东莞社保政策

东莞市职工基本医疗保险暂行规定 ............................................................................................... 1 《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》实施细则 ....................................................................... 7 东莞市人民政府关于建立东莞市社会基本医疗保险的通知 ............................................. 13 关于建立东莞市社会基本医疗保险制度有关问题的通知 ......................................................... 16 东莞市社会保障局关于调整东莞市社会基本医疗保险待遇结构及标准的通知 ..................... 20 关于调整东莞市社会基本医疗保险待遇标准的通知 ................................................................. 21 东莞市人民政府令第21 号 1999年11月8日 第一章 总则 第一条 为建立健全我市职工基本医疗保险（以下简称基本医疗保险）制度，保障职工 的基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等有关法律法规精 神，结合我市实际，制定本规定。 第二条 基本医疗保险水平应当与我市社会生产力发展水平相适应；基本医疗保险费由 用人单位和个人共同缴纳；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；基本医疗保 险待遇按照"以收定支、收支平衡"的原则确定。 第三条 我市基本医疗保险实行"综合基本医疗保险"和"住院基本医疗保险"两种形式。 参加综合基本医疗保险的人员，因患疾病门诊、住院发生的基本医疗费用可得到经济补 偿。综合基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。 参加住院基本医疗保险的人员，因患疾病住院发生的基本医疗费用可得到经济补偿。住 院基本医疗保险基金实行社会统筹。 第四条 本规定适用于东莞市行政区域内所有企业、事业单位、国家机关、社会团体、 民办非企业单位、城镇个体经济组织（以下统称用人单位）及其职工，退休人员、国有企业 下岗人员（以下统称参保人）。按属地管理原则，分步实施，逐步覆盖。下列单位和人员必 须第一步参加我市的基本医疗保险： （一）国家机关、事业单位、国有企业、市属集体企业、社会团体、民办非企业单位及 其职工，市属外商投资企业及其按规定参加我市养老保险的职工，中央、省和其他驻东莞企 业、机构及其职工，上述单位的退休人员、国有企业下岗人员，必须参加综合基本医疗保险。 （二）镇（区）属集体企业、镇（区）外商投资企业、私营企业及其职工和退休人员、 城镇个体经济组织及其从业人员，按我市养老保险的实施范围在参加养老保险的同时必须参 加住院基本医疗保险。条件成熟的镇（区）集体企业以镇（区）为单位参加综合基本医疗保 险。 第五条 按规定参加基本医疗保险的用人单位和参保人，有缴纳基本医疗保险费的义务。 参保人有按规定享受基本医疗保险待遇的权利。 第六条 市社会保险管理局是全市基本医疗保险工作的主管部门，负责本规定的组织实 施。市社会保险委员会指导、协调和监督检查全市基本医疗保险工作的开展。 第七条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。定点医疗机构和定点零 售药店负责向参保人提供门诊、住院基本医疗诊疗服务及规定范围内的药品等。 第八条 医药卫生改革应与基本医疗保险制度改革同步配套进行，建立医患双方的制约 机制和医疗机构的合理补偿机制。发挥社区卫生服务机构的作用，促进医疗卫生资源的优化 配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。 第九条 基本医疗保险由政府强制实施，政府运用行政、经济、法律等手段保证基本医 疗保险基金的筹集和支付。遇特殊情况，基本医疗保险基金不敷使用时，通过政府加以解决。 第十条 逐步建立健全职工补充医疗保险和国家公务员医疗补助机制，补偿其基本医疗 保险范围以外的医疗费用，具体办法另行制定。 第二章 基金的筹集 第十一条 基本医疗保险基金实行全市统筹，按国家和省市有关规定筹集、管理和核算。 