脐尿管癌的诊断和治疗（附9例报告）

脐尿管癌的诊断和治疗（附9例） 脐尿管癌的诊断和治疗(附9例报告) ? 2O?现代泌尿生殖肿瘤杂志2012年2月第4卷第1期JContempUrolReprodOncol,February2012,Vol4,No.1 脐尿管癌的诊断和治疗(附9例报告) 邓程恩蒙清贵程继文唐勇陆浩源王植柔白先忠 doi:10.3870/j.jssn.1674—4624.2012.01.007 ? 临床研究? 【摘要】目的探讨脐尿管癌的诊断和治疗方法及其疗效.方法回顾性广西医科大 学附属肿瘤医院1999年7月至2009年12月收治的9例脐尿管癌患者的临床资料和随访结果,其 中黏液腺癌6例,肠型腺癌1例,尿路上皮癌2例.结果本组患者最常见的临床症状为血尿和 膀胱刺激症状,膀胱镜检查主要现为膀胱顶部宽基底肿物,影像学检查常见膀胱顶前壁与腹壁之 间软组织肿块影,多浸润膀胱壁.2例(?期)膀胱部分切除者分别于术后7,9个月局部复发,并于 1年内死亡.1例(IV期)晚期未切除者行化疗,无进展生存6个月,化疗后13个月死亡.6例行扩 大性膀胱部分切除术,患者中1例(IV期)术后18个月因肺转移死亡,2例(?期)术后32个月及41 个月死亡,3例(?期)分别为术后22,58和62个月,仍在随访中.结论脐尿管癌发病位置隐 匿,术前诊断较为困难.治疗方法主要是行扩大性膀胱部分切除术,首次手术彻底切除肿瘤及对晚 期及术后复发转移患者积极的综合治疗是提高脐尿管癌疗效的关键.本病的预后很差,临床分期 与预后密切相关. 【关键词】脐尿管癌;诊断;治疗;预后 Diagnosisandtreatmentofurachaicarcinoma(reportof9cases)DENGCheng—en.MENGQing— gui,CHENGJi—wen,TANGYong,LUHaoyuan,WANGZhi—rou,BAIXian—zhong.Depart— meritofUrology,theTumorHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,China Co?rPsodngauthor:MENGQing—gui,E-mail:rnns621@163.com [Abstract]ObjectiveTostudythediagnosis,treatmentandoutcomeofuracbalcarcinoma. Methods9casesofurachalcarcinomatreatedfromJuly1999toDecember2009intheTumorHo8一 pitalofGuangxiMedicalUniversitywereanalyzedretrospective1y.6casesweremucinousadenocarci — noma,1casewasadenocarcinomaandtheothertwowereurothelia1carcinoma.ResultsThe mostcommoncomplaintsofthe9patientswerehematuriaandirritativebladdersymptoms.Cysto— scopymainlyrevealedbroad—basedtumorslocatedatthedomeofthebladder.Soft—tissuemassesbe tweenthebladderdomeandtheabdominalwallweredetectedbyimagingexaminationsandthewall ofthebladderwasofteninvaded.Ofthe9cases,2cases(Stage11I)receivedpartialcystectomyand recurredat7monthsand9monthsofpost—operationrespectively,andboththepatientsdiedwithin1 yearaftersurgery.Oneadvancedtumorpatient(StageIV),whodidnotundergoasurgicalopera— tion,receivedchemotherapy,achievedprogressionfreesurvivalforsixmonthsanddiedfromexten— sivemetastasis13monthsafterchemotherapy.Amongthe6casestreatedbyextensivepartialcys