心肺康复对冠脉搭桥术后患者肺功能及运动耐力的影响

心肺康复对冠脉搭桥术后患者肺功能及运动耐力的影响 心肺康复对冠脉搭桥术后患者肺功能及运动耐力的影 响 , ., . , .临床研究? 心肺康复对冠脉搭桥术后患者肺功能及 运动耐力的影响木 马跃文 朱佳琪 谷天祥。张玉海 摘要 目的:探究早期院内心肺康复治疗对于冠脉搭桥术 后患者肺功能及运动耐力恢复的影响。 :选择冠脉搭桥术后住院患者 例,按手术日期分为康复组 例及对照组 例。对康复组患者予以术后第 天至第 天的早期心肺康复治疗,内容包括:运动疗法、呼吸训练、心脏危险因素控制、疾病相关教育及心理咨询对 于对照组患者除常规护理外无特殊干预。两组患者均于手术后第 天以床头肺功能检查评价患者肺功能情况,以步行试验 评估患者运动耐力,并以 一 量评价患者生存质量情况。 结果:肺功能检查结果显示康复组患者第 秒钟用力呼气量 占预计值百分比 占预计值%数值显著高 于对照组 . ,用力肺活量 占预计值百分比占预计值%数值明显高于对照组 .,同样康复 组步行实验及 ~ 量表 . 评价结果亦优于对照组。 结论:对于 术后患者而言,早期适当的心肺康复训练有助于肺功能、运动耐力的恢复,是改善其术后恢复情 况,提高生存质量并最终影响疾病结局的重要治疗手段之一。 关键词 冠脉搭桥手术;心肺康复;肺功能 中图分类号:,文献标识码: 文章编号: ? 一 ?/, , , .// , , : : ? .: . ?,, ? , . .?一 一 . : ? . 一 . : , , .。 . , , ; ; : . /. . ? .. . 基金项目:辽宁省科技攻关课题 ?中国医科大学附属第一医院康复医学科,沈阳, ; 中国医科大附属第一医院心脏外科 作者简介:马跃文,女,主任医师,教授;收稿日期:? . .. 中闭扁复匡学骠鑫 ,第卷,第期 冠脉搭桥手术 , 岁;心肌梗死 例,心绞痛 例,缺血性心血管病 是严重的三支冠状动脉病变冠心病患者的 例。两组患者年龄、体重指数、退休时间、一周工作 有效治疗之一。早期重获良好心脏功能及适宜 时问、呼吸机上机时间、 病房住院时间及? 日常活动的运动耐力,不仅要求良好的搭桥血管条 并发症指数等经统计学,发现组问差异无 件和恰当的手术方式,达到心脏供血情况的确切改 显著性意义.,具有可比性,见表 。两组患 善,也有赖于术后积极合理的心肺康复治疗。冠脉 者性别、吸烟情况、饮食控制情况、药物使用情况经 搭桥手术对于患者肺功能的影响主要来源于胸腔活 统计学分析,发现组问差异无显著性意义., 动受限容积减少,气体交换过程受累 吸肺内分泌 具有可比性,见表 。 物滞留 市功能的下降限制了患者术后进行运动锻 表 两组患者定量资料比较 炼的能力,直接影响患者运动耐力的恢复,并最终减 慢患者恢复正常生活的进程。 心肺康复是包括了心脏康复以及呼吸康复的康 复模式,具体包括了康复评估、运动疗法和呼吸指 导,心血管危险因素控制,疾病相关教育、心理咨询 以及长期用药指导。许多以往的实验已证明:对于 术后患者,心脏康复治疗可以有效地延长生 存期,降低冠脉事件的发生率和致残率 。但是对 表 两组患者定性资料比较 例 于手术后患者早期恢复过程中,心肺康复是否有助 于肺功能的恢复尚缺少相关报道。本实验针对 年 月 日至年 月 日于中国医科大学 心脏外科行冠脉搭桥手术的部分患者,通过心肺康 复干预来观察其肺功能以及运动耐力的恢复情况。 资料与方法 . 实验对象与分组 共选取在中国医科大学附属第一医院心脏外科 冠脉搭桥手术后患者 例。患者选择如下:? 所有患者均存在明确冠脉搭桥手术指征,心功能 ?一?级『根据美国纽约心脏病学会 . 干预方式 年心功能分级标准且部分存在肥胖、糖尿病、高血 两组患者均给予 术后常规护理,其中,针 压和瓣膜病等并发症;?均由同一手术医生进行冠 对康复组患者我们提供以运动疗法为核心的心肺康 脉搭桥手术;?术后患者于同一病区接受常规护理 复治疗,具体包括运动疗法、呼吸训练、心脏危险因 或康复指导;?