2010CDFI产科超声检查

2010CDFI产科超声检查 产科超声检查概论 一.产科超声检查的时机与适应症 目前，虽无公开的证据明超声不会导致胚胎畸形，但对于孕早期的超声检查仍应持谨 慎态度。对产前超声检查的次数与时间，不同国家有不同的认识，一些国家90%-100%的孕 妇在孕期进行一次超声检查，如英国，平均每位孕妇接受2.8次超声检查，德国则为3次（孕 9-12周，19-22周，29-32周），在我国，大中城市，大致能在孕期做一次超声检查，经济 不发达地区则尚不能普及超声检查。 产科超声检查应列为产前常规检查项目，凡来院行产前检查的孕妇至少应进行一次产科 超声检查。一般认为，孕3个月以内如无异常临床表现，可不做超声检查。凡高龄孕妇及有 染色体异常或实验室筛查阳性者，应在月经龄（即孕龄，正常为40周，280天）10-14周， 18-24周进行一次常规超声检查，有条件者在32-36周再做一次，以对胎儿生长发育情况再次评估，同时可观察那些到晚孕期时才表现出来的胎儿畸形。总之，中孕期对所有的孕妇进 行常规超声检查非常重要，可以了解胎儿生长发育情况，并可在此期间发现大多数胎儿结构 异常。 有下列指征之一者，无论在哪个孕期，均应进行超声检查： 1.双胎或多胎妊娠 2.实验室检测有阳性发现如AFP、β-HCG增高，游离雌三醇增高等 3.既往有结构畸形妊娠史 4.父母有遗传疾病或家族遗传史 5.孕期有感染史如风疹、巨细胞感染 6.孕妇有糖尿病史 7.孕期服用过致畸药物，接触过放射线或毒物 8.可疑羊水、胎盘、脐带异常者 9.可疑胎儿宫内生长迟缓或死亡者 10.月经不规则者孕龄估计，子宫大小与孕期不符者 11.可疑宫外孕者 12.伴有盆腔占位病变者 二.产科超声检查仪器要求 1.目前的实时超声2D超声诊断仪一般均可满足产科超声检查的基本要求，如测量双顶 径、头围、腹围、股骨、肱骨长度以及发现较严重的胎儿畸形如无脑畸形、脑积水等。 2.如要对胎儿细微解剖结构显示与观察，详细的胎儿畸形检测应采用高分辨率的超声 仪，对胎儿心脏的超声检测则应使用高分辨率的CDFI仪。 3.探头频率：在能满足穿透力的情况下尽可能使用较高频率的探头，以提高分辨率，一 般使用3-5MHz，6MHz的探头，穿透力达30cm分辨率高，可满足胎儿超声检查深度的要求。 4.3D超声是2D超声的重要补充，可为胎儿结构畸形的观察提供条件，在产科的应用越 来越受到重视与青睐。 三.产科超声检查指南 产科超声检查指南是基于目前我国产科超声检查实践与现况，根据中华人民共和国卫 生部《产前诊断技术》，参考了国际上其他国家产科超声检查标准与指南，由从事 产科超声检查的专家们编写的专科性标准和文件，是一个学术和继续教育文件，目的是规范 超声检查和提高产科超声检查质量（有效性、安全性）。它是一个产科超声检查可遵循的总 体标准，在临床工作中由于病人和设备的具体状况，可能有一些偏离或超出，它不限制超出 标准的检查。 产科超声检查的总体规则是：掌握适应症，在最低超声暴露条件下获得必要的诊断信息； 产科超声检查可分为1.早期妊娠超声检查；2.中、晚期妊娠常规超声检查；3.中、晚期妊 娠系统胎儿超声检查；4.针对性（特定目的）超声检查。要明确指出产前超声检查不能发现 所有的胎儿畸形，妊娠18-24周应诊断的致命性畸形包括无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全。执行下述标准可以最大 限度地检出胎儿畸形。 一.人员要求 从事产前超声检查的医师必须具有执业医师资格；承担中、晚期妊娠系统胎儿超声检查 的医师还应符合下列条件之一：1.大专以上学历，且具有中级以上超声医学专业技术职称，接受过产前超声诊断的系统培训；2.在本岗位从事妇产科超声检查工作5年以上，接受过产 前超声诊断的系统培训。 二.