[临床医学]运动系统疾病

[临床医学]运动系统疾病 第6章 运动系统疾病 本章重点 本章较为重要,2002~2012年约考过l93题。其中,骨折概论(约40题),上肢骨折(约25题),下肢骨折(约19题),脊柱和骨盆骨折(约15题),运动系统慢性疾病(约38题)每年2,5题,关节脱位(约ll题),手外伤及断肢(指)再植(约10题),骨与关节感染(约2题),骨 )每年l,3题。考生应重点掌握,骨折的临床表现及影像学检查,上肢骨折的肿瘤(约15题 并发症,成人股骨头的血供,脊柱和骨盆骨折的急救搬运方法,腰椎间盘突出、颈椎病、肩关节周围炎的临床表现与治疗等。 第1单元 骨折概论 重点提示 本单元2002~2012年约考过40题,骨折临床表现及影像学检查l4题,骨折并发症8题,骨折的急救及治疗10题,骨折的愈合8题。本单元几乎每年必考,题量3,5题。出题点主要集中在骨折的临床表现及影像学检查方面,其次是急救与治疗,考生应该重点掌握,并发症与治疗也应了解。 考点串讲 一、骨折临床表现及影像学检查 1(全身表现 (1)休克:主要原因是出血，多见于骨盆、股骨骨折(2009)。 (2)发热:体温一般正常，血肿吸收时可低热，一般不超过38?;开放性骨折高热，应考虑感染。 2(局部表现 (1)一般表现:局部疼痛、肿胀和功能障碍。 (2)特有体征:?畸形。?异常活动(2007、2011、2012、2007)。?骨擦音、骨擦感。 3(影像学检查 X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。凡疑为骨折者均应常规进行X线拍片检查，一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置的X线片(2008、2009、2010、2008)。 二、骨折的并发症 1(早期并发症 (1)休克。 (2)脂肪栓塞综合征:可出现呼吸功能不全、发绀，甚至昏迷和死亡(2011)。 (3)重要内脏器官损伤:?肝、脾破裂。?肺损伤。?膀胱和尿道损伤:骨盆骨折所致。?直肠损伤:骶尾骨骨折所致。 (4)重要周围组织损伤:?重要血管损伤，如胭动脉、肱动脉等;?周围神经损伤，如桡神经、腓总神经等;?脊髓损伤，多见于脊柱颈段和胸腰段。 (5)骨筋膜室综合征:最多见于前臂掌侧和小腿，可导致缺血性肌挛缩和坏疽(2007)。 2(晚期并发症 (1)坠积性肺炎:长期卧床所致(2006)。 (2)压疮:长期卧床所致。 (3)下肢深静脉血栓形成:多见于骨盆骨折或下肢骨折。 (4)感染:多见于开放性骨折。 (5)损伤性骨化:又称骨化性肌炎，关节扭伤、脱位及关节附近骨折。特别多见于肘关节(2007)。 (6)创伤性关节炎:见于关节内骨折(2012)。 (7)关节僵硬。 (8)急性骨萎缩:好发于手、足骨折。 (9)缺血性骨坏死。 (10)缺血性肌挛缩(2007)。 三、骨折的急救及治疗 1(急救及急救固定的目的 (1)急救的目的:用最为简单有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运，以便尽快得到妥善处理。急救过程包括(2009):?抢救休克。?包扎伤口:开放性骨折，伤口出血绝大多数可用加压包扎止血;大血管出血，采用止血带止血。?妥善固定(2007)。?迅速转运。 (2)急救固定的目的:?避免骨折端在搬运过程中损伤周围重要组织。?减少骨折端的活动，减轻病人疼痛。?便于运送。 2(骨折的治疗 治疗原则(2007、2008、2011、2012、2008)如下。 (1)复位:将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系。 (2)固定:维持在复位后的位置，骨折愈合的关键。 (3)康复治疗:早期功能锻炼。 3(常用的复位及固定方法 (1)常用的复位方法:?手法复位:又称闭合复位。?切开复位。 (2)常用的固定方法:?外固定。主要用于手法复位后。小夹板固定，石膏绷带固定，外展架固定，持续牵引，外固定器。?内固定。多用于切开复位后。 4(复位标准 (1)解剖复位:骨折段恢复正常的解剖关系，对位和对线完全良好。 (2)功能复位:骨折段虽未恢复正常的解剖关系，但愈合后对肢体功能无影响。其复位标准是: ?骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正。?缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm;儿童下肢缩短在搬以内时，可自行矫正(2009)。?成角移位:下肢骨折向前或向后成角，与关节活动方向一致时，可自行矫正;侧方成角移位，与关节活动方向垂直时，须完全复位。上肢骨折时肱骨干稍有畸形，不影响功能;前臂双骨折则要求对位、对线均好(2009)。?长骨干横行骨折，骨折端对位至少达l,3，干骺端骨折至少应对位3,4(2006、2007、2009)。 5(开放性骨折的治疗(2009) (1)术前检查与准备。 (2)清创时间:原则上越早越好，一般认为在伤后6,8h，少数病例可在伤后12,24h，甚至个别病例超过24h还可进行清创。 (3)清创的要点:?清创。清洗;切除创缘皮肤1,2mm:切除损伤严重的关节韧带和关节囊;尽量保留骨外膜;处理骨折端;再次清洗。?组织修复。固定;重要软组织修复;创口引流:硅胶管，24,48h后拔除。?闭合创口。直接缝合;减张缝合和植皮术;延迟缝合;皮瓣移植。 四、骨折的愈合 1(骨折的愈合过程 (1)愈合过程:?血肿机化演进期。伤后6,8h，凝血系统被激活，骨折断端的血肿凝结成块。骨折端释放内源性生长因子，向成骨细胞转化。肉芽组织内发生纤维连结，约在骨折后2周内完成。骨外、内膜的成骨细胞增生，形成骨样组织，并逐渐延伸增厚(2010、2011)。?原始骨痂形成期(2009)。骨样组织逐渐骨化，形成新骨，即膜内成骨，分别称为内、外骨痂。软骨内成骨，形成环状骨痂和髓腔内骨痂，即连接骨痂;其与内、外骨痂相连，形成桥梁骨痂，标志着原始骨痂形成。一般需4,8周(2007、2008)。?骨板形成塑形期。死骨清除、新骨形成，原始胃痂被板层骨替代，在骨折部位形成骨性连接，需8,12周。 (2)临床愈合标准:?局部无压痛及纵向口巳蚩痘。?局部无异堂适兹。?x线片显示骨折处有连接性骨痂，骨折线已模糊。?拆除外固定点萎上肢能向前平举1kg重物持续达1min，下肢能平地连续步行3min并不少于30步，连续2周骨折处不变形。 2(影响骨折愈合的因素 (1)全身因素:?年龄(2012)。?健康状况。 (2)局部因素:?骨折的类型和数量。螺旋形和斜形骨折愈合快，横形骨折愈合慢。?骨折部位的血液供应:两骨折端血液供应均较好，多见于干骺端骨折，愈合快。一端供应较差，如胫骨干中、下1,3骨折，滋养动脉断裂，愈合较慢(2006)。两骨折端血液供应均差，如胫骨中、上段和中、下段同时骨折，则上段较下段愈合快。完全失去血液供应:易发生缺血性坏死。?软组织损伤程度。?软组织嵌入。?感染。 (3)治疗方法的影响:?反复多次手法复位不利于愈合。?切开复位时软组织和骨膜剥离过童。?清创时过多摘除碎骨片。?持续牵引力过大致骨折端分离。?固定不牢固(2007)。?过呈和不恰当的功能锻炼。 历年经典试题 1(对开放性骨折正确的处理是(C) A(切除一切污染组织 B(骨折端未外露可按闭合性骨折处理 C(伤后超过8h不宜行内固定 D(骨折碎块均应保留 E(首先应将外露的骨折端复位 2(骨折的复位标准是(E) A(长骨干横行骨折对位至少达到3,4 B(成人下肢短缩移位在3cm之内 C(必须完全矫正旋转移位和成角移位 D(儿童骨折必须解剖复位 E(前臂双骨折要求对线、对位均好 3(骨折的专有体征是(D) A(局部疼痛 B(局部肿胀 C(局部瘀斑 D(反常活动 E(功能障碍 4(运动系统最主要、最基本的检查方法是(A) A(X线片 B(CT C(MRI D(理学 E(肌电图 5(开放性骨折体温升高时应考虑有(B) A(疼痛刺激 B(感染 C(休克 D(失血 E(组织液丢失 6(骨折引起脂肪栓塞是由于(C) A(病人肥胖 B(脂肪肝 C(骨筋膜室压力过高 D(创伤的应激作用 E(静脉压力增高 7(属于骨折早期并发症的是(D) A(关节僵硬 B(坠积性肺炎 C(缺血性骨坏死 D(骨筋膜室综合征 E(创伤性关节炎 8(关节扭伤、脱位及关节附近骨折晚期最易发 生(B) A(骨肉瘤 B(损伤性骨化 C(骨结核 D(骨髓炎 E(腱鞘炎 9(属于骨折晚期并发症的是(E) A(肝脾破裂 B(血管损伤 C(脂肪栓塞 D(重要神经损伤 E(创伤性关节炎 10(骨折的急救不包括(E) A(一般处理 B(创口包扎 C(妥善固定 D(迅速运输 E(开放骨折复位 11(骨折治疗的基本原则是(D) A(复位后固定，促进骨折愈合 B(手法复位，外固定，给予活血化瘀药物 c(切开复位，内固定，给予抗生素 D(复位后固定，并开始功能锻炼 E(复位后固定，待解除固定后开始功能锻 炼 12(符合骨折功能复位的是(B) A(10岁女孩干骺端骨折对位达l,4 B(6岁儿童股骨骨折短缩1(5cm C(20岁女性肱骨干骨折分离移位0(5cm D(45岁女性股骨骨折短缩2cm E(青年男性胫腓骨骨折侧方成角20? 