tectomy,3cases(2Stage11Iand1StagelV)diedat1.5to4.0yearsaftertheoperation.Theother 3cases(StageHI)remainedaliveuptothelastfollow-update,twoofthemhassurvivedover5 years.ConclusionsUrachalcarcinomaisdifficulttobediagnosedduetoitsspecialanatomicalpo— sition.Mostofthepatientswerediagnosedatlatestageandhadrelativelypoorprognosis.Themost importantprognosticfactoristheclinicalstage.Extensivepartialcystectomymightbeoneofthe besttreatmentsforthedisease.Radicalremovalofthetumorduringthefirsttreatmentandcompre— hensivetherapiesforadvancedcancerpatientsandpatientswithrecurrenceormetastasisafteropera— tionarecriticaltoimprovethetreatmentefficacyofurachalcarcinoma. [Keywords]Urachalcarcinoma;Diagnosis;Treatment;Prognosis 作者单位:530021南宁,广西医科大学附属肿瘤医院泌尿外科 通讯作者:蒙清贵,E—mail:mils一621@163.corn 脐尿管癌是一种较少见的膀胱恶性肿瘤.目前 对膀胱脐尿管癌缺乏成熟而有效的临床治疗. 现代泌尿生殖肿瘤杂志2012年2月第4卷第1期 JContempUrolReprodOneoI,February2012,Vol4,No.1 本研究收集广西医科大学附属肿瘤医院从1999年 7月至2009年12月住院的膀胱脐尿管癌患者9 例,就临床分期,病理类型,手术和化疗情况等方面 加以分析,探讨膀胱脐尿管癌的临床特点,治疗及影 响预后的因素,并结合国内外相关资料进行讨论. 对象与方法 一 , 一 般资料 1999年7月至2009年12月我院收治的脐尿 管癌患者9例,男8例,女1例.年龄34,69岁,平 均44岁,病程6个月,5年不等,肿瘤最大径2.O, 5.5cm.临床表现以间歇性肉眼血尿伴膀胱刺激 症状为主.其中肉眼血尿8例,膀胱刺激症状6 例,尿中有黏液或尿液混浊6例,下腹部包块伴腹痛 1例,患者脐部均未出现异常分泌物.9例患者中1 例在外院行膀胱部分切除,明确诊断后转入我院. 二,诊治方法 1.膀胱镜检:本组9例患者中术前8例行膀胱 镜检查,见膀胱顶部或前壁向膀胱内突起,膀胱顶部 及前壁宽基底无蒂肿物向膀胱壁浸润生长7例,按 压患者耻骨上时可见肿瘤向膀胱内明显突出.3例 肿瘤表面覆盖黏液,溃疡型1例.另外1例因下腹 部包块伴腹痛为主要表现而在外院行探查+膀胱部 分切除,术前未行膀胱镜检查.镜下取组织病理检 查,结果显示黏液腺癌5例,肠型腺癌1例,尿路上 皮癌2例;术后病理示黏液腺癌6例,肠型腺癌1 例,尿路上皮癌2例. 2.影像学检查:9例患者行B超检查,7例见脐 到膀胱顶部或膀胱前壁与腹壁之间实性异常光团, 表面不光整,内部回声不均匀,5例肿瘤中可见钙 化.9例患者行CT检查,发现与膀胱壁分界不清; 7例发现膀胱顶部及前壁实性肿物,低密度为主,伴 钙化6例,增强后明显强化;1例膀胱与前腹壁之间 分叶状肿物,内为均匀水样密度,周边伴有钙化,下 后方与膀胱顶部相连,术前考虑脐尿管囊肿恶变;1 例外院术后复发者提示膀胱前壁,顶部不规则增厚, 结节状密度不均,2cm大小,增强后强化.术前均 未发现淋巴结及远处器官转移. 3.治疗方法:本组8例患者行手术治疗,其中2 例行膀胱部分切除术,6例行扩大性膀胱部分切除 术,切缘未见阳性;另1例因肿瘤固定盆腔未能切 除,给予肿瘤内注入氟尿嘧啶400mg,顺铂40mg处 理.术后予丝裂霉素等膀胱灌注化疗,复发患者行 复发灶局部切除术后加辅助化疗.