设备要求 实时超声诊断仪，承担中、晚期妊娠系统胎儿超声检查的单位，应具有一台以上彩色超 声多普勒超声诊断仪，配有图像记录设备。 三.超声检查标准 （一）、早期妊娠超声检查 1.适应症 宫内孕确定（胎心搏动、生长发育） 多胎妊娠诊断 评估孕周（月经龄） 疑宫外孕 阴道出血 葡萄胎 盆腔肿块 子宫畸形 辅助绒毛活检等 2.检查方法 经腹超声检查 经阴道超声检查 3.检查项目 胎囊（三径线标准测量、形态、位置） 胎芽（胎芽长度或头臀长度、胎心搏动） 子宫、双附件（肌瘤位置大小、宫腔积液、附件包块） 子宫直肠窝（子宫直肠窝积液） （二）中、晚期妊娠常规超声检查 1.适应症 估计孕周 胎儿生长评估（间隔三周以上） 评价胎儿体表与内脏结构 羊水评估 胎盘 确定胎位 2.检查项目 胎头双顶径（或加测头围） 心脏（心率、心律、孕妇和设备条件允许情况下，观察四腔心） 腹横径、前后径（或加测腹围） 股骨长 脊柱 胎盘 羊水 （三）中、晚期妊娠系统胎儿超声检查 1.适应症 中、晚期妊娠常规超声检查发现或疑诊胎儿畸形，或有胎儿畸形的高危因素时，要进行系统 胎儿超声检查。如有条件应在妊娠18-24周进行一次系统胎儿超声检查。 2.检查项目 （1）头颈部 颅骨环 脑中线 透明隔腔 侧脑室 脉络丛 小脑 枕大池（小脑延髓池） 颈项部皱褶厚度（中孕早期） 口唇 （2）.胸部 ?心脏 四腔心，位置（依据超声心动图检查适应症选择超声心动图检查） ?肺 附超声心动图检查适应症 a.适应症 胎儿因素： 水肿 颈部水肿 脐疝 单脐动脉 十二指肠闭锁 食管气管瘘 淋巴水囊 心律异常 严重IUGR 其他畸形 母亲因素： 先心病 糖尿病 结缔组织疾病 早孕感染（病毒） 药物 高龄 家族史 家族成员先心病 基因异常 b.检查时间 经腹：18-24周 经阴道：12-14周 （3）.腹部 胃 肾脏 膀胱 脐带（血管数目、与腹部连接） （4）.脊柱 （5）.股骨长（必要时加测肱骨长） （四）针对性检查 对胎儿、孕妇特殊问要进行针对性检查，如测量透明带，评估羊水、胎盘宫颈、胎儿状态、 脐动脉S/D、疑点复查等，大多数情况，针对性检查应在先前完整检查基础上进行。 四、超声诊断报告 超声诊断报告应与上述标准一致，阳性结果要有图像记录。因为胎儿、孕妇等因素导致对胎 儿解剖评价受限制的情况，要记录在报告上，必要时进行随访检查。 五、安全性 目前的科学研究结果表明，胎儿产前超声检查时安全的，总体原则是掌握适应症，在规定允 许的最低超声暴露条件下获得必要的诊断信息； 六、质量控制 贯彻执行人员、设备要求、继续教育规定，定期统计产前超声诊断符合率。 四.胎儿超声检查的安全性。 附录一.第一届全国超声诊断安全剂量阈值研讨会会议纪要（摘录） 中国超声医学工程学会第一届全国超声诊断安全剂量阈值研讨会于1994年6月6-7日，在 湖南省长沙市湖南宾馆召开。会议一致通过了以下观点和建议； 1.超声诊断技术是一项现代化诊断技术，它对产科、围产医学发挥着十分重要的作用，因此 在有条件下，在产科应积极推广使用。为优生优育基本国策服务。 2.使用时应坚持最小剂量原则，即在保证获取必要诊断信息的前提下，尽量减小声强与辐射 时间。 3.在妊娠早期，应减少对胎囊的超声辐射，使用阴道探头及彩色多普勒时更应加以注意。 4.没有诊断的目的时，不应对胚胎进行超声辐射。 5.希望我国超声医学理、工界，积极展开工作，尽早解决对声场瞬态参数的测试问题。建议 有关管理部门积极给与经费支持。 6.建议生产厂家尽早在超声诊断仪产品上标示出输出声强值。 附录二、第二届超声诊断安全阈值及胎儿畸形研讨会会议纪要（摘录） 中国超声医学工程学会和中国超声诊断情报中心主办、5个超声专业委员会协办召开的第二届超声诊断安全阈值及胎儿畸形研讨会，2005年11月17-19日在北京召开。通过此次学术交流，超声界为减少胎儿畸形出生率，为贯彻优生优育作出更大贡献。