13(骨折愈合的第二期是(A) A(原始骨痂形成期 B(血肿机化演进期 C(骨痂改造塑形期 D(膜内化骨吸收期 E(软骨内化骨吸收期 14(骨折血肿机化演进期一般需要(D) A(3d B(5d C(1周 D(2周 E(3周 15(影响骨折愈合的全身因素是(A) A(年龄 B(发热 C(休克 D(血压 E(肥胖 16(胫骨中下1,3处骨折易发生延迟愈合的原 因是(C) A(骨形态转变处 B(骨皮质薄，强度差 C(骨营养动脉损伤 D(前内侧位于皮下有棱角 E(骨干下l,3处肌肉丰富 第2单元 上肢骨折 重点提示 本单元2002~2012年约考过25题。锁骨骨折3题,肱骨干骨折5题,肱骨髁上骨折6 题,桡骨下端骨折5题。本单元几乎每年必考,题量2,5题。出题点主要集中在骨折的并发症方面,其次是分类与典型体征,考生应该重点掌握,并发症与治疗也应了解。 考点串讲 一、锁骨骨折 1(临床表现 肿胀、瘀斑，肩关节活动使疼痛加剧，病人常用手托住肘部，头部向患侧偏斜。检查时，可扪及骨折端，有局限性压痛、骨摩擦感。无移位和儿童青枝骨折，上胸部正位x线拍片是不可缺少的检查方法(2010)。 2(治疗 (1)成人无移位和儿童青枝骨折，仅用三角巾悬吊患肢3,6周(2012、2008)。 (2)有移位的中段骨折，手法复位，横形8字绷带固定。 (3)以下情况，行切开复位内固定:?不能忍受8字绷带固定的痛苦。?复位后再移位，影响外观。?合并神经、血管损伤。?开放性骨折。?陈旧骨折不愈合。?锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。 二、肱骨外科颈骨折 1(解剖概要 肱骨外科颈为肱骨大、小结节移行为肱骨干的交界部位，骨松质和骨密质的交接处，解剖颈下2,3cm，有臂丛神经、腋血管经过(2007、2009、，2010、2007)。 2(分型与治疗 (1)分型:?无移位骨折。有裂缝骨折和嵌插骨折。?外展型骨折。间接暴力引起，跌倒时手掌着地，患肢处于外展位。?内收型骨折。间接暴力引起。?粉碎性骨折。多于强大暴力所致。 (2)治疗:?无移位骨折。不需手法复位，三角巾悬吊上肢3,4周即可开始功能锻炼。 ?外展型骨折。手法复位和小夹板固定。?内收型骨折。以手法复位和小夹板固定为主，手法复位失败、陈旧骨折不愈合行切开复位内固定(2007)。?粉碎性骨折。严重粉碎性骨折，若病人年龄过大，全身情况很差，三角巾悬吊，任其自然愈合。难以手法复位时手术治疗，切开复位钢板内固定术，术后4,6周开始肩关节活动(2012)。青壮年的严重粉碎性骨折，可做尺骨鹰嘴外展位牵引，辅以手法复位，小夹板固定。 三、肱骨干骨折 1(并发症 (1)神经损伤:以桡神经损伤为最多见，出现垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减退或丧失(2007、2007、2008)。 (2)血管损伤。 (3)骨折不连接。 (4)肩肘关节功能障碍。 2(治疗 大多数肱骨干横形骨折或短斜形骨折可采用非手术疗法。 (1)手法复位，外固定:?麻醉。?体位:仰卧位。?牵引。?复位。?外固定:小夹板或石膏固定。 (2)切开复位，内固定:?手术指征。反复手法复位失败，骨折端对位对线不良，影响愈后功能;有分离移位或软组织嵌入;合并神经、血管损伤;陈IH性骨折不愈合;影响功 能的畸形愈合;同一肢体有多发性骨折; 8,12h内污染不重的开放性骨折。?手术方法。麻醉;体位:仰卧位;切口与暴露;复位与固定。 (3)康复治疗:早期锻炼，复位2,3周后主动运动，6,8周后加大活动量，可配合理疗、体疗及中医、中药治疗等。 四、肱骨髁上骨折 1(好发年龄 多发生于10岁以下儿童。 2(分型及临床表现 (1)伸直型肱骨髁上骨折:肘部疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部向后突出并处于半屈位。检查时，局部压痛，有骨摩擦音及假关节活动，肘前方可扪及骨折端。近折端向前下移位，远折端向上移位，骨折线由前下斜向后上，肘后三角关系正常(2012、2007)。 (2)屈曲型肱骨髁上骨折: 局部疼痛、肿胀，肘后凸起，皮下瘀斑，检查时肘上方压痛，后方可扪及骨折端。X线拍片发现近折端向后下移位，远折端向前移位，骨折线呈由前，上斜向后下的斜形骨折。可形成开放性骨折，可出现尺侧、桡侧移位。 3(并发症 (1)前臂肌筋膜综合征:即Vo1kmaIul缺血挛缩症(2007)。 (2)肘内翻畸形。 (3)神经损伤:以正中神经损伤多见(2007)。 五、桡骨下端骨折 1(分型及典型体征 (1)伸直型骨折(Colles骨折):多为腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤。型面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形。x线拍片可见骨折远端向桡、背侧移位，近端掌侧(2007,2008,20072)。 (2)屈曲型骨折(Smith骨折或反Colles骨折):常由腕关节处于屈曲位、手背着地受伤引起。x线拍片可见骨折远端向掌、桡侧移位，近端背侧移位(2007)。 (3)桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位(Barton骨折):桡骨远端骨折的一种特殊类型。腕关节背伸、手掌着地、前臂旋前受伤时，表现为与Colles骨折相似的“银叉”畸形及相应的体征，x线拍片可见桡骨下端掌侧关节面骨折及腕骨向掌侧移位。腕关节处于屈曲位、手背着地受伤引起时，与上述表现相反。 2(治疗 (1)伸直型骨折:以手法复位外固定(小夹板或石膏固定)治疗为主，部分需手术，早期进行手指届伸运动。 (2)屈曲型骨折:主要采用手法复位，夹板或石膏固定。复位后不稳定者行切开复位，钢板或钢针内固定。 (3)桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位:首先采用手法复位，夹板或石膏固定，复位后不稳定者行切开复位，钢板或钢针内固定。 历年经典试题 1(幼儿锁骨青枝骨折最适宜的治疗方法是(B) A(八字绷带固定 B(三角巾悬吊 C(锁骨带固定 D(手术钢板固定 E(外固定架固定 2(肱骨外科颈骨折的部位是(B) A(肱骨大、小结节交界处 B(肱骨大、小结节移行为肱骨干的交界处 C(肱骨头周围的环形沟 D(肱骨头与肱骨干的交界处 E(肱骨上端干骺端处 3(拇指不能外展和对掌，手掌桡侧三个半指感 觉障碍，可能损伤的神经是(C) A(正中神经 B(尺神经 C(桡神经 D(肌皮神经 E(臂丛神经 4(符合伸直型肱骨髁上骨折特点的描述是(C) A(肘后三角异常改变 B(骨折线由前上斜向后下 C(骨折线由前下斜向后上 D(常伴有正中神经损伤 E(患肘向前突出呈后伸位 5(不属于肱骨髁上骨折的临床表现是(C) A(肘部疼痛肿胀 B(肘部皮下瘀斑 C(肘后三角异常 D(手部皮肤苍白、皮温较低 E(前臂缺血性肌坏死 6(易发生神经和血管损伤的骨折(B) A,骨盆骨折 B,肱骨髁上骨折 C,股骨颈骨折 D,锁骨骨折 E,Colles骨折 7,伸直型桡骨下端骨折的畸形是(B) A,垂腕型 B,银叉型 C,尺偏型 D,爪型 E,僵硬型 8,中年。男性,不慎跌倒摔伤右肩。以左手托 右肘部来诊。头向右倾。查体见右肩下沉, 右上肢功能障碍。胸骨柄至右肩峰连线中点 隆起,并有压痛,其可能的诊断是(B) A,肩关节脱位 B,锁骨骨折 C,肱骨外科颈骨折 D,肩胛骨骨折 E,肱骨解剖颈骨折 9,男,54岁。因外伤造成右肱骨外科颈骨折, 臂不能外展,三角肌表面皮肤麻木,考虑是 损伤了(C) A,桡神经 B,尺神经 C,腋神经 D,正中神经 E,肌皮神经 10,女,80岁。摔伤致右肱骨外科颈粉碎骨折, 伴有高血压、肺心病。其最佳治疗方法是(C) A,三角巾悬吊 B,肩关节融合手术 C,切开复位钢板内固定术 D,切开复位髓内针固定术 E,手法复位外固定术 11,女性,75岁。肩部摔伤,杜加征阴性。x 线片见肱骨外科颈骨折对位2,3,并有嵌 入。其最佳治疗是(C) A,仅用三角巾悬吊即可 B,切开复位钢板固定 C,手法复位夹板固定 D,切开复位钢针固定 E,人工肱骨头置换术 12,男性,60岁。左上肢摔伤,急诊来院。x 线摄片显示肱骨干横形骨折,并有移位,经 手法复位不理想,后改为牵引治疗,又经x 线摄像见骨折端有分离,其最可能的后果是 (A) A,桡神经损伤 B,肩关节强直 C,肘关节强直 D,损伤性骨化 E,骨折不愈合 13,6岁男孩。摔倒时左手撑地,即出现左肘 部疼痛、肿胀,桡动脉搏动减弱(C)。最 可能的诊断是 A,桡骨头半脱位 B,桡骨头骨折 C,肱骨髁上骨折 D,肱骨干骨折 E,尺骨鹰嘴骨折 14,女性,60岁。