麻疹疫苗预防接种告知书

麻疹疫苗预防接种告知 各位受种者： 现将麻疹疫苗接种有关事宜告知如下： 一、接种预防针前，请向接种人员索取疫苗使用说明书并仔细阅读。或者向接种人员详细了解疫苗的禁忌症，接种疫苗后的反应及处理。 二、有下列情况不能接种预防针，请您将健康状况如实告诉预防接种人员，否则责任将由您自行承担。 1、受种者发热和处于某种疾病的急性期，有免疫缺陷，免疫低下或正在使用免疫抑制剂。 2、受种者患有严重慢性疾病者，如肝病、肾病、心脏病、肺病、恶性肿瘤等 3、对疫苗有过敏史、或有抽搐、惊厥史、患有癫痫、脑发育不全、严重皮肤病等。 4、受种者有疫苗使用说明书明确规定的禁忌症。 另外特别强调：麻疹疫苗是减毒活疫苗，孕妇禁止接种，接种疫苗后三个月内不能怀孕。如您明知怀孕而接种疫苗，责任自负；如您不能确定是否怀孕，请不要接种疫苗，否则责任自负；如您在接种疫苗后三个月内怀孕，责任自负。 三、接种疫苗后出现下列现象属正常反应，但如果症状较重可与预防接种人员取得联系，以便能得到合理处理。 ●一过性发热、局部红肿、全身不适、偶有散在皮疹出现。 ●疫苗说明书上明确说明的一般反应。 四、为避免罕见急性过敏所致的严重危害，接种后应在现场观察30分钟方可离开。 在详细阅读上述内容后，请您要在本告知单下签名，以示您已理解上述内容并同意接种疫苗，在接种时将本告知单交给预防接种人员，否则预防接种人员有权拒绝接种疫苗，谢谢您的合作。 受种者签名：              接种日期：    年  月  日                           元宝山区疾病预防控制中心制作