根据大会报告和讨论 内容，及参考我国近年来对引产后绒毛细胞的各种实验研究。主要观点归纳如下： （一）、超声诊断胎儿畸形是直观和实用的方法，但有相当部分的畸形，超声检测不出或不 能识别。 （二）、某些超声诊断仪输出功率强度大，有的检查时间长达60分钟以上。故不能排除对胎儿的潜在性危险，应当遵守超声强度低，超声诊断次数少，检查时间短等3项慎用原则。 （三）、早、中、晚孕各检查一次为宜。 1.早孕时期：超声诊断死胎、活胎；宫内孕、宫外孕等最具实用价值。使用仪器声强应在 10mw/cm2以内，探头移动扫查法不超过5分钟，固定法不超过2分钟。禁用彩色多普勒、频谱多普勒等大型超声诊断仪。 2.中孕、晚孕时期；主要观察胎儿发育，早期发现畸形及胎位确定等。对每个器官的检查不 应超过3分钟，对颅脑、脊髓、眼球更应减少检查时间。 （四）、超声诊断检测不出或难以识别的胎儿畸形 1.超声不能诊断的胎儿畸形：十字叉心、主动脉弓离断、完全性肺静脉异位引流、心内膜弹 力纤维增生症、限制性心肌病、肥厚性心肌病、扩张性心肌病、心肌致密化不全、单纯继发 腭裂、软腭裂、先天性甲状腺发育不良或缺如，先天性耳畸形（小耳、无耳、耳低位、外耳 道闭锁）、先天性巨结肠、胎儿尿道下裂、可复性表现畸形，某些肢体畸形、某些脊柱畸形、 两性畸形、子宫畸形、皮肤血管瘤、皮肤微小异常、神经肌肉异常等。 2.超声难以识别或一般设备不能诊断的胎儿畸形：小房缺、小室缺、冠状动脉异常、主，肺 动脉间隔缺损、肺动、静脉瘘，肺动脉起源异常、肺动脉分支缺如、肺静脉狭窄、部分性肺 静脉异位引流、主动脉-左室通道、过渡性心内膜垫缺损、半月瓣轻度功能异常（早期）、 右室流出道狭窄（早期）、动脉导管未闭，左右眼原大小不对称。 3.非超声诊断的适应症：某些染色体、基因异常，功能方面异常、代谢方面异常、行为方面 异常等 （五）、遵纪守法，坚决杜绝胎儿性别鉴定。不宜用于非医疗商业性服务，如为胎儿摄像等。 （六）、大功率超声诊断仪，过长时间的检查，是否对胎儿构成潜在性危险尚无定论，号召 进行流行病学调查研究。 1.经超声检查与否的胎儿畸形发生率的对比研究； 2.对功能缺陷儿童出生前超声检测与否以及检测次数的对比研究； （七）、建议厂家在超声诊断仪说明书注明声强度，操作者应了解所使用仪器声功率是多少， 切记慎用原则。 （一）.妊娠期超声检查的安排和模式选择 1.在胚胎妊娠龄10周以内，超声检查应慎重使用，如无特殊的医学指征，应尽量避免使用 频谱和彩色多普勒模式的检查。 2.对于胎儿妊娠龄10周以后，B模式和M模式可用于例行检查。对于胎儿的头、脑、脊柱、 眼睛等敏感部位，不推荐使用频谱和彩色多普勒模式；在具有临床指征需要应用时，超声仪 器的使用者必须对声输出有足够的了解或能获得相关的热指数值。 3.在空气中升温较高的超声探头，不可用于经阴道检查，遇有孕妇发热时，应特别注意减少 对胚胎或胎儿的辐照声输出和辐照时间。 （二）.热指数（TI)和机械指数（MI)的应用 具有超声检查功能的仪器，建议仪器厂家严格按照下述要求设置产科条件，医师在进行产科 检查时，应使用厂家设置的产科条件进行检查。 屏幕上显示热指数和机械指数的超声设备，操作者应连续监视TI、MI值，并利用输出控制设置（键或钮），在尽量低的TI、MI值条件下获得有用的诊断结果。 在产科诊断中，若对妊娠龄10周内的超声检查，应监视软组织热指数(TIS);后期要监视骨热指数（TIB). 1>.TI的阈值选择： TI>0.7时，应按表1中的规定对胚胎或胎儿的辐射时间加以限制。 TI>1.0时，可对胎儿进行常规检查，在条件允许的情况下，尽可能使用TI<1.0，但不推荐对眼部进行专项检查。 TI>3.0时，无论时间多短，都不推荐对胚胎或胎儿作超声检查。 2>.MI的阈值选择： MI>0.3时，可能对新生儿的肺或肠有轻微损伤。