不慎跌倒,右手背着地,当 即右腕肿痛,腕下垂,活动受限。其首选的 诊断是(B) A,Colles骨折 B,Smith骨折 C,尺神经损伤 D,桡神经损伤 E,腕关节脱位 第3单元 下肢骨折 重点提示 本单元2002~2012年约考过l9题。股骨颈骨折11题,胫骨平台骨折8题。本单元几 3题。出题点主要集中在成人股骨头的血供方面,其次是胫骨平台骨乎每年必考,题量2, 折的分型,考生应该重点掌握。 考点串讲 一、股骨颈骨折 1(成人股骨头的血供 (1)股骨头圆韧带内的小凹动脉，提供股骨头凹部的血液循环。 (2)股骨干滋养动脉升支。 (3)旋股内、外侧动脉分支，旋股内侧动脉分为骺外侧、干骺端上侧和下侧动脉，其中骺外侧动脉供应股骨头2,3,4,5的血液，旋股内侧动脉损伤是致股骨头坏死的主要原因，旋股外侧动脉供应股骨头小部分血液循环(2008)。 2(分类 (1)按骨折部位分:?股骨头下骨折。易并发缺血性骨坏死(2007、2010、2012)。?经股骨颈骨折。?股骨颈基底骨折。 (2)按x线表现分:?内收骨折。Pauwells角>50?不稳定型骨折。?外展骨折。Pauwells 角<30?，稳定型骨折(2011)。 (3)按移位程度分:?不完全骨折，骨完整性仅有部分出现裂纹。?完全骨折但不移位。?完全骨折部分移位。?完全移位骨折。 3(临床表现 中老年人有摔倒受伤史，髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。患肢外旋畸形，一般在45?,60?，若达到90?，应怀疑转子问骨折。患肢短缩，伤后少有髋部肿胀及瘀斑，可有局部压痛及轴向叩击痛(2009)。 4(治疗 (1)非手术疗法:适用于无明显移位，稳定性骨折，年龄过大，全身情况差，或合并严重疾病者。穿防旋鞋，下肢皮肤牵引，卧床6,8周，进行功能锻炼。 (2)手术疗法:?指征。内收型和有移位骨折;65岁以上，股骨头下骨折;青少年股骨颈骨折;股骨颈陈旧骨折不愈合。?手术方法。闭合复位内固定;切开复位内固定;人工关节置换术:适用于全身情况尚好的高龄病人，已合并骨关节炎或股骨头坏死者(2008)。 二、股骨干骨折 1(并发症 (1)神经、血管损伤:胫神经、腓总神经，胭动脉、胭静脉。 (2)休克(2008年)。 (3)下肢感觉障碍。 (4)感染。 (5)骨不连。 2(治疗 (1)非手术治疗:适于稳定的骨折，用手法复位，夹板固定，持续牵引。成人采用Braun架固定或Thomas架平衡持续牵引，3岁以内儿童采用垂直悬吊皮肤牵引(2007)。 (2)手术治疗:?指征。非手术治疗失败;多处骨折(2007);合并神经、血管损伤(2007、2006、2007);不宜长期卧床的老年人(2007);陈旧性骨折或畸形愈合;无或污染轻的开放性骨折。?方法。切开复位，加压钢板螺钉内固定;切开复位，带锁髓内钉固定(2007)。 三、胫骨平台骨折 1(分型 (1)单纯胫骨外髁劈裂骨折。 (2)外髁劈裂合并平台塌陷骨折。 2(治疗 (1)单纯劈裂骨折无明显移位，采用下肢石膏托固定4,6周;移位明显者，切开复位，骨松质螺钉内固定或支撑钢板固定。 (2)伴有平台塌陷的劈裂骨折，应切开复位，植骨，骨松质螺钉内固定。 (3)胫骨髁中央的塌陷骨折，1cm以内的塌陷，下肢石膏固定4,6周;超过lcm或有膝关节不稳定者，手术切开复位，植骨，石膏固定4,6周。 (4)无移位的胫骨内侧平台骨折只需石膏固定4,6周;伴骨折塌陷，合并韧带损伤者， 应切开复位，植骨，石膏固定4,6周。 (5)不稳定骨折，切开复位，用螺栓或骨松质螺钉内固定。 (6)不稳定骨折，非手术疗法难以奏效，切开复位，用髁钢板或T形钢板固定。 四、胫腓骨骨折 1(解剖概要 胫骨位于皮下，胫骨干横切面呈三棱形，在中、下1,3处，变成四边形，二者交界处是骨折的好发部位(2009、2010、2012、2007);胫后大动脉、胭动脉、腓总神经经过。胫骨上下端关节面平行;小腿的肌筋膜、胫骨、腓骨、胫腓骨间膜构成四个筋膜室;营养血管从上、中1,3交界处进入骨内，同时下1,3胫骨几乎无肌肉附着，由胫骨远端获得的血液较少(2008、2011)。 2(并发症 (1)失血性休克。 (2)神经、血管损伤。 (3)创伤性关节炎。 (4)骨折延迟愈合和骨不连。 (5)关节僵直。 (6)慢性骨髓炎。 (7)深静脉血栓形成。 (8)骨筋膜室综合征、肌缺血坏死:胫骨中1,3骨折易发生(2008)。 3(治疗 (1)无移位者小夹板或石膏固定。 (2)有移位者手法复位，小夹板或石膏固定。 (3)不稳定的胫腓骨干双骨折，根骨结节牵引，手法复位，小夹板固定。 (4)不稳定的胫腓骨干双骨折在以下情况下需切开复位内固定。?手法复位失败。?严重粉碎性骨折或双段骨折。?污染轻，受伤时间短的开放性骨折。 (5)单纯胫骨干骨折，石膏固定6,8周;伴胫腓上、下关节分离时，石膏固定3,4周。 历年经典试题 1(股骨头的主要血液供应来源是(A) A(旋股内、外侧动脉的分支 B(股圆韧带内的小凹动脉 C(股骨干的滋养动脉升支。 D(闭孔动脉 E(阴部内、外动脉 2(股骨颈头下型骨折最易并发(A) A(缺血性骨坏死 B(创伤性关节炎 C(创伤性骨化 D(坐骨神经损伤 E(关节僵硬 3(稳定型股骨颈骨折是(E) A(头下骨折 B(经颈骨折 C(基底骨折 D(内收骨折 E(外展骨折 4(股骨干骨折髓内针内固定的明确指征不包括(E) A(非手术治疗失败 B(伴有多发性损伤 C(粉碎性骨折 D(老年人不宜卧床过久者 E(3岁以内儿童 5(胫骨易发生骨折的部位是(D) A(上端干骺端部位 B(横切面三棱形部位 C(横切面四边形部位 D(横切面三棱与四边形移行部位 E(踝上部位 6(胫骨中下1,3骨折最常见的并发症是(E) A(血管损伤 B(神经损伤 C(损伤性骨化 D(骨筋膜室综合征 E(骨折迟延愈合 7(老年女性，不慎摔倒，左髋部着地，当即左 髋剧痛，不能站立，急诊来院。检查见左下 肢缩短，外旋畸形。其最可能的诊断是(D) A(左髋关节前脱位 B(左髋关节后脱位 C(左髋关节中心脱位 D(左股骨颈骨折 E(左股骨干骨折 8(男，66岁。5年前诊断左股骨颈骨折。近l 年左髋疼痛，行走困难，x线片示左髋关节 间隙变窄，股骨头变形。最佳治疗方案是 (C) A,左下肢皮肤牵引 B,切开复位钢板内固定 C,人工关节置换术(髋关节坏死) D,闭合复位内固定 E,卧床休息时对症治疗 9,青年男性,车祸致头部及右大腿外伤,检查 见意识清楚,右大腿中段异常活动,x线片 示股骨干骨折,足背及胫后动脉搏动细弱。 对其首选的治疗方案是(c) A,垂直悬吊牵引 B,持续骨牵引复位 C,切开复位内固定 D,手法复位夹板固定 E,手法复位石膏外固定 10,男,35岁。车祸后双侧股骨干骨折。血压 90,60mmHg,中心静脉压8cmH0,首选的 2 处理措施是(E) A,大量输血 B,强心药治疗 C,糖皮质激素治疗 D,应用肾上腺素 E,补液治疗 11,男,28岁。外伤致胫腓骨骨折,小腿持续 性剧烈疼痛。查体,左小腿中段淤血,压痛 明显,足背动脉搏动减弱,足背屈时疼痛剧 烈,最有效的治疗方法是(D) A,制动休息 B,消肿镇痛治疗 C,立即骨折复位 D,早期切开减压 E,继续观察患肢血液循环 第4单元 脊柱和骨盆骨折 重点提示 本单元2002~2012年约考过l5题,脊柱骨折l l题,骨盆骨折4题。本单元几乎每年必考,题量2,4题。出题点主要集中在急救搬运方法方面,其次是脊柱骨折的临床表现,考生应该重点掌握。 考点串讲 一、脊柱骨折 1(分类 (1)胸腰椎骨折:?单纯性楔形压缩性骨折。?稳定性爆破型骨折。?不稳定性爆破型骨折。?Chance骨折。?屈曲-牵拉型骨折。?脊柱骨折-脱位。 (2)颈椎骨折:?屈曲型损伤。前方半脱位(过屈型扭伤);双侧脊椎间关节脱位;单纯性楔形(压缩性)骨折。?垂直压缩所致损伤。第l颈椎双侧性前、后弓骨折(Jefferson骨折);爆破性骨折。?过伸损伤。过伸性脱位;损伤性枢椎椎弓骨折。?不甚了解机制的骨折。齿状突骨折。 2(临床表现 (1)有严重外伤史。 (2)局部疼痛，站立及翻身困难，腹膜后血肿刺激腹腔神经节，使肠蠕动减慢，致腹痛、腹胀甚至肠麻痹(2012)。 (3)可并发颅脑、胸腹脏器损伤，感觉运动障碍和脊柱畸形等。 3(影像学检查 (1)X线检查:首选(2009)。 (2)CT检查:可显示椎管内受压情况。 (3)MRl检查:可显示脊髓受损情况(2012)。 4(急救搬运方法 禁用一人抬头，一人抬脚或搂抱的方法(2007)，应采用担架，木板甚至门板搬送。先使伤员双下肢伸直，木板放在一侧，三人将其平托至门板上;或二三人采用滚动法，将其整体滚到木板上(2007、2008、2012)。 二、脊髓损伤 1(分类 (1)脊髓震荡:发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失，可在数分钟或数小时内完全恢复(2009、2010)。 (2)脊髓挫伤与出血。 (3)脊髓破裂:又称挫裂伤。 (4)脊髓受压。 (5)马尾神经损伤。 2(临床表现及诊断 (1)脊髓损伤:脊髓休克期表现为受伤平面以下弛缓性瘫痪，运动、反射及括约肌功能全部丧失，有感觉丧失平面及大小便不能控制。2,4周后演变为痉挛性瘫痪，出现病理性锥体束征。胸段损伤表现为截瘫，颈段表现为四肢瘫，其中上颈椎损伤四肢均为痉挛性瘫痪，下颈椎损伤时上肢为弛缓性瘫痪，下肢为痉挛性瘫痪。?脊髓半切征:Brown-Sequard征，受伤平面以下同侧肢体运动及深感觉消失，对侧肢体痛温觉消失。?脊髓前综合征:四肢瘫痪，下肢重于上肢，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，也可保持浅感觉。?脊髓中央管周围综合征:损伤平面以下四肢瘫，上肢重于下肢，无感觉分离。 (2)脊髓圆锥损伤:会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍。 (3)马尾神经损伤:第2腰椎以下骨折脱位所致，损伤平面以下弛缓性瘫痪，有感觉及运动障碍、括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，无病理性锥体束征。 (4)脊髓损伤后功能丧失程度用截瘫指数表示。 3(治疗 (1)固定，先用颌枕带牵引或持续的颅骨牵引。 (2)减轻脊髓水肿和继发性损害。 (3)手术解除对脊髓的压迫、恢复脊柱稳定性。 三、骨盆骨折 1(临床表现及诊断 (1)临床表现:?一般都有强大暴力外伤史，主要是车祸、高空坠落和工业意外。?严重的多发伤，望见低血压和休克。?可有以下体征。骨盆分离试验与挤压试验阳性，肢体长度不对称，会阴部瘀斑(2007、2006)。 (2)诊断:?监测血压。?建立输血补液途径。?首选x线检查，一般都做CT检查(2008)。 ?嘱病人排尿，据尿液性状判断损伤情况。?诊断性腹腔穿刺。 2(常见的并发症 (1)腹膜后血肿。 (2)腹腔内脏损伤。 (3)膀胱或后尿道损伤。 (4)直肠损伤。 (5)神经损伤。 3(治疗 (1)骨盆边缘性骨折:无移位者卧床休息3,4周，有移位者采用长螺钉或钢板螺钉内固定。 (2)骶尾骨骨折:以卧床休息为主;有移位者手法复位。 (3)骨盆环单处骨折:卧床休息。 (4)单纯性耻骨联合分离较轻者:骨盆兜悬吊固定，目前大都手术治疗，行钢板螺钉内固定。 (5)骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂:手术复位内固定，再加上外固定支架。 (6)重度患者送监控室治疗，积极抢救休克，尿潴留者留置导尿(2012)。 历年经典试题 1(易发生休克的骨折(A) A(骨盆骨折 B(肱骨髁上骨折 C(股骨颈骨折 D(锁骨骨折 E(Colles骨折 2(脊柱骨折搬运时禁用的方法是(D) A(平托将伤员移至木板 B(平托将伤员移至担架 C(多人用手同时平托搬运 D(一l人抬头一人抬足搬运 E(将病人躯干成一整体滚动 3(男，35岁。从高处跳下时，双下肢顿时感 到无力，在急诊室骨科首先做的影像学检查 是(D) A(MRI B(CT C(核素骨扫描 D(X线 E,B型超声 4,男,25岁。高空坠地,现场见,患者清醒, 胸l0,11压痛,剑突以下感觉运动障碍, 最恰当的急救搬运是(E) A,一人搂抱 B,一人抬头,一人抬足 C,一人背运 D,二人扶架而走 E,病人平卧木板搬运 5,某建筑工人,从高处坠落,腰背挫伤,双下 肢弛缓瘫痪,来院急诊。检查见腰部不能活 动,双侧腹股沟以下感觉、运动及反射消失。 x线显示胸l2椎体压缩性骨折。入院后2h 其双下肢功能逐渐恢复。该患者的脊髓伤可 能是(A) A,脊髓震荡 B,脊髓出血 C,脊髓水肿 D,脊髓受压 E,马尾损伤 6,男,25岁。在工地从高处坠落受伤,出现 血压下降,腹胀,腹痛。查体见髂骨挤压分 离试验阳性,双下肢不等长,会阴部瘀斑。 首先考虑的诊断是(D) A,股骨颈骨折 B,股骨干骨折 C,髋关节脱位 D,骨盆骨折 E,脊柱骨折 7,男性,45岁。外伤致骨盆骨折、会阴部撕 裂伤,术后尿潴留,烦躁不安,最佳处理方 法是(E) A,肌注地西泮(安定)10mg B,下腹部热敷 C,口服止痛药 D,静注氯贝胆石咸(氨甲酰甲胆碱) E,留置导尿管 (8,9题共用题干) 男性矿工,井下作业时发生塌方砸伤背部, 当即倒于地上,下肢无力不能行走,立即来诊。 检查见胸腰段后凸畸形并压痛,双下肢不全瘫, 感觉异常平面位于双侧腹股沟水平。 8,为明确诊断应首选的辅助检查是(D) A,肌电图 B,X线片 C,CT D,MRI E,B超 9,如果伤后病人腹胀、腹痛、大便秘结,可能 是由于(E) A,肾脏损伤 B,直肠损伤 C,膀胱损伤 D,尿道损伤 E,腹膜后血肿刺激 第5单元 关节脱位 重点提示 本单元2002~2012年约考过1l题,其中肩关节脱位3题,肘关节脱位5题,髋关 节脱位3题。该考点几乎每年必考,题量l,2题。出题重点集中在临床表现与诊断方面,此内容考查形式灵活,常结合辅助检查和治疗综合考查。考生需全面掌握关节脱位的临床表现、辅助检查和诊断。治疗措施适当了解。 考点串讲 一、肩关节脱位 1(临床表现与诊断 (1)有上肢外展外旋或后伸着地受伤史。 (2)肩部疼痛、肿胀，肩关节功能障碍，有以健手托住患侧前臂、头向患侧倾斜的特殊姿势。 (3)方肩畸形，肩胛盂处有空虚感，上肢弹性固定。 (4)Dudas征阳性:特有体征，将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部，或打在健侧肩部时，无法紧贴胸壁(2009、2006、2007)。 (5)严重创伤时，合并神经、血管损伤，感觉及运动功能障碍。 (6)X线正位、侧位片检查，必要时CT检查。 2(复位方法 (1)手法复位:Hippocrates法复僮。 (2)复位成功后，再做Dugas征检查，应转为阴性。 二、肘关节脱位 临床表现 (1)上肢外伤史。 (2)肘部疼痛、肿胀、活动障碍。 (3) 肘后突畸形，前臂半屈位，弹性固定。 (4)肘后空虚感，扪到凹陷，肘后三角关系改变(2009、2010)。 (5)可出现肘关节后脱位，合并神经损伤。 三、桡骨头半脱位 1(好发年龄及发病机制 (1)多发生在5岁以下儿童(2007)。 (2)发病机制:桡骨头发育不全，环状韧带薄弱，当腕、手被向上提拉、旋转时，肘关节囊内负压增加，环状韧带或部分关节囊嵌入肱骨小头与桡骨头之间，取消牵拉力后，桡骨头不能回到解剖位置，而是桡侧移位，形成桡骨头半脱位。 2(临床表现与诊断 (1)儿童腕、手有被向上牵拉受伤史。 (2)肘部疼痛、活动受限，前臂处于半屈位及旋前位(2010、2011)。 (3)外侧压痛。 3(治疗丕用麻醉艮口可行手法复位，肘关节屈曲至90弓前臂旋后、旋前运动，拇指推压桡骨头即可复位;复位后不必固定，但不可再暴力牵拉(2008)。 四、髋关节脱位 1(分类及临床表现 (1)后脱位:?明显暴力外伤史，如车祸、高处坠落。?疼痛明显，关节不能主动活动。?患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形(2008、2012)。?可摸到股骨头，大转子上移。 ?x线检查。 (2)前脱位:?同后脱位。?后腹膜间隙内出血多，可致休克。?髌部肿痛、疼痛、活 动障碍;大腿上段外侧有大血肿;肢体缩短情况取决于股骨头内陷的程度。?合并内脏损伤。 ?x线检查。 2(后脱位的并发症 (1)坐骨神经损伤(2010)。 (2)再脱位。 (3)股骨头缺血坏死。 (4)创伤性关节炎。 3(后脱位的治疗 (1)单纯性髋关节后脱位，无骨折或小片骨折。?复位:最初24,48 h是复位的黄金时 期，常用Allis法，即提拉法。?固定、功能锻炼。 (2)其他类型:主张早期切开复位内固定。 历年经典试题 1,肩关节脱位的主要体征是(C) A,“4”字试验阳性 B(伸肌腱牵拉试验(Mills征)阳性 C(杜加(Dugas)征阳性 D(直腿抬高试验(Lasegue)ljH性 E(压头试验阳性 2(肘关节脱位的特有体征是(D) A(患肘肿痛、不能活动 B(以健侧手托患侧前臂 c(肘后三角关系正常 D(肘后三角关系异常 E(肘关节处于半伸直位 3(桡骨头半脱位多见于(A) A(5岁以下小儿 B(8,10岁儿童 C(12,14岁少年 D(20,25岁青年 E(30以上青壮年 4(桡骨头半脱位正确的治疗方法是(B) A(复位时需将腕、肘均伸直 B(复位时需将肘屈曲旋转前臂 C(局麻下进行手法复位 D(全麻下进行手术治疗 E(复位后屈肘手法复位 5(髋关节后脱位的典型畸形是髋关节(A) A(屈曲、内收、内旋 B(屈曲、内收、外旋 C(屈曲、外展、内旋 D(屈曲、外展、外旋 E(屈曲、外旋 6(髋关节后脱位(E) A(易发生肱动脉损伤 B(易发生胭动脉损伤 C(易发生缺血性骨坏死 D(易发生桡神经损伤 E(易发生坐骨神经损伤 7(3岁男童，母亲为其穿衣时牵拉其左手臂， 突然哭闹，左手不肯持物，其诊断首先应考 虑为(E) A(左尺骨鹰嘴骨折 B(左腕骨骨折 C(左肩关节脱位 D(左肘关节脱位 E(左桡骨头半脱位 8(30岁，男性。