【doc】自体游离空肠移植重建下咽颈段食管病人的护理

【doc】自体游离空肠移植重建下咽颈段食管病人的护理 自体游离空肠移植重建下咽颈段食管病人 的护理 护理研究2008年4月第22卷第4期下旬版(总第248期)?1043? 科论着 自体游离空肠移植重建下咽颈段食管病人的护理 Nursingcareofpatientundergoingautogeneicfreejejunumtransplantat ionforreconstructionofhypOpharyngealandcervicalsegmentesophagus 吴奎玲,马瑞,戎妍鹏,金伟 WuKuiling,MaRui,RongYanpeng,etal(GeneralHospitalofPLA,Beijing100853China) 捅要:【目的J对自体游离空肠移 AbstractObjective:Tosummarizethenursingcareofpatientsundergoingauto一 植重建下咽颈段食管的护理进行 geneicfreejeiunumtransplantationforreconstructionofhypopharyngealandcervi一 结.[方法],分了13例calsegrnentesophagus, Methods:Thenursingprocedurefor13patientsundergoing 苎一'freejej.1antionfotionfhypo— hryngea1andautogenemIreeelUnumtransplantanonIorreconstructionOtnypopnaryngeat an_-???段.罘cervi—calSegmentes.phaguswsummarizedandanalyzed.ReSults:一 12 patientsre一13例病人中12例恢复顺利,无segmentes0phaguswaSsu啪 rzedandanad?KeSuts:sre一 护理并发症发生;1例移植肠 管.aeredUCCessfully'andnonursmgcompficationoccurredinthem;PartaInecro一 部分坏死.出院随访13例病人 sisoccurredintransplantedintestinalcanalinacase.Follow,upfoundthatAll13 均健在.[结论]术前进行个体化 patientswerelivingandwel1.Conclusion:Beforeoperation,individualizingpsycho一 的心理护理,重视肠道准备及营 logicalnursingshouldbecarriedout,bowelpreparationandnutritionsupport 养支持,术后重点做好体位护 理,shouldbethoughthighlyof;afteroperation,bodypositionnursing,monitoringlife 做好生命体征及血氧饱和度监测 signandsaturationofbloodoxvgen.observationandnursingcareofaerofluXusand 及护理,排气,鼻饲饮食的观察与 nasalfeedingdietshouldbedonewell:aSwellasnursingcareofincisionoftrachea 护理;气管切开,全喉切除术护 andtota1laryngectomvshouldbecarriedoutwell;complicationsshouldbeobserved 理;并发症的观察及预防.andDrevented. 关键词:食管癌;咽喉癌;游离空 KeyWordseS0lphagea1carcinoma;canceroflarynx;freejejunum;transplantation; 肠;移植;护理nursingcare 中图分类号:R473.6文献标识码:C 随着显微外科技术的发展,采用小 血管吻合技术行自体游离空肠移植重建 下咽,颈段食管已成为治疗下咽食管癌 的有效方法之一…I.李德志等【J报道 游离空肠成活率为90%.我科自2004 年2月--2006年9月采用此方法重建 下咽,颈段食管13例,游离空肠成活12 例.由于颈段食管癌病灶隐蔽性强,病 人就诊时已属晚期J,因此病人身体状 况差.该手术是颈,腹联合手术,手术创 伤大,操作复杂,需做3个吻合口,伤口 感染可能性大,术后并发症多L4J及气管 切开,喉全切除,易发生下呼吸道感染, 交流障碍等,增加了护理难度,现就护理 探讨如下. 1临床资料 本组13例,男11例,女2例,年龄 44岁,66岁.平均53.8岁,颈段食管癌 侵及咽喉3例,喉咽癌侵及颈段食管1 例.下咽,食管上段癌3例,颈段食管癌, 环后癌3例,颈段食管癌3例.