若相关辐照仍有必要进行，则应尽量减 少辐照时间。0.3的MI值代表有可能使含气的器官（如肺和肠）的毛细血管出血的阈值。 当MI<0.7时，若使用含气泡的造影剂，如有产生空化的危险；在不使用造影剂的场合，理 论上也存在空化的危险。MI>0.7时，危险性增加。故将0.7的MI指数选为空化阈值。 表1 对胚胎和胎儿做超声检查推荐的最长辐照时间 TI 最长辐照时间（min) 分 0.7 60 1.0 30 1.5 15 2.0 4 2.5 1 注：表中所列TI 值应假设为实际最坏情况下温升的一半。 屏幕上不显示热指数和机械指数的超声设备，按以下有关减少胎儿风险的操作要点操作。 （三）.有关减少胎儿风险的操作要点 1.仪器的开机模式应将功率控制的默认值设为最低。如无此种功能，则应在开机后选择最低 输出设置。对每一新的检查对象均选用最低输出设置，然后在诊断过程中依据需要调整声输 出以获得满意的结果。 2.在达到获得有用的诊断结果的前提下，应使辐照所用声输出尽量低，总的检查时间尽量短。 3.探头不应在一个固定的位置上作不必要的过长时间的停留。在无需实时成像或提取频谱多 普勒信息时，应将探头从母体身上移开。 （四）.超声诊断设备的非医学需要 禁止非医学需要的胎儿超声检查，不得以留念或商业展示为目的拍摄胎儿的超声影像。 五、实时3D超声在产科的应用价值。 一>.胎儿生长发育观察： 1.早孕：胚囊及胚胎体积测量，准确预测胎重，观察胚胎细微结构早期发育异常。 2.中、晚孕：对胎儿不同器官的多平面观察，了解脏器发育情况。 二>.胎儿畸形诊断： 1.面部畸形：通过3D重建可以直接观察胎儿面部结构，发现唇裂，鼻、耳廓发育异常。 2.胸腹壁表面异常：可直接显示胸腹壁的完整性。 3.生殖器：用于畸形诊断，但禁用于性别诊断。 4.颅骨、脊柱：可以直接诊断畸形。 5.内脏器官：可对内脏器官表面结构进行仔细观察。 6.颈后透明层的早期测量：孕11-14周测量颈后皮肤透明层（NT）厚度及颈部软组织厚度 （NF），超过正常值（NT:2.5mm，NF:5.0mm）可能伴有染色体异常，应作进一步检查。 三>中期妊娠：实时3D的立体动态显像技术可以完整地显示胎儿的形态，表情，动作，录像 的回放，使母亲早期了解胎儿的宫内情况，增强母亲妊娠过程中的信心，缓解恐惧紧张心理。 六.胎儿畸形的产前超声诊断： 一>产前超声诊断胎儿畸形的价值 超声显像应用与产前观察胎儿发育并诊断胎儿疾病已有30余年历史，随着超声诊断技 术及超声仪器的不断进展和临床经验的积累，超声显像已成为观察胎儿生长发育和检测胎儿 畸形的不可缺少的显像诊断工具，在卫生部产前诊断技术管理办法实施以来，产前超声诊断 得到了较快发展。胎儿畸形是胚胎在发育过程中因各种内外因素所引起的胎儿形态、结构、 生理功能异常发育的先天畸形，可以是单一畸形，也可有多处畸形，胎儿畸形严重者或胎死 宫内或致早产死亡。在胎儿及婴儿死亡率中占相当比率，据统计有30%的死胎有畸形，存活胎儿约2%有明显畸形，3%有小畸形。因此，产前早期诊断胎儿畸形并及早处理对优生优育 有重要意义。它有助于及早终止妊娠，有助于产前及分娩准备，在当前对胎儿畸形的诊断方 法及现今的影像技术中，超声显像可以实时观察胎儿各部位，各脏器的形态，检出结构畸形， 具有无创、无痛苦、实用方便等特点，为广大孕妇乐意接受，是目前，产前诊断胎儿畸形的 重要手段。 二〉产前超声诊断的局限性 通过常规US检查对胎儿所有结构进行评分及观察，在一定的时间内全部检出，逐一排除胎 儿畸形的多结构多种类的畸形，在临床实践中几乎是不可能的，不切合实际的，只能对胎儿 结构进行检查，具有明显的结构畸形才能被偶然发现，孕妇、产科医师、US医师对此均应 进行充分了解，沟通达成共识，不能期望每次常规检查均能对胎儿所有畸形进行排除诊断， 许多小的畸形，特定类型或特定部位的畸形有时容易漏诊，如小的唇裂、多指、并趾（指） 畸形、耳廓异常、尿道下裂等，此外，随着孕周进展，胎儿解剖结构畸形随之变得明显，因 此在出生时才能见的畸形可能在孕早期不能检出；再者，由于检查的胎儿结构多、时间长、 对设备有求高，对US医师的诊断水平要求高，因此，不可能在每所医院的每个US医师均可 对孕妇进行广泛细致的胎儿畸形超声诊断。 