参照肠腺癌的联 合化疗方案,即第1天静脉滴注奥沙利铂250mg, 第2,6天氟尿嘧啶1.0g和亚叶酸钙300mg,3, 4疗程,每疗程间隔1个月;有腹腔转移者用顺铂 6Omg+氟尿嘧啶1.0g+亚叶酸钙0.5g作腹腔 灌注化疗,连续5d为1疗程,3,4疗程,每疗程间 隔1个月;对肿瘤腹腔广泛转移的患者行全身化疗 或双侧髂内动脉灌注化疗,方案为氟尿嘧啶,丝裂霉 素,顺铂和阿霉素为主的联合化疗.1例应用目前 新开发的植物抗癌药紫杉醇类化疗药与铂类抗癌药 联合应用行化疗.6例行扩大性膀胱部分切除术患 者术后或复发后均行相应的化疗,但个别患者因本 身原因化疗欠规则. 结果 一 ,术后病理及分期 本组患者术后病理诊断为黏液腺癌6例,肠型 腺癌1例,尿路上皮细胞癌2例.按Sheldon等? 提出的脐尿管肿瘤分期(见表1)分期,本组? 期7例,?期2例. 表1Sheldon等的脐尿管肿瘤分期标准 期别肿瘤范围 I期肿瘤局限于脐尿管黏膜内 ?期肿瘤侵犯超出黏膜层,但仍限于脐尿管内 ?期肿瘤发生局部扩散,向周围侵犯至膀胱(IlIa), 腹壁(?b),腹膜(IIlc)或其它内脏器官(1lld) ?期肿瘤出现转移,包括区域淋巴结(IVa)或远处 器官(IVb) 二,随访结果 所有患者均采用病历追踪,电话随访及信件随 访的方式进行随访,截止日期2009年12月31日. 2例(UI期)膀胱部分切除者分别于术后7,9个月局 部复发,其中1例复发后未经处理4个月后死于肝 转移;另1例虽经术后化疗及术后复发病灶切除,仍 于复发后11个月死亡.1例(IV期)晚期未切除者 行化疗,无进展生存6个月,化疗后13个月死亡.6 例行扩大性膀胱部分切除术患者中1例(IV期)术 后18个月因肺转移死亡,2例(IlI期)术后32及41 个月死亡,后两者为术后2年后复发,另3例(1lI 期)分别处于术后22,58和62个月,仍在随访中,其 中2例于术后36,39个月复发,1例术后未见复发. 见表2. 现代坦尿生殖肿瘤杂志2012年2月第4卷第1期 JContempUrolReprodOncol,February2012,Vol4,No.1 表29例脐尿管癌患者的临床资料 讨论 一 ,脐尿管癌的组织病理类型及其生物学行为 脐尿管癌较少见,多发生于未闭锁的脐尿管,与 脐尿管残留有关.组织学上94为腺癌,少数为鳞 癌,尿路上皮癌和未分化癌等.本组发病年龄为34 , 69岁,男性占88.9(8/9),腺癌占77.8%(7/9), 与文献报道口相接近.脐尿管癌通常表现为局部进 展,但恶性程度高,具有高度远处转移的危险.本组 9例中2例(22.2)初诊时即有腹,盆腔广泛种植 转移.从脐尿管的解剖和组织发生学以及病理检查 和临床经过的结果可以发现,脐尿管癌是有别于一 般膀胱癌的恶性肿瘤. 二,脐尿管癌的诊断 脐尿管癌症状出现晚,无特异性,当肿瘤超越 耻骨联合或浸润膀胱时才出现症状,主要表现为下 腹部肿块,血尿,尿频,尿急,少数患者有排尿痛,下 腹坠胀不适,尿中带有坏死组织或黏液.晚期可出 现转移的症状和体征,早期诊断比较困难,易发生漏 诊或误诊,确诊时常已发生区域或远处转移.由于 确定脐尿管癌的组织来源很困难,病理诊断标准各 家观点不一.1955年Mostofi等曾提出脐尿管癌 的病理诊断标准:?肿瘤必须发生于膀胱顶部前壁; ?肿瘤的主体位于膀胱肌壁内而非黏膜层,与膀胱 顶部正常黏膜形成分界;?肿瘤侵犯膀胱壁,经 Retzuis间隙侵犯下腹壁;?在膀胱的其他部位无腺 性膀胱炎及肠上皮化生;?可见脐尿管残留;?排除 其他部位原发癌.有人认为此标准限制太多, Wheeler等I2则提出除非有足够的证据表明在腺癌 与正常黏膜上皮间有一过渡性变化,否则膀胱顶部 的腺癌均可认为是脐尿管腺癌.Henly等分析了 38例脐尿管腺癌的结果,提出肿瘤局限在膀胱顶部 或前壁,膀胱黏膜无腺性膀胱炎和囊性膀胱炎改变, 残存脐尿管可见肿瘤,即具备脐尿管癌的诊断标准. 综上所述,可以发现肿瘤的发生和生长部位,组织形 态学特征是诊断脐尿管原发癌的关键标准,脐尿管 残留结构的存在应作为确诊的重要依据.本组主要 以后者为诊断标准. 随着影像学的发展,被发现的早期患者不一定 有上述典型的表现.目前诊断主要依靠影像学检 查.结合本组资料及相关文献,在临床诊断中我们 有以下体会:?脐尿管癌由于其部位特殊,起病隐 蔽,早期诊断困难,较易误诊,不少患者就诊时已属 晚期.本组2例初诊即有腹,盆腔广泛转移.?临 床表现以血尿,尿频和尿中伴有黏液等一般膀胱肿 瘤的症状为主,也有患者以下腹部包块就诊.本组 也有1例.?膀胱镜下主要表现为膀胱前壁或顶部 有宽基底,表面溃烂的肿块.有时肿瘤被黏膜覆盖, 加压耻骨上时可见黏液样物质从肿瘤表面溢出.但 也有可能膀胱内未见明显病变.膀胱镜检查有助于 诊断,活检是确诊的重要手段,取样本时必需有足够 的深度,达黏膜下层.?