在局部 文章编号:1009—6493(2008)4C一1043,03 麻醉下行气管切开术,在全身麻醉下行例,干部2例,均能承受手术费用并得到 全喉,全下咽,颈段食管切除双侧颈阔家庭的支持,但对手术是否成功及手术 清,游离空肠修复下咽,食管术10例;局效果存在恐惧及焦虑心理,针对病人的 部麻醉下行气管切开术,全部麻醉下双个体情况,经过通俗易懂的讲解,使病人 侧颈阔清,颈段食管切除及游离空肠代及家属了解手术的必要性,以及医生的 食管术3例.技术水平,护理经验,手术的成功率,治 手术后12例恢复顺利,平均住院疗效果等,采用病人能接受的心理疏导 26.3d;另1例因移植肠管部分坏死行方式进行有效的疏导,增强病人战胜疾 颈部坏死空肠切除,下咽食管旷置后用病的信心.13例病人术前均情绪稳定, 转移皮瓣修复颈部缺损,住院86d.出能主动配合医护工作. 院随访13例均健在.2.1.2肠道清洁准备及营养支持肠 2护理道清洁不仅指肠道物的去除,还包 2.1术前护理括潜在致病菌的抑制或杀灭.移植肠道 2.1.1良好的心理状态和稳定的情绪的清洁与否对移植物的成活有极大的影 采用个体化的心理护理方式对病人进响,据报道,不满意的肠道清洁将有 行心理疏导,术前设专人对病人进行评26%,60%的术后感染率5J.首先向病 估,主动与病人及家属沟通,掌握病人的人进行耐心的宣教,讲解肠道准备的重 家庭支持情况,经济状况,社会环境,个要性,E1服抗生素的目的,肠道准备前的 人素质,文化修养,人格类型及对疾病的饮食要求及灌肠方法,让病人有充分的 认识和对手术的反应等,进行针对性的心理准备,提高病人的依从性.术前3d 护理.本组13例中,农民5例,工人6进流质饮食,以缩短灌肠时间.前 ? 1044?CHINESENURSINGRF~EARCHApril2008Vo1.22No.4C 1d准时,准量口服4次抗生素,以减少 肠道细菌和内毒素的移位,控制肠源性 感染.术前1d用50%硫酸镁,甘露醇 各导泻1次.术前晚及术日晨用生理盐 水行不保留灌肠至排出液体清亮为止. 因肠道准备中通过50%硫酸镁及甘露 醇导泻,丢失大量液体及电解质,加之病 人术前已有不同程度的吞咽困难(或不 适),营养状况差,因此,术前遵医嘱给予 静脉高营养支持及电解质补充十分重 要.护士要严密观察病情变化,以保证 病人的肠道清洁,营养供给和水电解质 平衡. 2.1.3护理评估术晨全科护士针对 病人的全面情况进行准确的护理评估, 针对术后存在和可能出现的护理问题, 提出观察,护理要点.安排有经验的护 士担当责任护士,制订严密的护理计划. 2.2术后护理 2.2.1重点做好病人的体位护理取 头部制动.头高位(头部抬高30.),俯首 位(头向胸部前倾),避免头部转动牵拉 移植肠管;避免头后仰使移植肠管张力 增加,造成动脉,静脉血管血流缓慢,血 液淤滞,血栓形成及移植空肠的血运.影 响成活及吻合口的愈合. 2.2.2严密观察生命体征及血氧饱和 度的变化根据病人的生命体征情况. 持续心电,血压,血氧饱和度监测2d--3 d,使血压维持在术前的基础血压水平. 血压偏低不利于移植肠管的血流灌注, 易造成缺血,血栓形成,不利于移植肠管 的成活,可适当调整输液速度.收缩压 在140mmHg(1mmHg=0.133kPa)以 上者给予静脉降压以防止伤口出血,血 管吻合口瘘及脑血管意外发生.本组在 持续低流量(2L/min)吸氧的情况下血 氧饱和度低于95%有8例,血氧饱和度 低于90%的有5例.主要是因气管切 开术后呼吸改道病人不适应,伤口疼痛 等因素使病人不敢正常呼吸,护士通过 耐心的解释,止痛,及时的调整氧流量. 使血氧饱和度达95%以上,避免了移植 肠管缺氧. 2.2.3排气,鼻饲饮食的观察与护理 排气是肠蠕动恢复的标志.本组病人由 于颈,腹部联合手术,手术范围大;病人 头位制动;伤口疼痛及电解质紊乱等都 可导致腹胀,影响病人排气.腹胀不仅 影响病人的休息,同时影响康复进程:由 于腹胀延长了禁食时间,使营养得不到 及时补充;影响切口愈合,严重的腹胀可 造成腹部切口裂开,给病人造成很大的 痛苦.护士注意严密观察病人的腹胀及 排气情况,以及电解质变化,保持其平 衡.协助病人适当进行床上活动,促进 病人早日排气.如术后第5天仍未排 气,在胃功能正常的情况下,可遵医嘱给 予温生理盐水50mL,100mL鼻饲,以 刺激肠蠕动促进排气.对于腹胀病人用 针灸或肛管协助排气. 排气后方可进鼻饲饮食,首先告知 病人及家属留置胃管的重要性:?通过 胃管提供均衡的营养;?减少因大量输 液而增加的费用负担;?减轻长时间输 液不能下地活动的痛苦.采用双重固定 法(鼻部及耳部),防止胃管脱落.排气 后即可进鼻饲饮食.在第1次鼻饲前先 鼻饲少量温水,如无胃部不适,方可鼻饲 饮食,量由少到多,次数由少到多(开始 100mL,每日3次;以后逐渐增加至200 mL,每日4次),使胃逐步适应.避免堵 管,脱管,饭后用温水冲洗胃管. 2.2.4气管切开,全喉切除术后护理 气管切开后呼吸道丧失了对空气的过 滤,湿化和加温作用.