三〉超声检查胎儿畸形的最佳时间 超声产前筛查时期分为三个： 早孕期：孕11-14周 中孕期：孕18-20周 晚孕期：孕32-34周 有的胎儿畸形在不同孕期有不同改变，因此，早、中、晚孕期三者不能替代，应三者结合以 提高畸形检出率。 孕10-14周检查：主要用于测量竟不透明层厚及出外无脑畸形等早期出现的大畸形。 孕18-24周：进行一次较详细、系统的胎儿畸形检测较为理想。 此时胎儿多种结构已形成并能为US所显示，胎儿大小及羊水适中，受骨回声影响较少，图 像清晰，大部分胎儿畸形此时能被检出。 在18周以前某些畸形可能表现不明显如某些脑积水、小头畸形、多囊肾、尿路梗阻、 室缺，大动脉转位、胃肠道狭窄或闭锁，某些染色体畸形，某些骨骼发育畸形等。28-30周 以后不适合进行胎儿畸形检测，胎位、羊水及骨骼声影均可影响某些畸形的显示与观察如某 些先心、肢体、颜面畸形等。 四〉影响胎儿畸形检出因素 胎儿方面：胎位、胎儿大小、羊水多少、胎儿骨骼声影影响。 母体方面：肥胖。 仪器方面：分辨率低、图像不清晰影响观察。 提示：美国妇产科医师协会（1993） “不管使用哪种方法，不管在妊娠哪一阶段，即使是最有名的专家进行彻底检查，期望能够 将所有的胎儿畸形均能被检出是不现实的也是不合情理的。 五〉产前超声必须规范化 随着超声诊断技术的发展，人们物质生活水平和保健意识的逐渐提高，人们对胎儿畸形产 前检查给予厚望，但是，由于上述原因，对胎儿畸形的产前超声检出期望值不宜过高。 我国人口多，区域广阔，城乡差别大，产前超声检查时机、内容、仪器对医师技术水平 的要求及收费标准均不规范，因此， 胎儿畸形产前检出率相差很大，检查结果的可信度明 显不同。为此，中华医学会超声分会根据卫生部颁布的“产前诊断技术管理办法”的要求， 组织专家编写了“产前超声检查指南”，这是超声专业的专科性标准和文件，目的在于规范 产科超声检查和提高产科超声检查质量，是产科超声检查应予以遵循的总体标准。认真、严 格执行这一规范，可以最大限度的检出胎儿畸形。 解读并归纳这一指南，产科超声检查大致可分为以下几个级别： 第一级即一般产科超声检查：主要对胎儿进行大致的生长发育评估，仅测量双顶径、股骨长 及腹围，判定胎儿是否存活、胎盘位置、胎位及羊水等。不以检测胎儿畸形为目的。 第二级即常规产科超声检查：除第一级之要求外，尚应对胎儿主要脏器进行形态学观察，如 颅内结构，四腔切面，胸腹腔脏器，对胎儿严重致死性畸形进行初筛，[卫生部“产前诊断技术管理条例”规定在18-24周应诊断出致死性畸形包括无脑儿、严重的脑膨出、严重的开 放性脊柱裂、严重的胸、腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致死性骨发育不全共六种]。 第三级即系统胎儿超声检查：要求高，、时间长、内容多、检测时孕周大小严格要求，对超 声医师及设备要求也高。 第四级即针对性产前超声检查，包括胎儿UCG，通常在前三种检查基础上才开展，针对某一 特殊要求或目的进行仔细检查。 六〉执行产前超声诊断知情同意： 由于产科超声检查的级别不同、目的不同、要求内容不同，收费也应不同。因此有必要 再进行产前超声诊断前让孕妇对本次检查的目得、内容、局限性及一些注意事项有所了解， 使孕妇对此次检查知情并同意，以增加医患之间沟通，明确告知孕妇能达到哪一级别的检查 目的，在孕妇理解并接受的情况下，可按规定的内容进行检查和观察，让孕妇有所选择，以 减少不必要的误会和纠纷。