驾车撞树受伤，伤后右髋关 节疼痛剧烈不能活动。查体:患肢短缩，呈 屈曲、内收、内旋畸形，应首先考虑的诊断 是(C) A(股骨颈骨折 B(股骨干骨折 C(髋关节后脱位 D(俄关节前脱位 E(坐骨神经损伤 第6单元 手外伤及断肢(指)再植 重点提示 本单元2002~2012年约考过l0题,其中手外伤6题,断肢(指)再植4题。本单元几乎 每年必考,题量l,2题。出题重点集中在手外伤的治疗、断肢再植的急救方面,此内容考 查形式灵活,考生需全面掌握。 考点串讲 一、手外伤 1(组织损伤类型及程度检查 (1)损伤原因:刺伤、锐器伤、钝器伤、挤压伤、火器伤。 (2)检查:皮肤、肌腱、神经、血管、骨关节损伤的检查。 2(治疗 (1)现场急救:?止血。?创口包扎。?局部固定。 (2)治疗原则:?早期彻底清创。伤后6,8 h进行，不迟于l2 h;(2010)由浅层到深层。?正确处理深部组织损伤。修复深部组织;伤后超过12 h，或缺乏条件，可仅做清创后闭合创口，待创口愈合后行二期修复;发生骨折或脱位，立即复位固定(2012)。?一期闭合伤口:创口整齐，损伤轻，采用2字成形术;张力过大或皮肤缺损，而基底软组织良好或深部重要组织能用周围软组织覆盖者，采用白体游离皮肤移植修复;(2007)重要深部组织外露者，选用局部转移皮瓣、邻近带血管蒂岛状皮瓣、传统带蒂皮瓣;少数感染可能性大的伤15，清创后用生理盐水纱布湿敷，观察345 d，行再次清创延期缝合或植皮。?术后处理:包扎时柔软敷料垫于指蹼间，在游离植皮处适当加压;石膏托固定患肢，于腕关节功能位、掌指关节屈曲位、指问关节微屈位固定;神经、肌腱和血管修复后固定的位置以无张力为原则，神经修复后固定4,6周，关节脱位3周，骨折4,6周;抬高患肢，防肿胀，应用破伤风抗毒血清和抗生素;术后10,14 d拆线(2007、2007)。 二、断肢(指)再植 1(断肢(指)的分类 (1)完全性断肢(指)。 (2)不完全性断肢(指)。 2(断肢(指)的急救处理 (1)止血。 (2)包扎。 (3)保存断肢(指):距医院近，用无菌敷料或清洁布包好即可;若距离远，应采用干燥冷藏法保存，将无菌敷料或清洁布包好的断肢(指)用塑料袋包好，放入有盖的容器中，一外周加冰块保存(2009)。 (4)迅速转送。 (5)到达医院后，检查断肢，置入4?冰箱内。 3(断肢(指)再植的适应证与禁忌证 (1)适应证:?全身情况良好是断肢(指)再植的必要条件。?肢体条件与受伤性质有关，切割伤的再植成活率高，辗压伤在肢体一定范围缩短后仍较高，撕裂伤再植成活率低(2006)。?再植时限，一般以6,8 h为限(2007)。?离断平面，目前肢(指)再植已无明显平面限制。?年龄。?先再植损伤较轻的，多手指离断时先再植拇指。 (2)禁忌证:?忠全身慢性疾病，不允许长时间手术或有出血倾向者。?多发性骨折及严重软组织损伤。?断肢经刺激性液体长时间浸泡者。?高温季节，离断时间过长又未冷藏保存者。?病人精神不正常，本人无再植要求或不能合作者。 历年经典试题 1(手外伤的术后处理不正确的是(D) A(抬高患肢防止肿胀 D(注射破伤风抗毒血清 C(将桡茎突部的敷料剪开 D(术后用石膏托将手固定于伸直位 E(包扎时用纱布隔开手指同时露出指尖 2(手部创口清创处理，一般不迟于(E) A(8 h B(9 h C(10 h D(11 h E(12 h 3(断肢再植成功率最高的上臂外伤种类是(E) A(被机床压断的上臂 B(被搅拌机绞断的上臂 C,被火车辗压断的上臂 D,被滚动皮带绞断的上臂 E,被劫匪利刀砍断的上臂 4,男,44岁。切伤右手中指,即刻来诊。检 查神经肌腱功能正常。处理出血最简便、有 效的方法是(E) A,以止血钳夹住血管5 min B,冷冻止血 C,外用止血药 D,以气压止血带止血 E,局部包扎或缝合止血 5,20岁男性,l h前被菜刀将示指末节掌侧方 切去一块皮肤,约lcm×0,5cm,皮下脂肪 裸露,治疗应(B) A(三角皮瓣移植 B(游离周围软组织予以覆盖 c(单纯缝合皮肤 D(鱼际皮瓣移植 E(胸部皮管移植 6(男性，26岁，不慎被铡草机皮带绞伤左手， 拇指骨折、皮肤及软组织损伤严重，对其治 疗正确的做法是(C) A(清创应不迟于伤后24 h B(清创无须应用止血带 C(清创按从浅层到深层进行 D(骨折可以暂不处理 E(肌腱神经损伤必须一期修复 7(男性，38岁，木工。工作中右手示指被电 锯切割离断。立即将病人送到医院行断指再 植。其断指的保存方法应该是用无菌纱布包好 放在(E) A(生理盐水中 B(乙醇中 C(新洁尔灭中 D(与冰块直接接触的冰箱中 E(干燥冷藏容器中 8(切纸工人，不慎将右拇指切断，因工地距医 院较远，为争取再植成功，再植时限不超过 (A) A(6,8 h B(9,ll h C(12,14 h D(15,17 h E(1 8,20 h 第7单元 周围神经损伤 重点提示 本单元未单独出过考题,而是结合骨折部分的内容出题。应重点掌握各种神经损伤的特征性表现。 考点串讲 一、上肢神经损伤 1(正中神经损伤表现。 (1)低位(腕部)损伤:拇指对掌功能障碍和手的桡侧半感觉障碍，特别是示、中指远节感觉消失 (2)高位(肘上)损伤:除上述表现外，另有拇指和示、中指屈曲功能障碍 2(尺神经损伤表现 (1)低位(腕部)损伤:环、小指爪形手畸形及手指内蝗3外展障碍和Froment征以及手趣尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍，特别是小指感觉丧失。 (2)高位(肘上)损伤:除上述表现外，另有环、小指末节屈曲功能障碍，表现为屈曲无力。 3(桡神经损伤表现伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍及手背桡侧和桡侧3个半手指背面皮肤，主要是手背虎口处皮肤麻木区。典型的畸形是垂腕。 二、下肢神经损伤 1(坐骨神经损伤表现 高位损伤引起股后部、小腿、足部肌肉全部瘫痪;足下垂;小腿后外侧和足部感觉丧失;膝关节伸直状态，行走呈跨越步态。 2(胫神经损伤表现 足跖屈、内收、内翻，足趾跖屈、外展和内收障碍，小腿后侧、 足背外侧、跟外侧和足底感觉障碍。 3(腓总神经损伤表现 足背屈、外翻功能障碍，内翻下垂畸形;伸踇、伸趾功能丧失，呈屈 曲状态;小腿前外侧、足背侧、内侧感觉障碍。 第8单元 运动系统慢性疾病 重点提示 本单元2002~2012年约考过38题,其中,肩关节周围炎6题,肱骨外上髁炎4题,狭 窄性腱鞘炎3题,股骨头坏死3题,胫骨结节软骨病3题,颈椎病8题,腰椎间盘突出l l题。本单元几乎每年必考,题量3,5题。出题重点集中在临床表现与治疗方面,此内容考查形式灵活,常结合诊断和辅助检查综合考查考生需全面掌握临床表现、辅助检查和诊断。治疗措施适当了解。 考点串讲 一、肩关节周围炎 1(临床表现 (1)好发于40岁以上的中老年人，女性多于男性。 (2)左侧多于右侧，双侧同时发病者少见(2011)。 (3)以肩关节疼痛、活动受限为主要特征，活动时疼痛加重，可向颈、耳、前臂及手放射，肩关节活动逐渐完全受限，外展、外旋、后伸受限，形成“冻结状态”(2009、2010、2007);可出现肩部三角肌萎缩和斜方肌痉挛(2011)。 (4)白限性疾病，一般恢复时间需要l年左右(2006)。 (5)早期x线片无异常，病程长者可见局部骨质疏松。肩关节造影可见关节囊明显缩小，腋窝部的囊腔皱褶部消失。关节镜检查，可见关节滑膜与肱骨头之间有粘连(2007)。 2(治疗 (1)药物治疗:服用非甾体抗炎药物，一般可用布洛芬、双氯芬酸钠(扶他林)等药物。 (2)理疗、推拿、针灸、拔火罐等。 (3)功能锻炼:应经常、适当，尽最大可能活动肩关节(2011)。 二、肱骨外上髁炎 1(临床表现 (1)逐渐出现肘关节外侧痛，用力握拳、伸腕时加重以致不能持物。 (2)严重者细小生活动作也困难。 (3)局限性、敏锐的压痛。 (4)伸肌腱牵拉试验(Mills)阳性，伸肘、握拳、屈腕，然后前臂旋前，肘外侧疼痛(2010、 2011,2006)。 2(治疗 (1)限制腕关节活动(2008)。 (2)压痛点注射药物。 (3)减少运动量，避免反手击球。 (4)手术治疗。 三、狭窄性腱鞘炎 1(临床表现 (1)弹响指和弹响拇，伴明显疼痛，严重者患指屈曲，不敢活动，疼痛常在近侧指问关节处(1999、2010、2011)。 (2)桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，Finkelstein试验阳性，即握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛。 2(治疗 (1)局部制动和腱鞘内注射醋酸泼尼松龙或得宝松。 (2)狭窄的腱鞘切除术。 四、股骨头坏死 1(病因 尚不清楚，但多数学者认为慢性损伤是重要因素。 2(X线分期 ?超微结构变异期。?有感期。?坏死期。?