美国医生查房规范与实例分析 查房9种不当疏忽延误病情

美国医生查房与实例分析 查房9种不当疏忽延误病情 美国医生查房规范与实例分析 查房9种不当疏忽延误病情 美国医生查房规范与实例分析 查房9种不当疏忽延误病情 我们首先在护理站复习了患者的病历治疗情况，然后一起来到患者床前，由昨天受治患者并完成病历的住院医生首先报告病情。鲁先生表现为咽痛、气促、咳嗽和多痰，起病已5天，在当地医院静脉用丁胺卡那针剂效果差，而以肺炎转入我院治疗。 查房现场:9种不当疏忽 现在是早晨8点30分，我们刚刚完成早交班，应该开始查房了。今天，我和呼吸内科的医生一起查房，查房的病人是11号病房7号床的患者。该患者姓鲁，65岁，于昨天下午入院。我们这次的查房队伍除我以外另由6人组成，包括呼吸内科的主诊医生、专科住院医生、普内科住院医生和3名实习前的医学生。 1(患者家属将病历和胸片等资料交给了一位低年资住院医生，但是他忘记在值班室了。 2(我询问该住院医生关于患者昨天入院以后的病情和体格检查方面的变化，起初他回答没有什么变化，然后又承认自患者入院后他再也没有看过患者。 3(我又询问患者目前的生命体征情况，他的回答也不明确。 4(并且，他忘记复习患者的护理记录并把它从护理站拿过来。一个医学生迅速地到护理站将记录拿了过来。值得注意的是，昨晚患者的心率和呼吸频率均显著增快。 5(我要求这位住院医生迅速再检查一下这名患者，他羞怯地向周围看了看，向旁边的主诊医生借了一个听诊器。 6(当他完成肺部听诊后，我要求他检查一下患者咽喉部。他还是羞怯地看看我，眼光投向另外一位住院医生，示意拿一下压舌板，此时，我把笔式电筒借给了他。当他体格检查完毕后，我询问他有什 么发现，他注意到患者右下肺底有粗湿性口音，咽喉部发红并有脓性分泌物。 7(我要求他提供昨天患者的胸片、血细胞和血气分析的结果。他回答说还在等结果。 8(并承认他还没有去看胸片和其他化验结果，也没有和放射科医生联系获得一个口头报告。 9(更糟糕的是他忘记给患者查血气分析了。 最后，主诊医生迅速地检查了一下患者，注意到患者双侧肺底有湿性吸音，血压是90,60毫米汞柱(mmHg)，心率为120次,分，呼吸20次,分。他迅速开出血气分析和胸片的检查医嘱。我们一边等待结果，一边让护士查一下血氧饱和度，结果血氧饱和度(Sa02)仅为86,。患者被迅速转移到重症监护室。血气分析报告提示pH为7(50，二氧化碳分压(PC02)为30毫米汞柱，而氧分压(P02)为46毫米汞柱。转入重症监护室1小时后，患者接受气管插管、机械通气。 准备工作不充分延误病情 查房前的充分准备是非常重要的，如此才能给患者提供高效和高质量的诊治。在前面这个例子中，这位住院医生的准备显然很不充分。这个例子实际上是我所观察到的查房准备不充分的集中体现，幸好这些并未发生在相同患者身上～准备工作不充分不仅延误了整个查房的时间，更重要的是延误了对患者病情的及时处理，甚至会延误患者的恢复和出院。最终会降低医疗服务的质量，甚至可能导致患者因丧失抢救时机而早死。 查房前的充分准备首要是要了解患者目前的状况，这些信息可以通过查房前进行一个简短的病历回顾，包括护理记录和床边评估等来获得。接着要收集到患者现有的实验室、X线和病理报告以备查房时使用。有时查房前可能拿不到正式报告，但可以通过电话或病区的计算机先得到初步报告。通常这些结果可以在查房时提供给查房小组讨论，这将有利于早期诊断和治疗。 上述举例表明，那位住院医生没有准备好进行常规体格检查必备的工具。任何一个医生在开始查房时至少要有听诊器和笔式电筒，也许他不一定总带着压舌板，但可以设法用筷子或勺子等代替进行口咽部的检查。 在床边主诊医生常常有机会演示正确的听诊器使用方法。“膜式听诊器可以听诊高调音如S1、S2、主动脉瓣和二尖瓣反流杂音以及心包摩擦音。钟型听诊器对低调声音如S3、S4和二尖瓣狭窄杂音更敏感。”医生还能听诊颈动脉区，如有杂音可能提示存在颈动脉狭窄。如果护士忘记记录血压或血压异常时，医生常常需要用听诊器再次测量血压。 在查房时其他有用的工具包括: 1(一把小尺:用来测量皮肤损害和结节的大小，测量PPD试验的反应大小; 2(一把叩诊锤:用于神经系统检查时评价DTR; 3(一本袖珍药物手册:用来查阅药物和药物剂量。现在许多医生拥有手提式微型计算机，如“Palm手掌电脑”，只要用手指轻轻一点就能查阅储存的大量有价值的医疗信息。 查房时，住院医生必须将护理记录拿到床边，这样有利于查房小组很容易地了解患者有关的病情，如生命体征、24小时液体摄入量和尿量。还应该审查目前药物使用情况和记录患者病情变化的护理记录。通常有些药物可能会停止使用，而有些药物被改为口服用药。 最后需要强调的是，医生的着装必须符合职业化的特点。白大褂是医生的职业服装，但当衣服上沾有血迹、钢笔水、小便甚至大便时，我们的医生并没有及时更换。穿着这样的衣服工作不仅会给病人带来不愉悦的感觉，而且有传播疾病的危险。必须佩带标明医生姓名和医疗级别(如主诊医生、专科住院医生和普科住院医生)的身份牌，使患者能够一目了然。这无论是从识别医生的身份还是从安全的角度考虑都是重要的。