无合并严重呼吸、肝、肾系统疾病或 素控制、疾病教育以及心理咨询等术后早期康复策 存在运动障碍;?无认知障碍;?无合并胸部外伤、 略。 肿瘤等;?年龄 岁;?无既往开胸手术史。将上 . . 运动疗法:康复组患者运动方式包括早期监 述人选患者根据手术时间分为康复组和对照组,康 护室内低强度的床上、坐位训练,监护室外床旁活 复组患者 例,其中男 例,女 例;年龄 ?动、坐椅训练、步行训练以及出院 前扶持下登梯训 岁,平均 . ? .岁;心肌梗死 例,心绞痛 练。参考 开胸手术住院期康复方法和国内 例,缺血性心血管病 例。对照组患者 例,其中男 冠心病康复程序 结合国外近年心肺康复进展,本 例,女 名;年龄 ? 岁,平均. ? .实验采用了一套综合康复治疗方案一。运动前所有 ,. . , . 患者应用 受体阻滞剂等控制心率药物,基础心率占预计值% 和用力肺活量 ? 控制不超过 次/ 。运动强度及运动时问主要 , 占预计值百分比 占预计值% 。 根据个人自身感觉及美国运动医学会推荐的运动当 . . 步行实验 :采用等 ”报道 量来决定 。。运动时间为 至 ,平均 , 的方案,在安静、通风良好、温度适宜的心脏外科病 不包括每次训练前后的热身、整理运动时问? 房走廊中间量取长的距离,两端各放一把凳子, 。运动中根据自感劳累程度 评分 调整 备患者休息用。行走前告诉患者以可以耐受的速度 运动强度,控制最大心率不超过次/ ,参考 来回行走,行走时沿直线尽可能快速行走,其 评分,取 ? 分为最佳,并且密切观察患者一 内完成的最大距离为实验结果。实验前后对患者的 般状态。 心律和血氧饱和度进行检测;实验时备有硝酸甘油 等抢救药品。 . . 呼吸训练:患者脱离呼吸机后即开始介绍腹 式呼吸的方法,帮助患者改变呼吸模式,待患者适应 . . 健康调查简表 腹式呼吸,开始进行系统呼吸训练。练习内容主要 , 一 评定:本研究使用年浙江 包括:排痰训练、腹式一缩唇呼气法及暗示呼吸法。 大学医学院社会医学教研室翻译 一 中文版” , 包括 个条目,采用正向赋分,即生存质量总分越 每天训练 ? 组,每组呼吸练习卜 。 排痰训练动作要领如下:患者取前倾坐位或头 高,生存质量越好。 低卧位,双臂自然下垂或平放于身体两侧以鼻深吸 . 统计学分析 气,吸到最大后短暂闭气,然后增加腹内压以增加胸 所有患者均于术后第 天进行床头肺功能检 查、步行实验以及 一 量表评定。本研究采 内压,最后突然将声门打开,利用肺内冲出的高速气 流推动分泌物,使之随咳嗽排出体外。 用 . 版统计学软件包进行数据分析,定量资 腹式一缩唇呼气法动作要领如下:患者取平卧 料比较采用独立样本检验,. 表示差异具有 位或端坐位,双臂自然下垂或平放于身体两侧,以鼻 显著性意义,定性资料采用 检验,. 表示差 异具有显著性意义。 吸气,吸气时放松腹部肌肉使腹部隆起,增大腹内 压,呼气时将嘴缩紧,如吹口哨样,在 内将气 结果 体缓慢呼出。 暗示呼吸法动作要领如下:患者仰卧位或坐位, 经过为期 周的心肺康复,随机分组的康复组 双手置于上腹部 剑突下、脐上 。吸气时腹部缓缓 患者肺功能检查指标、步行试验结果以及 隆起,双手加压作对抗练习,呼吸时腹部下陷,两手一 量表评分明显优于对照组患者,差异具有显 随之下沉,在呼气末,稍用力加压,如此反复练习,增 著性意义。见表? 。 加膈肌活动。 上述训练过程中,根据患者不同的行为性格以 讨论 及生活习惯,帮助其控制冠心病危险因素,进行康复 心脏手术直接相关的肺功能损害主要来源于以 教育,提供心理咨询。 表 两组患者术后肺功能结果比较 ?. 疗效观察指标 所有患者均于手术后第 天进行肺功能、 步行实验以及生存质量评定,具体检测方法如下: ?组间对 . ,?组间对 .叭 . . 肺功能检查:采用 ? 表 两组患者术后步行实验以及 肺功能检测仪,到患者床头进行肺通气功能检查。