皮肤淀粉样变患者就诊登记表 编号： （我们填写）

皮肤淀粉样变患者就诊登记 编号： （我们填写） 皮肤淀粉样变患者就诊登记表 编号: (我们填写) 说明:本表格可由患者填写或他人代填后发到我们邮箱pfk120@163.com。为取得较好疗效，需要患者认真阅读填写、积极配合治疗，以便在治疗过程中调整治疗，并有利于今后的随访。另外，我们郑重承诺:为患者保密。 填写时间: 年 月 日 一、一般问题 1 姓名: 2 性别 男 女 3 年龄 : 岁 地址: 4 职业: 5 通讯 6 邮编 7 E-mail: 8 电话号码: 二、有关疾病: 9 初次发病时间: 10 初发皮损部位:小腿、背部、大腿、上肢，其它:( ) 11 初发皮损表现:红斑、小丘疹、苔藓样变、色素性斑片，其它( ) 12 是否伴有瘙痒, 1不痒 2 略痒 3痒，但能忍受 4 剧烈瘙痒 13 是否有过以下现象, 1 热水烫洗 2 明显搔抓 3忌口 14 是否治疗过, 1 是 2 否 15 如果曾经治疗过，具体用药名称: 16 治疗效果: 1 好 2 一般 3不好 17 皮损是否发展, 1 不发展 2 略有发展 3 持续发展 4 发展迅速 18 目前病变部位在:( )注可多选 1小腿 2背部 3前臂 4上臂 5大腿 6腋下 7面部 8腹部 9颈 10胸 11 膝关节 12头皮 13手背 14足背 15 手掌 16 足底 19 臀部 20骶部 21外阴 19 家族中是否有类似的患者, 1有 2 无 3 不清楚 20 接第19问题，如果有，与该患者是什么关系, 21 是否伴有其它疾病,如:心脏病、肝病、肾病等，列出具体疾病名称 22 有无药物过敏史, 如果有，列出药物名称: 23 在当地医院的诊断: , 24 是否进行过皮肤组织病理学检查 25 简述患者的预期效果或其它要求, 三、在我院治疗情况( 由皮肤淀粉样变专科的医师填写) 26 是否收到皮肤病照片,目前诊断,疾病分型, 27 照片编号: 28 具体用药详细记录: 29 一共治疗几个疗程, 30 不良反应登记: 31 随访效果: 治疗1个月后: 治疗2个月后: 结束后半年随访: