显增加氧的弥散距离，因而能有~~ 效纠正再植指体组织的乏氧状态，恢复细胞的有氧代谢。此外，高压氧治疗可增强组织自由基清除酶的活性，减少再灌注后自由基的生 ,15,成，对缺血再灌注损伤的再植指体具有保护作用。蓝旭等认为，在常规抗凝解痉的治疗基础上，再用高压氧治疗可促进损伤局部毛细血管的修复和侧支循环的形成，有效改善再植指体微循环的灌注，提高断指再植的成活率。此外，良好的末梢微循环又是受损神经、肌腱和软组织再生的基础之一，对后期手功能的恢复亦有较好的促进作 ,16,用。谭旭昌却认为，在高压氧的条件下，周围小血管均处于痉挛状态，增加了周围循环的阻力，在单位时间内组织灌注量减少了，当患者处于高压氧条件下周围循环明显改善，一旦减压出舱时，经常会出现反跳现象，因周围血管痉挛尚未完全解除，从而加重了组织缺血缺氧的严重程度，常因疼痛而引起血管痉挛。从而说明，高压氧治疗对断指再植来说时禁忌证而不是适应证，尤其是在断指再植术后17d~内。 5 其他因素对断指再植血流通畅性的影响 吸烟可使再植断指血管危象的发生率增高，应加强对断指再植吸烟患者的健康教育及术后护理，最大限度地提高再植断指的成功率。心情焦虑、疼痛可使患者出现心慌、胸闷、血压升高、四肢皮肤发麻等心理反应症状，交感神经兴奋，肾上腺髓质激素以及促肾上腺皮质激素分泌增加，导致血管收缩，全身小动脉痉挛，血流缓慢，动脉容易栓塞。 参考文献 [1,范启申.断指再植术的经验.中华显微外科杂志，1999,32-34 ,2,阳富春，赵劲民，杨志，等援断指再植成活影响因素探讨.广西医学，2003，25(2):195-197 ,3,李志杰，高伟阳，谢小志，等.碘伏对小血管内膜损伤的实验研究援温州医学院学报，2002，32(4):217-218 ,4,范启申，裴国献.高凝状态致断指再植失败1例报告援中华外 科杂志，1987，25:541-543 ,5,范启申，王成琪，曹斌，等援高凝状态在断指再植中的系列研究援中华手外科杂志，1988，14(1):8-10 ,6,赵风林，齐勇，周翠娥，等援植患者血液流变学的变化援中国微循环，2004，8(4):255-256 ,7,郑丽芳，刘玉香.断指再植患者血浆D一二聚体、纤维蛋白原和凝血酶原片段检测 及意义.浙江医学，2002，24(9):574-575 ,8,宋海涛，田万成.低分子右旋糖酐迟发性过敏反应致断指再 植失败一例.中华显微外科杂志，2002，25(1):11 ,9,曹斌，王成琪，蒋纯志，等援植入型罂粟碱缓释剂在断指再植 中的应用.中华显微外科杂志，195;18(1):34-36 ,10,任志勇，王成琪，孙国峰，等.解痉与抗凝剂对断指患者血液 流变学影响援解放军医学杂志，1995，20(2):131-132 ,11,孙宏伟，叶斌，童天朗，等.断指(趾)再植术后缺血再灌注 损伤的临床观察.中华骨科杂志，2000，11:663-665 ,12,孙国峰，王成琪，王剑利，等.断指再植血流平衡动力学研 究.中华显微外科杂志，1998，21(2):124-126 [13 ] Harris A;Schropp A;Messmer K Effects of oxaceprol the microcirculation in ischemia/reperfusion injury Eur J Med Res,3(1):182-185 [14] Katrmpibas AV;Chen LE;Sea AV Studies of ischemia reperfusion injury in scheletal muscle,efficacy of 21-minosteronls on nucrocirculation and muscle contration after extended period of warm ischemia .J Orthop Res,1997,15(4):512-513 [15,蓝旭，刘雪梅，葛宝丰，等.高压氧治疗对断指再植术后微循 环的影响.中国微循环，2001，5(4):286-287 [16,谭旭昌，刘景臣，曹锐玲.断指再植成活1周指坏死的原因及 临床中华显微外科杂志，2005，28(2):186-187