影像学检查发现膀胱前壁 或顶部与腹壁之间非均质实性肿块时要高度怀疑本 病可能.B超多表现在该位置出现表面不光整的实 性异常光团,内部回声多不均匀,可有强回声的钙化 点,CT或MRI多表现为膀胱顶部或前壁与腹直肌 间较低密度或低信号肿块,肿块常见钙化,其形态可 呈点状,弧形,位于肿块中央或周围,肿物可大部分 位于膀胱内,也可大部分位于膀胱外,增强后可强 化.CT和MRI检查对肿瘤术前分期的评估有重 要的作用. 三,脐尿管癌的治疗 手术是脐尿管癌的主要治疗方法.是采用扩大 性膀胱部分切除还是根治性全膀胱切除尚有争论. 根治性全膀胱切除以往一直作为首选治疗方式,但 文献表明行根治性手术并不能提高患者的生存率, 且手术创伤大,术后生活质量下降,术后尿流改道可 有多种并发症_43.近年来较多文献E州提倡采用扩 大性膀胱部分切除术,同样取得良好的效果. Herr[5研究了一组12例行扩大性膀胱部分切除术 现代泌尿生殖肿瘤杂志2012年2月第4卷第1期 JContempUrolReprodOncol,February2012,Vol4,No.1 的脐尿管腺癌患者,其中8例无瘤生存超过2年,最 长达13年,5年的生存率约为6,15,行扩大性 膀胱部分切除术的患者平均缓解时间为31个月. 与行根治性膀胱全切除术的患者相比,行扩大膀胱 部分切除术的患者具有更长的无瘤生存期和更高的 5年生存率.Henly等_3]统计认为扩大性膀胱部分 切除和膀胱全切除的5年生存率分别为43和 50,差异无统计学意义.Siefker—Radtke等I6]认 为手术术式不是影响预后的主要因素,而临床分期 和切缘阴性与预后关系更密切,所以扩大性膀胱部 分切除术可作为脐尿管腺癌的首选术式,在不影响 患者生存率的情况下提高了患者的生活质量,同时 特别强调首次手术治疗的彻底性,不应以膀胱腔内 肿瘤作为膀胱部分切除的标准,否则极易造成肿瘤 切除不充分而致术后复发.肿瘤有局部种植的特 点,术中应注意对手术野的保护.文献显示根治性 膀胱全切除术并不能提高患者的生存率,而扩大性 膀胱切除有同样或更高的生存率,同时提高了患者 生活质量.预后差的主要原因为80以上的患者 在明确诊断时已是临床?期[7].因此,扩大性膀胱 部分切除术越来越受到推崇. 腹腔镜下成功手术切除脐尿管癌已有文献报 道,并取得良好的短期随访结果[8],不主张电切lg]. 由于脐尿管癌起源于胚胎残留组织,早在管内形成 肿瘤,肿瘤侵犯膀胱时已属晚期,此时瘤体主要在膀 胱腔外,腔内瘤体较小,与黏膜上皮之间有明确分 界,故采用经尿道膀胱肿瘤切除术的术式不能达到 根治的目的. 通过本组研究,我们认为:?手术方式的选择要 强调首次治疗的彻底性,膀胱部分切除极易造成肿 瘤切除不充分而致术后短期复发.本组1例患者在 外院行膀胱部分切除,术后9个月即局部复发,虽经 术后化疗及术后复发病灶切除,仍于复发后?个月 死亡;另1例行膀胱部分切除患者,术后7个月即局 部复发,4个月后死于肝转移.?因根治性手术治 疗创伤大,术后尿流改道可有多种并发症_5],对肿瘤 较小或膀胱壁受累范围不大者可行扩大性膀胱部分 切除术,可在不影响生存的情况下提高患者的生活 质量.要强调的是切除范围要足够,不仅包括整个 膀胱顶部,还要将覆盖肿瘤的腹膜与Retzius间隙 内的结缔组织及脐尿管一并切除,且要常规行双侧 盆腔淋巴结清扫以判断分期.本组6例患者行扩大 性膀胱部分切除术,1年内均未见局部复发,2例术 后生存达5年者在随访中,有1例无瘤生存2年余 也在随访中.?术后或术后复发转移及晚期患者可 考虑化疗等综合治疗.本组1例晚期患者未行手术 仅作化疗,其肿瘤无进展生存6个月,化疗后13个 月死亡.1例腹腔灌注3个疗程,经1年的随访无 肿瘤复发,1例术后复发并肺转移予新的植物抗癌 药紫杉醇类化疗药与铂类抗癌药联合应用,现为化 疗后2年,随访中.?预后主要与临床分期有关. 本组9例均为?期以上,其中2例?期患者生存时 间均较短.但因本组样本量较少,且临床分期过高, 结论仍需要大规模前瞻性随机病例对照研究证实. 临床分期,综合治疗对提高脐尿管癌疗效,改善 预后可能有影响,首次手术的彻底性十分重要.该 肿瘤为治疗效果欠佳,预后较差的恶性肿瘤,其发病 机制需要进一步研究,最佳的治疗模式还不清楚,但 早期发现,早期治疗,充分评估患者情况,实施个体 化手术治疗,术后及时给予足量,足够疗程的化疗可 能提高脐尿管癌的临床疗效. 参考文献 [1]SheldonCA,(]laymanRV,GonzalezR,eta1.Malignanturachal lesions[J].JUrol,1984,131(1):18. 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