【doc】甲状腺外科——甲状腺的解剖与变异

【doc】甲状腺外科——甲状腺的解剖与变异 甲状腺外科——甲状腺的解剖与变异 ? 434? 甲状腺外科 甲状腺的解剖与变异 河南省新乡医学院人体解剖学教研室(453003) 刘恒兴 [关键词]甲状腺;解剖;变异 [中图分类号]R653[文献标识码】C [DOI]10.3969/j.issn.1005—6483.2010.07.002 临床外科杂志2010年7月第18卷第7期JClinSurg,July2010,y01.18,o. 甲状腺是人体最大的内分泌腺,对组织细胞的氧消耗及热 量产生,对蛋白质,碳水化合物和脂肪的分解和人体的生长发 育及组织分化具有调节功能.甲状腺疾病是临床常见病,很多 甲状腺疾病需要手术治疗,甲状腺手术具有一定的手术风险和 较高的并发症发生率.甲状腺手术常见并发症包括术后呼吸 困难和窒息,喉返神经损伤,喉上神经损伤,手足抽搐,甲状腺 功能低下等,因此熟悉甲状腺的解剖与变异,是减少或避免这 些甲状腺手术并发症的关键. 一 ,甲状腺形态 甲状腺呈H形,由左右侧叶和峡部组成,61.5%的人有锥 状叶,17%存在副甲状腺,5.7%缺少峡部. 锥状叶和副甲状腺均为胚胎时期甲状舌骨管演化的甲状 腺组织,这种腺组织如与甲状腺体部相连,便形成锥状叶,若与 甲状腺体不相连而孤立存在的便形成副甲状腺. 成人甲状腺重约30g.幼儿甲状腺相对体积较大,老年人 相对略小.一般男性甲状腺大于女性,女性在妊娠和N-%期可 明显增大. 二,甲状腺位置和毗邻 甲状腺侧叶位于喉下部和气管上部的两侧,后方平对第 5,7颈椎高度.两侧叶上极通常平甲状软骨下缘,下极多至第 5,6气管软骨.但有的下极可达胸骨上窝甚至伸向胸骨柄后 方,称胸骨后甲状腺. 甲状腺峡部一般位于第2,4气管软骨的前方,连接左右 侧叶.有超过半数的人自甲状腺峡部或侧叶向上伸出一锥状 叶,可借纤维组织和甲状腺提肌与舌骨相连. 甲状腺前方有皮肤,浅筋膜,颈筋膜浅层和舌骨下肌群,但 峡部前面正中宽约0.5,1.0em处无肌肉覆盖,而直接与筋膜, 皮肤相邻. 甲状腺侧叶后外侧面仅隔以筋膜鞘与颈总动脉贴近.侧 叶的外侧缘则与颈内静脉相接触. 甲状腺侧叶内侧面的毗邻关系较为复杂,其与喉,咽,气 管,食管相贴.甲状腺下动脉两腺体支和喉返神经亦行走于侧 叶内侧面.内侧面近上端处有喉上神经外支经过. 当甲状腺肿大时,可压迫气管,食管,喉返神经等,分别出 ? 专笔谈? 现呼吸困难,吞咽困难和声音嘶哑等症状,如压迫颈内静脉,可 引起面部水肿.突至胸骨后甲状腺肿大,压迫症状出现较早, 易恶变,应早期手术切除. 甲状腺侧叶后缘上,中1/3交界处和下端处分别有上甲状 旁腺和下甲状旁腺.甲状旁腺位于甲状腺被膜内外层之问,也 可包埋于腺实质内,且下甲状旁腺位置变异较大.甲状腺大部 切除时,注意保证腺体背面部分的完整,并仔细检查切下的甲 状腺背面有无甲状旁腺,如发现有误切的甲状旁腺应设法将其 移植到胸锁乳突肌中,以免引起低钙性手足抽搐并发症. 三,甲状腺的被膜 甲状腺有两层被膜包裹.内层较薄,紧贴甲状腺并形成纤 维束伸入到腺实质内;外层属气管前筋膜,包绕并固定甲状腺 于气管和环状软骨上.内外两层被膜之间有疏松的结缔组织, 甲状腺血管,神经,淋巴管,甲状旁腺.由于外层被膜易于剥 离,故手术时分离甲状腺应在此两层被膜之间进行. 甲状腺被膜外层在甲状腺侧叶内侧和峡部后面与甲状软 骨,环状软骨以及气管软骨愈着并增厚,形成甲状腺悬韧带,将 甲状腺固定于喉及气管壁上.故吞咽时甲状腺可随喉上,下移 动,临床藉此鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关.