易使黏膜干燥,纤 毛活动障碍致分泌物潴留;咳嗽力量减 弱,易造成下呼吸道感染.因此,通过氧 气雾化吸入,气管内滴药,气管口盖双层 湿盐水纱布及提高室内湿度等方法加强 气道湿化.随时吸痰,保持呼吸道通畅. 吸痰时注意动作轻柔,吸痰管插入不宜 过深,以过气管套管内口1crn为宜,以 免过度刺激颈部吻合口.在病人咳嗽, 吸痰时注意保护腹部伤口,每次吸痰时 用双手向内挤压腹部两侧,以减轻局部 伤口的张力,减轻疼痛,防止因频繁吸痰 至腹压升高而导致伤口裂开.注意严格 无菌操作,防止伤口及肺部感染.气管 切开,全喉切除术后病人失去了发音功 能,不能用语言与他人交流.可用纸笔 写字交流.本组5例农民中有3例为文 盲,用手势,目光等交流,同时向全喉切 除病人宣传食管音,电子喉,喉管发音器 等辅助语言交流工具,以提高病人生活 质量,提高战胜疾病的信心. 2.2.5并发症的观察及预防 2.2.5.1局部并发症的观察及预防 咽瘘是此类手术后常见的并发症,颈部 伤口有大量唾液,明已出现咽瘘.引 起咽瘘的主要因素有全身营养状况,局 部血运不良,手术缝合方法,局部伤口感 染等.因此,手术后做好口腔护理,预防 局部感染对预防咽瘘至关重要.正常口 腔中有很多条件致病菌,当病人抵抗力 下降时会迁移形成条件致病菌而弓l起感 染,因此游离空肠修复下咽食管术后7d 内禁吞咽.并用1:5000呋哺西林液行 口腔护理,每天3次,以预防伤口感染. 此外,颈部伤口有大量渗液时,可能有吻 合口瘘.温度高于38.5?,局部有异 味,疑有移植肠管坏死的可能.因此,做 好口腔护理,预防伤口感染,对预防局部 并发症有重要作用. 2.2.5.2观察伤口出血情况防止伤 口出血与改善微循环是一对矛盾.游离 空肠移植术后禁用止血药,以免血流减 慢,血液凝滞,造成游离空肠微血管内血 栓形成,从而导致缺血性坏死.用改善 微循环的血管扩张药改善游离空肠的血 液循环,增加组织血流灌注.如用低分 子右旋糖酐500mL.5%葡萄糖250rIlL 加丹参注射液20mL静脉输注,每日1 次,间隔至少8h,起到改善微循环的作 用.在应用扩血管药物时,注意观察伤 口敷料渗血情况及保持双颈,腹部负压 引流管通畅并引流液的量,颜色,性 质,若引流液为血性且每小时超过100 mL时.提示有原发性大出血6,应立即 报告医生,采取止血及抢救.本组 病人双颈部引流管平均3.6d拔除,腹 部引流管第6天拔除,无出血现象发生. 2.2.5.3加强皮肤护理,预防压疮针 对颈腹联合手术病人头部制动,营养状 况差的特点,应用气垫床,在保证头部制 动的同时协助病人变换体位及肢体运 动,每两小时按摩骨突出部位1次,做好 生活护理,预防压疮发生.. 总之,随着现代医学的发展,多学科 联合手术的开展越来越多,手术方式也 越来越复杂,对护理的要求也越来越高. 护理人员在熟练掌握专科知识的同时, 要不断学习精通相关学科知识;熟练运 用护理程序对病人进行全面的准确的护 理评估,制订严密的护理计划及切实可 行的护理措施并严格实施,预防并发症, 促进病人顺利康复. 参考文献: [1]蒋斌,吴丽华,高志斌,等.游离空肠移 植重建下咽颈段食管临床观察[J].南 通大学(医学版),2006,26(3): 188. 【2]李德志,徐震纲,祁永发,等.游离空肠移 护理研究2008年4月第22卷第4期下旬版(总第248期) 透巩膜睫状体光凝治疗 难治性青光眼的疗效观察与护理 Observationontherapeuticeffectandnursingcareofrefractoryglauc omapatientstreatedwithtrans'——scleralciliaryapparatuscyclo——photo'——coagulation ]三敏,林方丽,邢晓娟,黄厚斌 wangMin,IinFangli,XingXiaojUall,etal(GeneralHospitalofPLA,Beijing100853China) 捅要:【目的J观察半导体激光透巩 AbstractObjective:Foobservethetherapeuticeffectofrefractoryglaucoma 膜睫状体光凝的治疗效果,探讨围patientstreatedwithsemiconductorlasertrans—scleralciliaryapparatuscyclo一 手术期的护理.[方法]对35例难phot0一c()agulation,andpmbeif1tonursingcareinDerioperativestage.Meth一 治性青光眼患眼行810nm半导体()ds:At0talof35refract0glauc0mapatients,illnesseyeswerctreatedwith 透巩膜光耋二使用810nunsemiconductOrlaSer.ciliaryIcycl.一ph(】t.