一 评分结果比较 每例患者检测 次,取最佳值作为检测结果。主要 检测指标包括:第 秒中用力呼气量?, 占预计值百分比 ?组问对比. 中曰旆复匡学骠恙 ,第卷,第期 统综合的运动疗法以及呼吸训练可以加速胸腔容积 下三个方面:?胸腔容积减少:手术后由于切口缝 合、胸廓绷带制动以及经胸引流均能限制其呼吸深 的恢复过程;呼吸训练还可以针对性改善患者呼吸 模式,运动能够改善患者体能,减少卧床引起的肺部 度,导致呼吸过程中胸腔容积减少。?气体交换过 程受累:开胸手术能够引发肺不张,分泌物滞留,胸 并发症的发生,从而改善气道功能水平。 康复组患者步行实验结果的优势与其肺 壁改变机制以及异常呼吸模式形成,最终导致严重 的肺功能抑制。手术后仰卧位休息及其并发呼吸肌 功能改善情况相吻合。虽然本次研究中涉及患者病 麻痹可以导致受压部位的低通气量加重气道闭锁。 情较重,完成肺功能检查及步行实验临床风险 ?肺内分泌物滞留:手术期间,麻醉、疼痛以及镇痛 较大,我们未能收集患者康复干预前运动耐量及肺 治疗均可以造成缓慢、单一的浅呼吸模式,固定的卧 功能的基础数据。之前的研究显示,对于冠脉搭桥 位姿势可以加重区域性的低通气情况,引起手术中 手术后患者,心脏康复通 过提高患者运动呼吸协调 气道纤毛清除功能减退。手术后疼痛性限制了咳 水平以及运动耐力可以改善步行实验成绩”。 嗽,加重分泌物滞留,导致气道进一步狭窄,最终增 本研究中,我们进一步发现,肺功能的恢复能够改善 加手术后肺部并发症风险。研究显示 ,肺部并 患者在运动过程中的呼吸效能,提高运动中自主呼 发症会大大提高冠脉搭桥手术后急性心功能衰竭、 吸调节水平,进而改善其运动耐力。 康复组患者 一 总评分明显高于对照组患 恶性心律失常等不良事件发生率、致死率以及个人 医疗开销。 者,提示心肺康复在优化患者检查指标的同时,确切 本研究中所采用的呼吸训练方式针对性改善 提高了其生存质量。呼吸训练改善了患者运动中自 手术后患者肺功能受累情况。腹式呼吸可以 身呼吸情况,提高了运动训练耐受水平,扩大运动效 减少呼吸动作对于胸部切口的牵拉,通过加强腹肌 能,加速了手术后患者体能的恢复,使得患者增加了 力量,改善术后患者肺活量情况,提高呼吸效率;正 疾病康复的信心。 术后的康复教育,有助于 确的排痰方式可以将支气管树第? 级内的分泌 患者对疾病建立正确的认识,使可能存在的焦虑、抑 郁等不良情绪得到调整,从而改善患者心理状态,增 物向近端移动,促进肺内分泌物的有效排出,优化气 道功能,减少严重肺内感染的发生;缩唇呼吸法中患 强了患者回归社会的意愿和自信。 此外本实验中,无患者因为运动疗法以及呼吸 者在呼气时,将嘴唇缩小并向前撅出,使气体缓慢呼 出,以延长气体流出时间,提高气道内压力,从而防 训练发生房颤、急性心衰等不良事件。房颤发生率 远低于一项大型研究所报道的单纯 术后患者 止远端气道的过早闭合,使气体充分排出,减少残气 量;暗示呼吸法则可以通过增加膈肌运动加强膈肌 房颤发生率. % 。这说明早期指导下的心肺 活动,从而增加潮气量。 康复不会增加 术后患者的心脏病风险。 综上所述,本研究证实了对于 术后患者, 本研究结果显示,康复组患者优于对照组患者 手术后第 天肺功能情况。其中,用力肺活量 早期的心肺康复干预有助于其肺功能、运动耐力的 , 以及 秒钟用力呼气容 恢复,进而改善患者的生存质量。我们发现对于 积 ,?一?级心功能条件的 术后患者心肺康复均 的差异具有显著性意义。是深吸气至最大后以 具有正向作用,但其适用范围以及对疾病结局的影 最大用力、最快速度所 出的全部气量,其改善提 响程度有待进一步研究证实。 示患者功能肺容量的恢复。 是指深吸气至最 大后,开始呼气第 秒钟内的呼出气量,是容积测 参考文献 . 定,也是 秒钟内的流量测定,提示大气道功能水平 ,, : 情况。随着 术后患者浅呼吸模式的解除以及 , , .卧床休息时间的减少,其水平会有所改善。 : . , 本研究中,康复组患者 与 的优势说明系