医疗核心制度考核评分标准

临床科室医疗质量与安全考核评分 考核评分项目 分值 考 核 内 容 考 核 检 查 方 法 扣 分 理由 医疗质量、安全 组织与管理 10 各科室有主任、护士长、医疗护理骨干组成的“质量与安全管理小组”；每月1次科室质量与安全自查(病历质量、诊疗、医疗安全)；自查结果有记录、对存在问有改进措施和意见。 提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。     医 疗 规 章 制 度 三 级 医 师 查 房 制 度 5 住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日查房一次；对新入院患者2日内(重、危患者24小时内)必须有一次上级医师查房,审查新入院及危重患者的诊疗；病危患者每天、病重患者至少2天、对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；疑难、危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，（副）主任医师查房每周有1次记录。 抽查5份住院病历。询问在院病人5人，未按时限完成查房一次扣1分，入院两天内无上级医师查房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣3分；查房病程记录不确切或不规范一处扣1分。     急诊 会诊 5 急诊抢救在5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在48小时内到位；会诊医师须主治医师或以上职称，紧急会诊可由值班医师先行现场处理，同时上报本科室二线班医师或上级医师，后续处理由其负责指导执行；会诊医师应认真填写会诊意见（包括临床情况、诊断意见、处理措施及相关诊疗建议等内容）；会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映。 抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人；现场模拟呼叫或根据投诉意见，一次不到位扣2分，发现一人不及时扣2分；会诊项目填写不全、病历摘要简单、缺项等每次扣1分；会诊意见为在病程记录中如实反映扣2分。     疑难危重 病例讨论 10 普通病人入院1周、危重病人入院3天内不能确诊或疗效不确切的病例，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。 查入院10天内病例或危重病例5例,查疑难病例讨论记录本,发现1例未做到扣4分,记录不及时每例扣2分，记录不规范每例扣2分。     依法执业情况 排班备班情况 5 检查科室无证照医师书写医疗文书且无上级医师签字（含处方、医嘱及病历）；排班、备班是否完善、有资质。 查运行病历5份，发现1例扣1分 ；排班表安排是否合理     死亡病例 讨论制度 5 住院病人死亡后1周内举行讨论,由科主任或副主任医师以上职称的人员主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见、措施等，讨论记录应符合规范。 查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现1例未讨论不得分，讨论记录不规范1处扣1分。     围手 术期 管理 制度 手术科室 10 对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录），术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查。高风险手术须履行审批手续；手术病人必须有安全核查表，手术风险评估内容。术后首次病程记录在术后即时完成，术者（或一助）24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同意书内容完善、签名符合规定。有替代治疗方案。 查大、中手术病历5份，无术前讨论记录每例扣2分，无术者查房记录每例扣1分，无术前小结每例扣1分，高风险手术无审批每例扣1分；术后首次病程记录不及时完成每例扣1分，手术记录不及时完成每例扣1分，术者未及时签名每例扣1分；输血、麻醉、手术同意书无患者/家属签字每例扣2分，无医师签字每例扣1分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅助检查扣1分。     医疗 规章 制度 不良事件管理及危急值处置 10 发现不良事件及时向上级医师及科主任汇报，并通过书面及网络的方式报相关职能科；发生科内医疗纠纷苗头后在科内及时处理的基础上，尽快上报医务科及分管领导进行干预；发现危急值当及时处理，并答复提醒部门。 查不良事件报告登记本，如未上报一起扣2分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣5分，发现有效投诉且不配合医务科处理的，一起扣5分，发生医疗纠纷或事故有赔偿金额的，按规定另行处理。     病 案 质 量 15 首次病程记录在患者入院8小时内完成，入院记录24小时内完成；甲级病历率达≥90％，无丙级病历；输血病历书写质量符合规定；出院病历3天内及时归档；病程记录、长期及临时医嘱应及时打印。 首次病程记录及入院记录未按规定及时完成，每份扣3分；查出院病历按病历书写质量标准评分，一份乙级病历扣5分，丙级病历一份扣15分，未按时归档每1份扣1分；抽查输血病历2份，无输血同意书或输血同意书无患者/近亲属签名，每份扣2分。病程记录、长期及临时医嘱未及时打印，每份扣1分。     交接班 5 主管医师下班前将危重病人病情及处理事项记入交班记录本；值班医师按要求对新入院、手术、危重和夜间有处置或病情变化的病人进行交班，危重病人床头交班。 早交班无上级医师参加扣2分；交班记录简单无内容扣1分；无主管医师危重病人交班记录及记录项目填写不全各扣1分。     药品管理 10 备用药品：供应数量、近效期、基数、品种；高危药品标识；麻醉药品管理等 供应不足扣2分，有过期现象扣2分，高危药品无标示扣1分，麻醉药品管理不规范每项扣2分。     医疗仪器设备状态 10 仪器设备是否经过计量检测；时间设定是否准确；安全性；是否在备用状态；使用登记是否完善。 仪器设备未经过计量检测扣2分；时间设定不准确扣2分；损坏未报修扣2分；使用登记不完善扣2分。                   科别：                  总分：                    检查人员：                      检查日期： 注：1.根据考核评分标准，每月进行一次全院医技科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与绩效考核挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在科主任会议上通报。 2.如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。