一coag一1~[IMrans-scleralapparat5能量.. W,2.OW,时间每次2s,上ununsemconductOraSertcaryscyc.o—pnoto—coag一 每次治疗3个象限,对治疗前后的ulationthatused1?5W, 2?0Wenergyandlastedtwosecondseverytime,three 眼压进行统计学分析.[结果]治疗 quadrantsweretreatedeverytime?Andstatisticalanalysiswascarriedoutforin一 前35例患眼眼压平均为 52.8traoculartensionbeforeandaftertreatment.Results:Beforetreatment,average mmHg(1mmHg=0.133kPa),治疗 intraoculartensionof35patients'illnesseyeswas52.8mmHg(1mmHg=0.133 后眼压平均为14.7mmHg.[结 kPa);aftertreatment,averageintraoculartensionof35patients'illnesseyeswas 论]半导体激光透巩膜睫状体光凝14.7mmHg.Conclusion:Semicond【uctorlasertrans—scleralciliaryapparatuscy一 是治疗难治性青光眼的围手术期护clo—photO— coagu1ationisakindofnursingcareinperioperativestagetotreat 理对确保疗效,预防严重并发症具 refractoryglauc0ma,andisimp0rtantf0rensuringtherapeuticeffectandprevent一 有重要意义.ingSeverec0mplicarlons. 关键词:透巩膜睫状体光凝;难治性KeyWordst rans—scleralciliaryappamtuscyc1o—phot0一c0a{呈lation;refract0一 - tr;~眼;眼压 :iaoc1ryglaucoma1ntraoculartensi?on; 中图分类号:R473.77文献标识码:B 透巩膜睫状体光凝()作为治 疗难治性青光眼的一种方法,因其疗效 好,副反应少,病人痛苦小,操作简单,近 年来被越来越多的应用于临床.810 nm半导体激光有良好的穿透性,并可被 睫状体色素组织选择性吸收cI-2j,继而 可以有效地凝固眼的睫状体组织,有效 安全地控制眼压.现将35例难治性青 光眼的治疗效果观察及围手术期护理报 道如下. 文章编号:1009,6493(2008)4C一1045—02 1资料与方法压. 1.1临床资料2006年l0月一2007 ,眼科门诊诊断为难治性青光眼 年6月 的病人35例35只眼,其中男17例,女 l8例;年龄18岁--80岁;新生血管性青 光眼20例,继发性青光眼8例,青光眼 绝对期5例,外伤性青光眼2例.就诊 时视力<0.1者32例,平均眼压52.8 mmHg(1mmHg=0.133kPa),所有病人 均经过降眼压药物治疗而不能控制眼 1.2治疗方法所有病人均在眼科门 诊手术室进行治疗,常规倍诺喜眼液点 眼表面麻醉后,球后注射2%利多卡因 浸润麻醉,以无菌方纱按摩眼球,以利于 麻醉药的扩散,使用波长为810nm的 IRISMedicalOcuLightSL的半导体激光 器,将其光纤探头的内侧弧型贴于角巩 膜缘处,使用功率为1.0w,2.0W,从 1.0W开始治疗,每次递增0.1W,至听 ……??'?……l…l…………m?mm…… 植修复下咽及颈段食管肿瘤切除后组织 缺损的临床分析[J].中华外科杂志, 2006,44(11):733. [3]杜晓东,雷大鹏,栾信庸颈段食管癌的 综合治疗进展[J].临床耳鼻咽喉科杂 志,2006,20(1):45. [4]黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学 [M].北京:人民卫生出版社,1998: 535. [5]RonaldLeeNichols.Preventingsurgical siteinfection:Asurgenon'sperspective [J].EmergingInfectiousDiseases,2001, 7(2):220. 6]张玉筠,梁健新,陈丽明.颈腹联合切E1 下咽,颈段食道癌切除术的护理[J].现 代临床医学生物工程杂志,2001(3): 217. 作者简介吴奎玲(1964一),河北省沧州人, 护士长,主管护师,本科,从事耳鼻咽喉头颈外 科临床护理研究,工作单位:100853,中国人民 解放军总医院;马瑞,戎妍鹏,金伟工作单位: 100853,中国人民解放军总医院. (收稿日期:2007—09—17;修回日期: 2008—02—28) (本文编辑李亚琴)