致残期。 3(临床表现及诊断 (1)最常见的临床症状为髋部不适或疼痛，劳累后或久行后疼痛明显，休息后缓解;伴有不同程度的功能受限(1999)。 (2)最突出特点是自觉症状的轻重与股骨头坏死破坏程度不成正比。 (3)检查可见跛行，患肢肌萎缩，内收肌痉挛;随着跛行及疼痛加重，髋关节功能逐渐受限，晚期可使髋关节僵直而致残。 (4)X线见股骨头密度增高。 4(治疗 (1)保守治疗:?避免负重。?电刺激。 (2)手术:?保留股骨头的治疗，钻孔减压、植骨术、截骨术。?关节成形术。 五、胫骨结节骨软骨病 1(临床表现 (1)常见于l2,14岁好动的男孩，多为单侧性;常有近期剧烈运动史(2011)。 (2)以胫骨结节处逐渐疼痛、肿块为特点，疼痛与活动有明显关系。 (3)x线片可见胫骨结节骨骺增大、致密或破裂，周围软组织肿胀等(2012)。 2(治疗 (1)18岁后，胫骨结节与胫骨上端骨化后症状即白行消失，但局部隆起不改变;l8岁前， 减少膝关节剧烈活动症状会缓解。 (2)明显疼痛者辅以理疗或膝关节短期制动;无需止痛药，不宜局部注射皮质类固醇。 (3)钻孔或植骨术(2009)。 六、颈椎病 1(分型临床表现 (1)神经根型:发病率最高，开始为颈肩痛，短期内加重，向上肢放射;皮肤可有麻木、过敏等感觉异常;上肢肌张力下降，手指动作不灵活;患侧颈部肌痉挛，头偏向患侧，肩部上耸;局部压痛;忠肢上举、外展和后伸受限:上肢牵拉试验阳性;压头试验阳性;X线片颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体骨质增生等退行性病变(2011、2008)。 (2)脊髓根型:脊髓受压，以侧束、锥体束表现突出，以四肢乏力，行走、持物不稳为最先出现的症状;自上而下的上运动神经元瘫痪，脊髓损伤(2008)。 (3)交感神经型:交感神经兴奋或抑制症状。 (4)椎动脉型:眩晕为主要症状;头痛;视觉障碍;猝倒(2007)。 2(治疗 (1)非手术治疗:?枕颌带牵引，适用于脊髓型外的各型。?颈托和围颈。?推拿按摩。?理疗。?自我保健疗法。?药疗。 (2)手术治疗:用于非手术治疗无效，反复发作者或脊髓型颈椎病(2008)。?前路及前外侧手术。?后路手术。 七、腰椎间盘突出症 1(临床表现 (1)常见于20,50岁者，男女之比为4,6:1;多有弯腰劳动或长期坐位工作史，虽堂里的部位是腰4,5，首次发病常是半弯腰持重或突然做扭腰动作过程中(2008)。 (2)症状:?腰痛，最先出现，可影响到臀部(2012)。?坐骨神经痛(2012)。?马尾神经受压。 (3)体征:?腰椎侧凸。?腰部活动受限。?压痛及骶棘肌痉挛。?直腿抬高试验及加强试验阳性(2009、2006、2007)。?神经系统表现，感觉异常、肌力下降、反射异常。 (4)特殊检查:x线片见脊柱退行性病变等。 2(诊断标准与鉴别诊断 (1)诊断标准:据病史、症状、体征、x线表现可做出初步诊断;结合CT、MRl等，能准确诊断。 (2)鉴别诊断:?与腰痛为主要表现的疾病。?与腰痛伴坐骨神经痛的疾病。?与坐骨神经痛为主要表现的疾病。 3(治疗 (1)非手术治疗:?绝对卧床休息。?持续牵引。?理疗、推拿、按摩。?皮质激素硬膜外注射。?髓核化学溶解法。 (2)经皮髓核切吸术 (3)手术治疗:病情逐年加重，已严重影响生活及工作;病史较长，反复发作者(2006)。 历年经典试题 1(关于胫骨结节骨软骨病的治疗不宜采用的方 法是(C) A(减少膝关节剧烈活动以缓解症状 B(症状明显时可行膝关节短期制动 C(局部封闭 D(成年后仍有症状可行钻孔或植骨术 E(一般无需服用止痛药 2(胫骨结节骨软骨病好发年龄是(c) A(6,9岁 B(10,11岁 C(12,l4岁 D(15,17岁 E(18,20岁 3(肩周炎的临床特点为(A) A(活动时疼痛、功能受限 B(静息时疼痛、功能受限 C(活动时疼痛、功能无受限 D(静息时无痛、功能受限 E(活动时无痛、功能受限 4(属于肩周炎诊断依据的是(D) A(男性多于女性 B(右侧多于左侧 c(肩部疼痛，与动作无关系。 D(肩关节外展、外旋、后伸受限 E(肩部三角肌无萎缩 5(肩周炎不正确的治疗方法是(E) A(理疗 B(封闭 C(按摩 D(服用非甾体抗炎药物 E(限制肩关节活动 6(肩周炎是自限性疾病，一般恢复时间需要 (C) A(1个月左右 B(3个月左右 C(1年左右 D(2年左右 E(3年左右 7(肱骨外上髁炎诊断依据是(A) A(Mills征阳性 B(Dugas征阳性 C(Thomas征阳性 D(Lasegue试验阳性 E(Finkelstein试验阳性 8(肱骨外上髁炎正确的治疗方法是(A) A(限制腕关节活动 B(限制肘关节活动 C(增加肌腱起点处的压迫应力 D(立即施行伸肌总腱起点剥离松解术 E(立即行卡压神经血管束切除结扎术 9(颈椎病主要体征为(E) A(“4”字试验阳性 B(伸肌腱牵拉试验(Mills征)阳性 C(杜加(Dugas)征阳性 D(直腿抬高试验(Lasegue)阳性 E(压头试验阳性 10(腰椎间盘突出症最常见的部位是(E) A(胸l2,腰l B(腰l~2 C(腰2,3 D(腰3,4 E(腰4,5 11(腰椎间盘突出症最多见的是(A) A(腰痛 B(下肢痉挛瘫 C(坐骨神经痛 D(急性尿潴留 E(巴宾彬斯基征阳性 12(女性，50岁。右肩部疼痛，不能梳头。查 体右肩三角肌萎缩，肩关节外展、外旋、后 伸明显受限。x线片未见骨质疏松，肩峰下 钙化。其首选诊断为(A) A(肩周炎 B(肩关节结核 C(肩关节肿瘤 D(肱骨外上髁炎 E(风湿性关节炎 13(55岁女性。右手拇指晨起僵硬伴疼痛半年， 近2周出现该处的肿胀及活动受限，被动活 动患指可出现伴疼痛的弹响。临床诊断最可 能是(E) A(类风湿关节炎 B(关节内游离体 C(骨关节炎 D(风湿性关节炎 E(狭窄性腱鞘炎 14(男，30岁。因皮肤病曾有长期服用激素病 史，近2年双髋关节疼痛、活动受限。初步 诊断是(D) A,双髋类风湿关节炎 B,双髋创伤性滑膜炎 c,双髋退变性关节骨关节炎 D,双侧股骨头缺血性坏死 E,双侧髋关节肿瘤性病变 15,14岁男孩。平素喜踢足球,近l周右小腿 上端前侧疼痛。查体,右小腿上端前侧隆起, 皮肤无红、肿、发热及静脉怒张,压痛明显。 x线片示胫骨结节骨骺增大、致密。应首先 考虑的诊断是胫骨结节(E) A,撕脱骨折 B,骨髓炎 C,骨结核 D,骨软骨瘤 E,骨软骨病 16,男性,50岁。经常眩晕,头痛,视觉障碍, 突然转头时,有猝倒现象,神经系统检查正 常。其诊断应首先考虑为(c) A,神经根型颈椎病 B,脊髓型颈椎病 C,椎动脉型颈椎病 D,交感神经型颈椎病 E,混合型颈椎病 17,男,52岁。颈肩痛3个月,并向左上肢放 射。左上肢肌力下降,手指动作不灵活。颈 椎棘突间有压痛,左手拇指感觉减弱。上肢 牵拉试验阳性,压头试验阳性。最可能的颈 椎病类型是(B) A,脊髓型 B,神经根型 C,混合型 D,椎动脉型 E,交感神经型 (18,19题共用题干) 女,45岁。四肢无力,站立不稳,进行性 加重半年,无外伤史。查体,双下肢肌张力高、 腱反射亢进。Hoffmann征(+),Babinski征(+)。 18,其诊断为(A) A,脊髓型颈椎病 B,神经根型颈椎病 c,椎动脉型颈椎病 D,交感神经型颈椎病 E,混合型颈椎病 19,应首先选择的治疗方法是(B) A,理疗 B,手术治疗 C,推拿按摩 D,颏枕带牵引 E,带围领和颈托 (20,23题共用题干) 男,重体力劳动工人。腰腿痛,向左下肢 放射,咳嗽、喷嚏时加重1个月。检查,腰部 活动明显受限,并向左倾斜,直腿抬高试验阳 性。病程中无低热、盗汗、消瘦症状。 20,首先考虑的诊断是(C) A,腰肌劳损 B,腰椎管狭窄症 C,腰椎间盘突出症 D,强直性脊柱炎 E,腰椎结核 21,如有小腿外侧及足背皮肤麻木,趾背伸无 力,腱反射无改变,病变的节段应考虑是 (D) A,腰l,2 B(腰2,3 C(腰3,4 D(腰4,5 E，腰5,骶l 22(为明确诊断，最有意义的检查是(B) A(x线检查 B(CT C(超声 D(腰椎穿刺 E(肌电图 23(如果患者。病史2年，并逐年加重，已严 重影响生活及工作，且出现大小便障碍。其 治疗方法应采取(A) A(手术 B(按摩 C(牵引 D(用药 E(理疗 第9单元 非化脓性关节炎 重点提示 本单元2002~2012年约考过6题,其中骨关节炎3题,强直性脊柱炎3题,出题重点集中在临床表现方面,此内容考查形式灵活,常结合治疗综合考查,考生需全面掌握。 考点串讲 一、骨关节炎 1(临床表现 (1)主要病变在关节软骨，主要症状是疼痛，初为轻微钝痛，逐步加剧;活动时加剧，休息后好转，有患者会出现“休息痛”，即静止或晨起时疼痛，稍微活动后减轻;疼痛与天气变化、潮湿、受凉等因素有关(2011,2012)。 (2)关节活动不灵活，晨起或固定某个体位较长时问关节僵硬，稍活动后减轻;关节活动时有响声，出现关节交锁。 (3)晚期多伴有滑膜炎症，为疼痛加剧、关节肿胀、积液、活动受限。 (4)体格检查:关节肿胀，浮髌试验阳性;肌肉萎缩;关节畸形如膝内翻;手指远端关节侧方增粗，形成Heberden结节。 (5)X线片显示关节间隙变窄，骨赘形成，骨质增生等。 (6)实验室检查，无特异性。 2(诊断与鉴别诊断 由症状、体征可做出初步判断，结合x线等检查明确诊断。需与其他疾病相鉴别。 3(治疗 (1)非药物治疗:健康教育、功能锻炼、理疗。 (2)药物疗法:活血化瘀的中草药，非甾体类消炎药，关节内注射透明质酸钠和皮质激素。 (3)手术疗法:晚期可选用人工关节置换术(2012)。 二、强直性脊柱炎 1(临床表现 (1)好发于16,30岁的青壮年，男性占90,，有明显家族遗传史(2007)。 (2)早期双侧骶髂关节及下腰部疼痛，深压痛，腰部僵直，患者常弯腰屈胸;晨起脊柱僵硬，稍活动后减轻;病变逐渐向上发展，以致颈部、胸廓扩张活动受限，可有束带状胸痛。 (3)晚期躯干和髋关节屈曲，驼背畸形，胸椎后凸，头部前伸畸形。 (4)实验室检查:HLA-B27阳性，急性发作时白细胞增多，血沉加快;可继发贫血(2007)。 (5)X线表现:骶髂关节间隙变窄，骶髂关节骨质疏松，边缘呈虫蛀状改变;“竹节样”脊柱;晚期关节呈骨性强直(2012、2007)。 2(诊断与鉴别诊断 由症状、体征可做出初步判断，结合x线等检查明确诊断。需与其他疾病相鉴别。 3(治疗 目的是解除疼痛，防止畸形和改善功能。早期给予非甾体类消炎药，鼓励患者进行脊柱功能锻炼;严重者行胸椎、腰椎截骨矫形;关节强直者行全关节置换术。 三、类风湿关节炎 1(病因和发病机制 其基本的病理变化是关节滑膜的慢性炎症，病因尚不清楚，可能与下列因素有关: (1)自身免疫反应。 (2)感染。 (3)遗传因素。 2(临床表现 (1)症状和体征:?关节疼痛、梭形肿胀，肌肉萎缩。?晨僵，即晨起关节僵硬或全身发紧，活动后缓解。?多关节受累，多为双侧性、对称性，掌指关节和近侧指间关节常见。?关节活动受限或畸形，晚期出现手指的鹅颈畸形、掌指关节尺偏畸形、膝内翻、外翻畸形。?关节外表现:低热、乏力、肌肉酸痛;皮下结节;眼部病变;血管炎;肺部病变。 (2)实验室检查:?血红蛋白减少，白细胞正常或降低，淋巴细胞增加，血沉加快，C反应蛋白增高。?类风湿因子阳性。?血清IgG、IgA、IgM增高。?差苴液浑浊，黏稠度降低等。 (3)X线表现:早期关节周围软组织肿大，骨质疏松，晚期关节间隙消失，出现骨性强直。 3(诊断标准与鉴别诊断结合症状、体征及实验室检查、x线片检查，做出明确诊断;并与其他疾病鉴别。 4(治疗 (1)非药物治疗:营养、休息、康复锻炼。 (2)药物治疗:非甾体类药、抗疟药、激素。 (3)手术治疗:早期可做受累关节滑膜切除术，晚期可行关节成形术或人工关节置换术。 四、痛风 1(临床表现 (1)多见于中老年男性，绝经期后妇女，有高尿酸血症史。 (2)无症状期，仅有血尿酸持续性或波动性升高。 (3)急性关节炎期:首发症状，表现为单个、偶双侧或多关节病变，跖关节最易受累。 (4)痛风石即慢性关节炎期:骨、软骨破坏及周围软组织的纤维化和变性，多关节受累。 (5)痛风性肾病，高尿酸血症与代谢综合征。 (6)血、尿酸高于正常;滑囊液或痛风石内容物检查可见尿酸盐结晶:其他检查等。 2(诊断与鉴别诊断 结合发病年龄、症状可初步考虑为痛风，加上血、尿酸，滑囊液或痛风石内容物检查，以及x线、关节腔镜等检查可确诊。 3(预防和治疗 (1)一般预防和治疗:限制嘌呤类食物，禁酒，多运动，多饮水等。 (2)急性痛风性关节炎期的治疗:秋水仙碱，非甾体类药，糖皮质激素。 (3)发作间歇期和慢性期处理:促尿酸排泄药和抑制尿酸合成药，关节体疗。 (4)治疗继发性痛风。 (5)治疗无症状性高尿酸血症。 历年经典试题 1(骨关节炎的主要病变是(c) A(关节内化脓性感染 B(关节特异性炎症 C(关节软骨退变和继发性骨质增生 D(关节骨质疏松 E(骨与关节慢性疼痛 2(对于膝关节骨关节炎的叙述，正确的是(C) A(负重较少 B(尽早行人工关节表面置换术 C(晚期可出现关节畸形 D(膝内翻时可行软组织松解 E(主要病变是关节滑膜的退行性变 3(请指出强直性脊柱炎的特征性x线片变化 (A) A(脊椎呈“竹节”样 B(骨膜反应呈三角形 C(骨端膨胀呈肥皂泡样 D(长管骨干骺区有骨性疣状突起 E(有死骨形成并有包壳 4(强直性脊柱炎(C) A(Mills征阳性 B(Thomas征阳性 C(HLA(B27阳性 D(Lasegue试验阳性 E(可见Codman三角 5(男性，25岁。腰背痛，并向臀部放射。检 查见腰背僵硬，神经系统无异常，x线片显 示脊柱呈“竹节”样改变，骶髂关节间隙变 窄。实验室检查:血红蛋白减低、血沉快， HLA(B27阳性。其诊断是(D) A(风湿性关节炎 B(类风湿关节炎 C(脊柱结核 D(强直性脊柱炎 E(腰椎问盘突出症 第l0单元 骨与关节感染 重点提示 本单元2002~2012年约考过20题,其中,化脓性关节炎10题,结核l0题。本单元几 乎每年必考,题量l,3题。出题重点集中在临床表现、诊断与治疗方面,其次是手术指征。 此内容考查形式灵活,常结合临床表现与诊断综合考查。考生需全面掌握临床表现、辅助检 查和诊断,治疗措施适当了解。 考点串讲 一、化脓性感染 (一)化脓性骨髓炎的致病菌及感染途径 1(化脓性细菌感染，以金黄色葡萄球菌多见(2007、2009)。 2(感染途径:?血液循环;?开放性骨折或骨折手术后感染;?邻近软组织感染。 (二)急性血源性骨髓炎的临床表现、早期诊断和治疗 1(临床表现 (1)儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见(2007)。 (2)起病急，寒战、高热，毒血症症状。 (3)剧痘，肢体半屈曲状，局限性压痛;骨膜下脓肿、软组织脓肿、反应性关节积液。 (4)自然病程可维持3,4周。 2(早期诊断 (1)急骤高热与毒血症表现。 (2)长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体(2010)。 (3)有明显的压痛区。 (4)白细胞计数和中性粒细胞计数升高，MRl检查具有早期诊断价值。 (5)病因诊断在于获得病原菌，血培养与分层穿刺培养具有很大价值，局部分层穿刺是早期诊断最有价值的方法(2008)。 3(治疗 (1)抗生素治疗:发病5 d内使用。 (2)手术治疗:宜早，最好在抗生素治疗后48,72 h仍不能控制症状者;行钻孔引流或开窗减压。 (3)全身辅助治疗:降温、补液、输血等。 (4)局部辅助治疗:皮肤牵引或石膏托固定。 (三)化脓性关节炎的诊断和治疗 1(诊断 (1)据全身与局部症状和体征:急骤寒战、高热，关节疼痛与功能障碍，浮髌试验阳性，白细胞计数增高等(2011)。 (2)关节穿刺和关节液检查对早期诊断有价值，x线检查不作为早期诊断依据。 2(治疗 (1)早期足量全身使用抗生素。 (2)关节腔内注射抗生素。 (3)经关节镜灌洗。 (4)关节腔持续性灌洗。 (5)关节切开引流。 (6)进行持续性关节被动活动，防止关节内粘连。 (7)后期病例如关节强直与非功能位或有陈旧性病理性脱位者，行矫形手术，以关节融合术或截骨术最常用。 (四)慢性骨髓炎的诊断、手术指征和禁忌证 1(诊断 (1)据病史和临床表现:肢体增粗及变形，多处瘢痕;溃疡形成，有窦道口排出死骨更易诊逝，流出臭味脓液;关节挛缩，畸形;急性疼痛，高热等(2012)。 (2)X线片可证实有无死骨，及形状、数量等(2008)。 (3)一般不需要做CT，骨质浓白难以显示死骨者可做CT。 2(手术指征 有死骨形成，死腔及窦道流脓者应手术。 3(手术禁忌证 (1)慢性骨髓炎急性发作时不宜做病灶清除术。 (2)大块死骨形成而包壳尚未充分形成者。 二、结核 (一)脊柱结核的临床表现、影像学检查及治疗 1(临床表现 (1)起病缓，有低热、疲倦、消瘦、盗汗、贫血等全身症状;儿童常有夜啼、呆滞或性情急躁。 (2)疼痛是最先出现的症状，休息后减轻，劳累后加重;上肢麻等神经根受刺激的表现，受压时疼痛剧烈;病人常用双手撑住下颌，头前倾，颈部缩短，姿势十分明显;后期可触到颈部肿块，出现寒性脓肿，脊柱后凸畸形(2007)。 (3)拾物试验阳性，即拾物时需挺腰、屈膝、屈髋、下蹲才能取物。 2(影像学检查 (1)X线片表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主(2007)。 (2)CT检查可清晰地显示病灶部位，有空洞和死骨形成;对腰大肌脓肿具有独特的价值。 (3)MRl具有早期诊断价值，主要用于观察脊髓有无受压和变性。 3(治疗 (1)全身治疗:支持疗法，抗结核药物治疗。 (2)局部固定。 (3)手术:切开排脓、病灶清除术、矫形手术(纠正脊柱后凸畸形)(2007)。 (二)髋关节结核的临床表现、影像学检查及治疗 1(临床表现 (1)儿童多见，单侧居多(2007)。 (2)全身症状同脊柱结核，早期症状也为疼痛，可致跛行(2012、2008)。 (3)后期出现寒性脓肿，破溃后成为慢性窦道;股骨头破坏明显时会形成病理性脱位;愈后可遗留各种畸形(2012(2008)。 (4)4字试验、髋关节过伸试验、托马斯试验阳性(2012、2007、2008)。 2(影像学检查 (1)进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏病灶为早期x线征象，后期有病理性后脱位(2012)。 (2)CT和MRl可获得早期诊断。 3(治疗 (1)全身治疗和局部治疗同样重要，抗结核药物一般维持2年。 (2)有屈曲畸形者应做皮肤牵引，畸形矫正后上髋人形石膏3个月，一般都能控制病情，不主张外科干预。 (3)手术治疗:关节内液体较多，可行髋关节滑膜切除术;有寒性脓肿者宜做彻底的病灶清除术;慢性窦道者也需手术。 历年经典试题 1(急性化脓性骨髓炎最常见的致病菌是(E) A(乙型链球菌 B(铜绿假单胞菌(绿脓杆菌) C(大肠杆菌 D(肺炎双球菌 E(金黄色葡萄球菌 2(急性血源性骨髓炎的好发年龄是(B) A(婴幼儿 B(少年 C(青年 D(中壮年 E(老年 3(早期诊断急性血源性骨髓炎最有价值的方法 是(D) A(X线摄片 B(CT C(核素骨扫描 D(局部分层穿刺 E(血培养 4(慢性骨髓炎最有意义的诊断依据是(A) A(皮肤有窦道并见死骨排出 B(局部肿痛及患肢功能障碍 C(寒战、高热等感染中毒症状 D(白细胞总数及中性粒细胞增高 E(x线未见骨质破坏和骨膜反应 5(骨与关节结核的手术适应证为(E) A(年龄过大或过小 B(有其他脏器活动性结核病变 C(抗结核治疗在2周之内 D(全身中毒症状严重，抗结核药物效果不佳 E(窦道流脓经久不愈 6(骨与关节结核发病率最高的部位是(C) A(肩关节 B(肘关节 c(脊柱 D(髋关节 E(膝关节 7(有关髋关节结核的描述正确的是(A) A(多见于儿童 B(双侧发病居多 C(不会形成寒性脓肿 D(“4”字试验阴性 E(髋关节过伸试验阴性 8(5岁男孩，突发寒战，体温39?，右膝部疼 痛剧烈，不敢活动，局部无明显肿胀。应首 先考虑的是(D) A(慢性骨髓炎 B(化脓性关节炎 C,类风湿关节炎 D,急性血源性骨髓炎 E,胫骨结节骨软骨病 9,8岁男孩,左膝肿痛,急骤加重,活动剧痛, 伴有高热。检查左膝关节明显红、肿、热及 压痛。x线片示关节间隙增宽,其诊断首先 应考虑为(D) A,膝关节结核 B,风湿性关节炎 C,类风湿膝关节炎 D,化脓性关节炎 E,痛风性关节炎 10,8岁男孩,左髋部肿痛,跛行,伴低热、 盗汗、食欲缺乏3周。查体,体温37,6?, 左髋部活动受限,Thomas征阳性。髋关节 x线片见关节间隙略窄,边缘性骨破坏。其 诊断首先应考虑为(B) A,股骨头坏死 B,髋关节结核 C,急性骨髓炎 D,骨性关节炎 E,急性化脓性关节炎 11,女性,45岁。背痛、消瘦、乏力6个月, 不能行走l周。查背部后凸畸形,叩痛,双 下肢感觉运动障碍,腱反射亢进。x线片见 胸8椎体骨质破坏,死骨形成,胸8,9椎间 隙变窄,椎旁寒性脓肿影。血沉80mm,h。 其最佳治疗方案是(D) A,休息加强营养 B,抗生素预防感染 C,立即手术解除压迫 D,抗结核药物治疗3周后手术 E,抗肿瘤药物治疗l周后手术 第11单元 骨肿瘤 重点提示 本单元2002~2012年约考过l5题,其中,良性骨肿瘤4题,瘤样病损l题,潜在恶性肿瘤3题,恶性肿瘤7题。本单元几乎每年必考,题量l,3题。出题重点集中在临床表现与诊断方面,其次是治疗。此内容考查形式灵活,常结合诊断和治疗综合考查。考生需全面掌握临床表现、诊断、治疗。 考点串讲 一、良性骨肿瘤 1(良性骨肿瘤的特点 (1)界限清楚，密度均匀。 (2)玺为膨胀性病损或者外生性生长。 (3)病灶骨质破坏呈单房性或多房性，内有点状、环状、片状骨化影，周围有硬化反应骨， 通常无骨膜反应。 2(骨软骨瘤的临床表现及诊断 (1)临床表现:?多发于青少年，多见于长骨干骺端(2010)。?骨性包块，若肿瘤压迫周围组织或滑囊而发生炎症，则产生疼痛。?x线表现:皮质突向软组织的骨性突起，软骨帽，不显影，厚薄不一，可呈不规则钙化影(2008、2007、2008)。 (2)诊断:根据症状、体征，结合x线表现，明确诊断。 二、瘤样病损 1(骨囊肿的临床表现、诊断及治疗 (1)临床表现和诊断:常见于儿童和青少年，好发于长骨状骨干骺端;多数无症状，有时局部隐痛或肿胀;x线表现为干骺端圆形或椭圆形界限清楚的溶骨性病灶，骨皮质膨胀变薄(2009)。 (2)治疗:可自愈，用甲泼尼龙注入囊内有一定疗效;保守治疗无效者，行刮除植骨术;易复发。 2(骨纤维异样增殖症的临床表现、诊断及治疗 (1)临床表现和诊断:又称骨纤维发育不良，自限性，以骨纤维变性为特征的骨病，好发于青少年;症状不明显，常见病理性骨折;基线表现为受累骨骼膨胀变粗，骨密质变薄，髓腔扩大呈磨砂玻璃样，界限清楚;股骨颈“牧羊人手杖”畸形。 (2)治疗:可采用刮骨术，截骨矫形术。 三、潜在恶性骨肿瘤 1(骨巨细胞瘤的临床表现及诊断 交界性肿瘤，好发于20,40岁(2008)，女性略多，好发部位为长骨骨端和椎体;主要症状为疼痛和肿胀，局部包块压之有乒乓球样感觉和疼痛，关节活动受限;典型x线表现为骨端偏心位、溶骨性、囊性破坏而无骨膜反应，病灶膨胀生长、骨皮质变薄，呈肥皂泡样改变;可致病理性骨折;血管造影示肿瘤血管丰富，并有动静脉瘘形成(2006、2007)。 2(骨巨细胞瘤的治疗 属GoTM者，以手术治疗为主，对复发者应做切除或节段截O0,l 除术或假体置入术;属GTM者，采用广泛或根治切除，化疗无效;手术困难者采用放1,201,2 疗。 四、恶性骨肿瘤 1(恶性骨肿瘤的特点 病灶不规则，呈虫蛀样或筛孔样，密度不均，界限不清;生长迅速，超出骨皮质范围，可出现“日光射线”形态;x线片表现为溶骨性缺损，骨质破坏等。 2(骨肉瘤的临床表现及好发于青少年，好发部位为股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的 干骺端;常形成梭形瘤体;主要症状为局部疼痛，持续性，夜间尤重;伴有局部肿块，关节活动受限;局部表面皮温升高，静脉怒张;可伴有恶病质表现;可致病理性骨折;x线可见骨密质和髓腔骨质破坏，骨膜反应明显，可见三角形的骨膜反应阴影即codman三角和“日光射线”形态(2007)。 3(骨肉瘤的治疗 属GT,2M者，采用综合治疗，术前化疗，行根治性切除瘤段、灭210 活再植或置入假体的保肢手术或截肢术，术后继续大剂量化疗;属GTM者，除上述治疗21,21外，行手(2008)。 五、转移性骨肿瘤 (1)临床表现:好发年龄为40,60岁，好发部位为躯干骨;主要症状为疼痛、肿胀、病理性骨折和脊髓压迫，以疼痛最常见;x线可表现为溶骨性、成骨性和混合性的骨质破坏，以溶骨性多见;病理性骨折多见;骨扫描是检测转移性骨肿瘤敏感的方法。 (2)实验室检查:溶骨性骨转移时，血钙升高;成骨性血清碱性磷酸酶升高;前列腺癌骨转移时酸性磷酸酶升高。 历年经典试题 1(骨软骨瘤多见于(B) A(长管骨骨端 B(长管骨干骺端 C(长管骨骨干 D(长管骨骨骺 E(扁骨骨端 2,骨巨细胞瘤的好发年龄是(E) A,1,5岁 B,6,10岁 C,11,15岁 D,16,20岁 E,21,30岁 3,男,18岁。右大腿下段肿胀、疼痛伴消瘦2 个月。右膝上肿胀,皮肤静脉怒张。x线片 见右股骨下端骨质破坏,可见Codman三 角。最佳治疗方案应选择(c) A,切除植骨 B,抗结核治疗 C,术前化疗加保肢术 D,抗感染治疗 E,消肿镇痛治疗 4,男,15岁。平素健康。踢球时扭伤右膝, 局部疼痛。x线检查示右胫骨上端膨胀变 粗,骨密质变薄,髓腔扩大呈磨砂玻璃样, 界限清楚,无骨膜反应。首先考虑的诊断是 (E) A,骨结核 B,骨髓炎 C,骨肉瘤 D,骨软骨瘤 E,骨纤维异样增殖症 5,男性,l8岁。左上臂近端疼痛、肿胀1个 月。就诊时x线片显示,左肱骨上段膨胀 性囊状透亮区,边界清,内有骨性间隔将囊 腔分成蜂窝状。最可能的诊断是(C) A,骨囊肿 B(骨纤维异样增殖症 C(动脉瘤样骨囊肿 D(内生性软骨瘤 E(骨肉瘤 6,男,10岁。左上臂疼痛1周,有摔倒病史。 查体,左上臂近段肿胀,压痛。x线片显示 肱骨近侧干骺端圆形境界清楚透亮区,骨皮 质膨胀变薄,无骨膜反应。首先考虑的诊断 是(A) A,骨囊肿 B,骨结核 C,骨肉瘤 D,骨软骨瘤 E,骨巨细胞瘤 (7,9题共用题干) 男性,18岁。右膝上肿痛2个月,持续性 逐渐加剧,夜间尤重。检查见病人消瘦,右膝 肿胀,皮温稍热,静脉怒张,关节活动受限。 7,其诊断首先应考虑(E) A,骨髓炎 B,骨结核 C,风湿性关节炎 D,骨性关节炎 E,骨肉瘤 8,如果摄x线片应表现为(D) A,磨砂玻璃样改变 B,葱皮样改变 C,肥皂泡样改变 D,Codman三角或日光放射样改变 E,骨性突起呈蒂状改变 9,为取得最可靠的诊断应做(E) A,血常规检查 B,血沉检查 C,血碱性磷酸酶检查 D,血尿酸检查 E,病理组织学检查