全肩关节置换术后康复

全肩关节置换术后康复 不受解剖结构限制的全肩关节置换术(TSA)是致残性盂肱关节炎缓解疼痛及最大程度提高功能的选择方法。引起盂肱关节炎疾病包括: 骨关节炎，炎性关节病变，放射源性关节囊性病变，创伤性关节炎，骨坏死。反式肩关节置换适用于患有关节炎及不可重建性肩袖缺损患者。TSA 禁忌症包括:活动性感染，肩袖肌群或三角肌严重缺损及不能参与康复治疗患者。该手术方法优点即是术者可以在解剖学上恢复盂肱关节结构(如图.1)。 图.1 全肩关节置换平片 影响全肩关节置换术后恢复因素很多，包括:骨与软组织质量，综合性康复项目，患者依从性，术前功能限制，疼痛程度。总体而言，疼痛缓解较功能改善易预测，由于肩臼及肱骨头关节面再造后疼痛缓解，而功能则与软组织活力或重建性能，以及术后护理照料关系密切。 手术: TSA 术式取决于诊断，外科医生经验，置换物设计方式，患者软组织及骨质量及每位患者不同目标及需求。这些因素也在术后康复起着重要作用，决定康复的进程，加速或减慢恢复期，也决定开始积极活动时间。 肌间沟局部阻滞剂或是全麻，是最常选择的麻醉方式。麻醉后，术者被动活动肩关节来确定软组织僵硬程度以及确定术中是否行特定手术，如肩胛下肌延长或肌肉转移。 胸三角肌切口可最大暴露肩关节。在胸三角肌间隔回拉软组织，发现头静脉。切开喙肩韧带暴露旋转肌间隙。发现肩胛下肌后，评估关节活动范围来确定关节活动限制情况。术前及术中关节活动范围是术后所获得的预测因素。肩关节经肩胛下肌切开暴露后，回拉软组织，离断肩关节。切除肱骨头及肱骨周围骨赘，测量肱骨干尺寸。暴露肩臼，植入特定的肩臼。最后确定肱骨头及肱骨干尺寸，安装实验性人工部件后，测试活动性及稳定性。安装正式人工部件后，延长修复肩胛下肌，闭合创口，固定肩关节。 康复: 来自纽约的 Janet B. Cahill 报道了肩关节置换术后康复，并于 2014 年 3 月发在 Techniques in Shoulder & Elbow Surgery 上。理想状态下，外科医生应该与治疗师沟通术后患者锻炼项目的性质，进度，类型。TSA 术后，患者家中进行锻炼，适度控制疼痛，早期活动。第一阶段康复即是 4 周保守期，包括控制软组织肿胀，吊臂，进行日常活动(表.1) 表1.术后第一阶段(0-4周) 目标 控制水肿及疼痛 上举活动范围到120度，外旋到30度 独立进行家庭锻炼 独立进行较轻日常生活活动 注意事项 避免超过日常活动范围的不必要上举动作 避免超过医生指示的活动范围 治疗措施 吊臂固定，较轻日常活动及治疗锻炼 Codman锻炼 被动活动 主动辅助关节活动 外旋 前屈[仰卧位，健侧辅助患侧(图.2)] 肩胸活动 强化肩胛骨锻炼 侧卧位主动活动?主动手法抗阻加强(图.3) 肩胛骨回缩(坐位) 肢体远端主动活动锻炼(肘腕手) 冷疗或TENS 提高 疼痛控制 关节活动范围，上举达到120度，外旋达到30度 独立进行较轻日常活动 独立家庭锻炼 图.2 主动辅助前屈活动(仰卧位) 图.3 侧卧位手法肩胛骨稳定锻炼 在康复第二阶段，缓慢提高关节活动范围，第二阶段在术后 4 到 10 周进行(表.2)。 表2.术后第二阶段(4-10周) 目标 进行ADL无疼痛 被动ROM 上举达150度 外旋达45度 独立HEP 注意事项 ADL中避免疼痛 避免超过医生指示的活动范围 治疗措施 被动ROM锻炼 主动辅助ROM锻炼 外旋 中立旋转位使用棍棒前屈活动 滑轮锻炼(ROM,120度) 主动ROM 前屈(仰卧位) 内旋(递毛巾) 肱骨头控制锻炼 外旋/内旋(仰卧位/肩胛骨平面) 上举到100度 水疗 泳池锻炼:前屈(肩胛骨平面)，水平外展/内收 等长运动 三角肌中立位 ER,30度，IR锻炼达6周 闭链运动 稳定球，重量转移(如图.4) 使用橡皮带回缩肩胛运动 橡皮带伸展运动 上肢握力 改进家庭锻炼项目至合适 提高标准 日常活动无疼痛 ROM(上举150度，外旋45度) 控制住肱骨头 独立进行家庭锻炼 ROM 关节活动范围 图 4. 生理球上承重进行肩胛稳定锻炼 患者进入三期康复阶段后，进行强化锻炼。第三阶段从第 10 周到 14 周。 表3.术后第三阶段(10-16周) 目标 强化ADL锻炼无疼痛 被动活动范围 上举达到160度 外旋达到60度 内旋达到T12 上举90度内恢复肩肱节律 肌力提升到4级 独立HEP 注意事项 ADL中避免疼痛活动 避免生物力学不稳的运动 治疗措施 进行疼痛可忍受范围内活动 灵活性练习:牵拉后部关节囊 水疗锻炼 等长运动 三角肌远离中立位 肩胛骨稳定锻炼 节律性稳定锻炼 肩肘进行抗阻锻炼(肱二/三头肌) 前屈活动(肩胛骨平面)(如图.5) 握力训练 进行性抗阻锻炼:划船，胸部推举活动(轻量) 改善HEP 提高标准 强度更大的ADL无疼痛 被动活动范围 上举达160度 外旋达60度 内旋达T12 上举90度内恢复肩肱节律 肌力提升到4级 独立HEP 图 5. 肩胛骨平面内前屈活动 四期康复即最后阶段，术后 16 周开始，此阶段微调关节活动范围，力量，灵活性及功能 (如表.4)。 表4.术后第四阶段(16-22周) 目标 ROM最大化 获取适当力量及灵活性以满足日常生活活动需要 患侧上肢具备功能肌力 上举超过100度时肩肱节律正常 家里或体育馆独立进行治疗性锻炼项目 注意事项 ADL中避免疼痛活动 避免上举过重物体 治疗措施 评估和解决ROM,灵活性及力量尚存的缺陷 主动，主动辅助，被动ROM 灵活性项目 牵拉后部关节囊 拧毛巾 积极抗阻训练 哑铃 抗阻器械 橡筋带 节律性稳定锻炼 本体感觉神经肌肉易化技术(如图.6) 改进家庭锻炼项目 个体化项目以满足患者特定运动训练需求 出院以维持和提高康复阶段所获疗效 出院标准 ROM最大化 ADL中完全独立 患侧上肢具备功能性肌力 上举超过100度时肩肱节律正常 图.6 弹性带进行本体感觉神经肌肉易化训练 结论: TSA 是盂肱关节炎疼痛在保守治疗无效后常用的处理方法。软组织及骨活性决定手术 方法以及肌腱修复，并影响术后康复。积极 ROM 及力量训练使得患者恢复无痛性功能活 动。TSA 术后满意度高，是一个相对成功的关节置换术。