后腹腔镜肾盂癌根治性切除术后穿刺孔种植转移1例体会_10180
后腹腔镜肾盂癌根治性切除术后穿刺孔种植转移1例体会
作者:刘鲁东,杨政兴,卢洪凯,臧运江,王沈阳,张
明荣
【摘要】 目的:探讨后腹腔镜肾盂癌根治性切除术穿刺孔肿瘤种植的
诊断治疗、预防措施等。方法:分析2004年9月诊治的1例后腹腔镜肾盂癌根治性切除术后穿刺孔肿瘤种植病例的临床
。结果:该例肾
盂癌患者行后腹腔镜肾输尿管全长及膀胱袖状切除术后3月发生穿刺孔种植转移,
现为穿刺孔处质硬肿块,病理证实为移行上皮癌,但无法
找到原发病灶。行肿块扩大切除后辅以局部放疗及全身化疗,随访12个月,未见肿瘤复发及转移。结论:后腹腔镜肾盂癌根治性切除术可能
引起术后穿刺孔肿瘤种植转移。经过系统的治疗,预后良好。认识其临
床表现与发病机制,有利于更好的指导临床工作。
【关键词】 后腹腔镜
1991年Clayman等[1]首先在腹腔镜下完成第一例肾输尿管切除
术,此后又有学者[2,3]用不同的路径施行了腹腔镜下肾输尿管全切
除术,证实这一手术减少了创伤但未缩小肿瘤切除范围,有术后并发症
少、恢复快等优越性。1978年Dobronte等[4]首先报道了腹腔镜术后穿刺孔肿瘤种植转移(portsite metastasis,PSM)的病例。随着腹腔镜技术在恶性肿瘤手术中的不断应用,PSM等并发症的报道也不断增加,本文1例后腹腔镜肾盂癌根治性切除术术后发生PSM,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组1例,女,57岁,间断肉眼血尿病史,病程
1个月,术前经B超、螺旋CT、IVU尿脱落细胞学检查,证实为移行细
胞癌,B超、CT未见转移,IVU示对侧肾功能正常。行后腹腔镜肾盂癌
根治性切除术,术后4月见左侧穿刺孔处有肿块,质硬,直径约3cm,
表面光滑,与周围组织分界清楚,无压痛。行腹壁肿块扩大性切除术,
病理证实为移行上皮癌。
1.2 手术方法 行腹壁种植肿块扩大切除术(包括肿瘤周围约
5cm正常组织),进一步用腹部B超、CT检查原发病灶,均无阳性发
现。手术切除后对种植切口进行放疗(60Gy/30Fx),用5Fu
行全身化疗及膀胱化疗灌注。
1.3 随访 对患者严密随访,每个月作1次局部与全身体格检查,并作腹部CT与B超等影像学检查。
2 结果
随访12个月,未见切口肿瘤复发及原位复发。
3 讨论
3.1 肾盂癌腹腔镜根治性切除术后PSM的诊断 患者术后切口或穿刺孔出现肿块,一般先考虑可能是PSM。PSM临床表现为套管部位有硬结或肿块,多在术后3~10个月发生[5],一般在取出肿瘤标本的戳
孔处,其次在10mm的戳孔处。肿块大多质硬,边界较清、固定,无压痛,持续存在且迅速增大,CT检查多表现为孤立的密度均匀的高密度
影。炎性肿块则多出现在术后早期,局部红肿,有压痛或渗出,经保守
治疗多可消退。必须与切口中残余的线结或钛夹相鉴别,可行B超、X
线或CT检查。我们认为诊断的关键在于医师对此类少见并发症的认识
并提高警惕性。术后切口部位出现了持续存在的无痛性肿块,应考虑
PSM的可能。初步排除异物、炎性等因素后,应尽快行肿块完整切除
术,作病理检查。
3.2 术后切口种植转移的处理 首先对肿瘤种植的切口行扩大切
除术,如果局部切除范围较大,为预防切口疝发生,可放置补片。术后
切口可行局部放疗巩固治疗,以预防局部复发,并膀胱化疗灌注。同时
追查原发病灶,常规行原发部位和其他脏器的检查,包括腹部B超、CT
检查,根据结果进行相应治疗。此外,应加强随访,以早期发现切口及
腹腔病变。
3.3 PSM的预防 (1)术前明确肿瘤的分级及与周边器官的关
系,对肿瘤侵犯的程度有充分的认识,明确手术方式的选择,保证术中
对肿瘤的完整切除;(2)术中操作时注意肿瘤标本取出时适当扩大切
口,尽量避免标本破裂,尿液外漏;同时应对切口予以保护,避免漏
气;漏气时气体从套管周围漏出,形成所谓的烟囱效应[6];(3)
CO2气腹对局部环境的影响:高浓度、高压力的CO2气体,可改变腹腔内环境,最显著的局部变化是腹膜表面及结缔组织严重酸中毒,乃至全
身酸中毒,酸性环境可损害机体的局部防御机制[7],如“杀瘤细胞”巨噬细胞数量及功能下降,Volz等[8]通过穿刺探针对裸鼠不同气腹腹膜表面pH值变化与腹膜间皮细胞结构改变研究发现CO2对腹膜
微环境产生严重干扰如酸中毒等,并认为降低腹压与更换其他气体可消
除这些不利影响;(4)CO2气腹促瘤生长与转移在免疫方面的另一种
可能机制;(5)对于操作时间过长(>2h)或术中违反了无瘤原则的,当前国内外均未从改善腹腔酸环境方面予以预防,而从腹腔灌注弱碱性
液体,这对于改善肿瘤种植与提高免疫力或许是简便可行的药物预防。
加热或湿化CO2气体或CO2中加入少量氧气,减少其酸性作用或改换一
种气腹的气体如氦气。药物方面如TauroUdine、肝素、聚维酮碘、5
FU等,以TauroUdine与肝素研究最多,效果最好。国外也仅局限于改
善腹膜抗肿瘤粘附及免疫方面。也许,把改善腹腔微环境结构与化学变
化及免疫调节综合考虑是一条新路。认识其临床表现与可能的发病机
制,有利于更好的指导临床工作。
【参考文献】
[1] Clayman RV,Kavoussi LR,Figenshau RS,et
al.Laparoscopic nephroureterectomy:initial clinical case
report[JJ Laparoendosc Surg,1991,1(6):343349.
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[3] Salomon L,Hoznek A,Cjcco A,et al.Retroperitoneoscopic nephroureterectomy for renal pelvic
tumors with a single iliac incision[J].J Urol,1999,161(2):541544.
[4] Dobronte Z,Wittmann T,Karacsony G,et al.Rapid
development of malignant metastesis in the abdominal wall
after laparoscopy[J].Endoscopy,1978,10(2):127130.
[5] Paolucci V,Schaeff B,Schneider M,et al.Tumor seeding
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[6] 郑民华,林森旺,孙骥远,等.腹腔镜结直肠癌手术切口及
脏器转移的实验研究[J].中国实用外科杂志,2002,22(6):337339.
[7] Kuntz C.Effect of pressure and gas type on
intraabdominal,subcutaneous,and blood PH in laparoscopy
[J].Surg Endosc,2000,14(4):367371.
[8] Volz J,Koster S,Spacek Z,et al.The influence of
pneumoperitoneum used in laparoscopic surgery on an
intraabdominal tumor growth[J].Cancer,1999,86(5):770774.
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