由于喉返神经 常经过甲状腺悬韧带后面,因此甲状腺切除手术中处理该韧带 时,应注意保护喉返神经. 四,甲状腺的血管与喉的神经 1.甲状腺的动脉:甲状腺的血供非常丰富,主要由甲状腺 上动脉和甲状腺下动脉供血,少数人尚有甲状腺最下动脉.甲 状腺上动脉在甲状软骨上缘高度,发白颈外动脉起始部的前 壁,伴喉上神经外支,行向前下方,至侧叶上极附近分为前,后 支,进入侧叶上极的前,后部.途中发出喉上动脉,伴喉上神经 内支,穿甲状舌骨膜人喉.甲状腺下动脉发自锁骨下动脉的甲 状颈干,沿前斜角肌内侧缘上行,在颈动脉鞘与椎血管之间弯 向内下方,近甲状腺侧叶下极又弯向内上,至侧叶后面分为上, 下两支,分布于甲状腺,甲状旁腺,气管及食管等.甲状腺最下 动脉较细小,出现率约10%,直接起于头臂干或主动脉弓,沿气 管颈部前面上升,进入甲状腺峡部.气管切开或甲状腺切除时 应加注意.甲状腺上,下动脉的分支之间,以及甲状腺上,下动 脉分支与咽,喉,气管,食管的动脉分支之间均有广泛的吻合, 因此在手术时将甲状腺上,下动脉全部结扎,甲状腺残留部分 仍有血液供应,而不会出现坏死. 2.甲状腺的静脉:甲状腺有上,中,下3条静脉.甲状腺上 静脉与甲状腺上动脉伴行,汇人颈内静脉.甲状腺中静脉超自 侧叶中部,管径较粗,管壁较薄,横过颈总动脉前方,汇入颈内 静脉.甲状腺次全切除术时,要仔细分离并结扎此静脉,以免 破裂而出现气栓.甲状腺下静脉起于侧叶下极,经气管前面下 行,注入头臂静脉.两侧甲状腺下静脉在气管前与甲状腺峡部 的属支吻合成甲状腺奇静脉丛.在甲状腺峡部下位气管切开 外科杂志2010年7月第l8卷第7期JClinSurg,July2010.Vo1.18,No.7 术时应注意止血. 3.甲状腺上动脉与喉上神经:喉上神经是迷走神经的分 支,在舌骨大角处分为内,外两支.内支伴喉上动脉穿甲状舌 骨膜人喉,分布于声门裂以上的喉黏膜;外支伴甲状腺上动脉 行向前下方,在距侧叶上极约0.5,1.0em处与动脉分离,弯向 内侧,发出分支支配环甲肌及咽下缩肌.故在甲状腺次全切除 术中结扎甲状腺上动脉时,应紧靠侧叶上极进行,以免误伤喉 上神经外支而导致声音低钝,呛咳等. 4.甲状腺下动脉与喉返神经:喉返神经是迷走神经的分 支.左喉返神经行程长,位置较深,勾绕主动脉弓,经气管食管 旁沟上升,多行于甲状腺下动脉的后方与其相交叉.右喉返神 经行程短,位置浅表,勾绕右锁骨下动脉,经气管食管旁沟的前 方,向上内侧斜行,于甲状腺下动脉的前方与其相交叉或穿行 于动脉分支之间.左,右喉返神经上行至咽下缩肌的下缘,环 甲关节后方进入喉内,称为喉下神经.喉返神经肌支支配除环 甲肌以外的所有喉肌,感觉支分布于声门裂以下的喉黏膜.两 侧喉返神经入喉前均经过环甲关节后方,甲状软骨下角可作为 喉返神经的定位标志.因此,当甲状腺次全切除术时,应远离 甲状腺下极并靠近颈动脉鞘结扎甲状腺下动脉,以免损伤喉返 神经,引起声音嘶哑等.由于右喉返神经位置表浅,且多于动 脉的前方与其交叉,故右喉返神经损伤更多见. [作者简介]刘恒兴(1963一),男,教授,硕士生导师. (收稿日期:2010-0425) 甲状腺手术中显露喉返 神经的临床意义 哈尔滨医科大学第一临床医学院普通外科(150001) 武林枫 [关键词]甲状腺;喉返神经 [中图分类号]11653[文献标识码]c [DOI]10.3969/j.issn.1005-6483.2010.07.003 随着对甲状腺解剖关系认识的加深以及手术操作的精益 求精,人们已经清楚地认识到声音嘶哑源于喉返神经损伤.引 起喉返神经损伤的常见原因为术中分离,切断,牵拉,钳夹,电 刀灼伤等,轻者可出现声嘶,重者可出现呼吸困难甚至危及生 命.所以,如何避免喉返神经损伤一直是甲状腺和甲状旁腺外 科手术中的关键问题之一.喉返神经损伤的发生率文献报道 差异较大,国外的文献其损伤率可达到5.9%J,国内的 文献报告其损伤率为0.3%,9.4%t2]. 一 ,喉返神经的解剖 喉返神经是迷走神经在胸部发出的分支,左右喉返神经从 迷走神经发出后分别勾绕主动脉弓和右侧锁骨下动脉至其后 方,沿气管食管沟上行,通常在甲状腺下动脉之前,之后和分支 之问走行,至咽下缩肌下缘,于甲状软骨下角前下方,环甲关节 ? 435? 后方人喉内称为喉下神经,其运动纤维支配除环甲肌以外的所 有喉肌,感觉纤维分布于声门裂以下的喉黏膜.左喉返神经行 程较长,位置较深,多在甲状腺下动脉后方与其交叉;右喉返神 经行程较短,位置较浅,多在甲状腺下动脉前方与其交叉或行 于动脉两条分支之间.甲状腺下动脉与喉返神经的相交位置 约在侧叶中下1/3交界处的后方.两喉返神经人喉前通常经 过环甲关节后方,所以甲状软骨下角可作为显露喉返神经的标 志,但喉返神经可以有多个人喉点,其可从环甲关节前方人喉, 也可以直接从下方人喉. 喉返神经三角通常由甲状腺下缘,颈动脉鞘及气管构成, 此三角内常有喉返神经走行于脂肪组织中,此部位较固定. 二,喉返神经的显露 手术探查分离甲状腺在真假包膜之间进行,并紧贴甲状腺 固有被膜操作.先分离并紧贴腺体切断结扎甲状腺悬韧带; 然后分离上极,分前后两支,紧贴腺体将上动脉切断,近端双重 结扎;上极游离后分离甲状腺侧叶,同样紧贴甲状腺结扎切断 甲状腺中静脉;将下极和侧叶向内,上牵引,在侧叶背面寻找 到甲状腺下动脉,充分游离甲状腺外侧缘,由外向内处理甲状 腺,精确结扎止血,注意保护甲状旁腺的血供.在切除甲状腺 侧叶之前解剖显露喉返神经.一般自下而上寻找,甲状腺下动 脉附近是最常用寻找候返神经处,尽管喉返神经与甲状腺下动 脉存在多种走行关系,但此动脉容易辨认且周围的组织也较为 疏松.以其为标志,在气管食管沟内直接探查喉返神经的前 面,由浅入深寻找.另一种寻找发现喉返神经的方法是将甲状 腺上极向内下方牵拉,在甲状软骨下角约0.5em喉返神经人 喉处向下寻找,因入喉平面处被甲状腺侧悬韧带固定于气管和 环状软骨侧方,位置较固定.找到喉返神经后沿其解剖路径钝 性分离全程显露喉返神经. 喉返神经是直径约1,2mm的线状物,走行于气管食管沟 内,颜色呈白色或银白色,有一定的光泽,其表面有一条细小并 纵行走向的营养血管,喉返神经松散时可与此血管相区别. 三,喉返神经损伤的原因及预防 喉返神经最容易损伤的部位是其与甲状腺下动脉交织处 以及喉返神经入喉处.喉返神经与甲状腺下动脉的关系分为3 型:?神经在甲状腺下动脉之前;?神经在甲状腺下动脉之后; ?神经在甲状腺下动脉分支之间走行.喉返神经损伤原因 多为处理甲状腺下极血管时盲目钳夹,缝扎或大块结扎.此 外,在喉返神经入喉处及其走行的上1/3处,由于有滋养神经 的细小血管,手术时为了止血容易损伤神经.为了避免喉返神 经损伤,要求外科医师必须掌握喉返神经的正常解剖和生理变 , 异,在手术中对一些特殊情况要有准确判断;要有娴熟,轻柔精细的外科技巧,避免暴力牵拉甲状腺组织造成喉返神经损 伤;操作应该细致而耐心,在操作中避免大块的组织结扎;在 甲状腺背面避免使用电刀,以防损伤喉返神经及甲状旁腺的血 供,在处理上下极血管时,应该做到血管的骨骼化结扎,并应正 确处理美容小切口和手术显露之问的关系;在处理喉返神经的 人喉处甲状腺悬韧带时,要尽可能靠近甲状腺组织,远离气管, 在直视下进行处理;在处理甲状腺下动脉时,不要远离动脉主 干结扎,而应该尽可能靠近甲状腺组织,在动脉进入甲状腺的