第十二条 用人单位和职工按下列费率缴纳基本医疗保险费: （一） 综合基本医疗保险：用人单位按上年度职工工资总额的6.5%缴费，职工按本人工资收入的2%缴费。 （二） 住院基本医疗保险：职工由用人单位按市（镇）上年度职工平均工资的2%缴费，个人不缴费。 用人单位和职工缴纳基本医疗保险费的标准，应根据本市经济发展、职工工资增长、医 疗消费水平以及医疗保险基金支出情况进行相应调整。 第十三条 基本医疗保险费的月缴费工资不得低于本市（镇）上年度职工月平均工资的 60%，不高于300%，超出300%部分免缴基本医疗保险费。国有企业下岗职工按本市上年度 职工平均工资的60%为基数缴费。 基本医疗保险费的月缴费工资标准，按国家统计部门规定的职工工资总额统计口径计 算。 第十四条 单位应按月缴纳的基本医疗保险费。基本医疗保险费由市社会保险部门委托 用人单位开户银行代扣代缴。个人缴纳的基本医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。 城镇个体经济组织从业人员应缴纳的基本医疗保险费，可由社会保险部门委托有关部门代扣 代缴。 任何用人单位或参保人不得拒缴、漏缴、少缴及拖欠基本医疗保险费。中断缴费超过3个月的，视为重新参保；中断缴费前已缴纳个人帐户的本、息，参保人可结转使用，但不得 提取现金。 基本医疗保险费不得减免。 第十五条 基本医疗保险费列支渠道： （一）国家机关、事业单位、社会团体的基本医疗保险费按财政部门有关规定列支； （二）企业和企业化管理的事业单位，从职工福利费中列支； （三）民办非企业单位、城镇个体经济组织从成本中列支； （四）个人缴纳的基本医疗保险费从税前工资提取。 第十六条 用人单位发生依法解散、分立、撤销、破产时，必须按国家有关法律法规的 规定，与工资同等顺序清偿欠缴的基本医疗保险费、利息及滞纳金，并一次性缴足有关人员 的基本医疗保险费。 第十七条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，由企业再 就业服务中心（站）负责缴纳。 第十八条 为保障参保人，特别是退休人员的基本医疗待遇，根据我市经济体制改革的 具体情况，由单位共同筹集医疗补充费用妥善解决体制转换中出现的遗留问题，具体办法另 行制定。 第三章 基金管理 第十九条 基本医疗保险基金由社会统筹基金和个人帐户基金组成。其中综合基本医疗 保险建立社会统筹基金和个人帐户基金；住院基本医疗保险只建立社会统筹基金，不建立个 人帐户。 基本医疗保险基金免征税、费。 第二十条 个人帐户基金的构成： （一）职工个人缴纳的基本医疗费全部划入个人帐户； （二）用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%左右，按职工年龄分段划入个人帐户：45周岁以下的职工，按本人工资0.5%划入；45周岁（含45周岁）以上的职工，按本人工资0.8%划入；退休人员按本单位职工平均工资的3%划入。 第二十一条 个人帐户只用于支付本人门诊及按规定使用的医药费用，超支不补。个人 帐户的本、息为本人所有，可结转、继承，但不得提取现金和挪作他用。 参保人调离本市时，个人帐户余额转至其调入地社会保险机构，继续使用；当地无相应 机构的，将个人帐户余额发还给本人，并终止基本医疗保险关系。 参保人凭"东莞市社会保险卡"，通过个人帐户与医药机构进行有关费用结算。 第二十二条 基本医疗保险社会统筹基金由单位缴纳的基本医疗保险费中划入职工个人 帐户后的剩余部分及其利息、滞纳金等组成。 社会统筹基金用于支付起付标准以上、个人自付一定比例后且不超过最高支付限额的住 院基本医疗费用，以及支付个人自付一定比例后且不超过最高支付限额的特定门诊（指特定 病种的门诊治疗）基本医疗费用。 社会统筹基金每年支付给参保人住院及特定门诊的基本医疗费用之和，累计不超过最高 支付限额。 第二十三条 基本医疗保险基金的银行计息办法，按国家有关规定执行。 第二十四条 基本医疗保险基金实行"收支两条线"，纳入财政专户管理。社会保险部门要建立预决算制度和内部审计制度。社会保险部门的事业经费由市财政预算解决。基本医疗 保险的管理费用由市财政预算拨付。 第四章 基本医疗保险待遇 第二十五条 参保人从参保缴费后第三个月起，因疾病接受诊治可享受基本医疗保险待 遇，其发生的基本医疗费用，可按规定从基本医疗保险基金中支付： （一）符合医疗收费标准； （二）符合基本医疗保险用药目录； （三）符合基本医疗保险诊疗项目目录； （四）符合基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准； （五）符合定点医疗机构和定点零售药店管理规定； （六）符合基本医疗保险转院转诊和异地就医规定； （七）符合特殊检查、特殊治疗的管理办法； （八）符合特定门诊病种目录； （九）符合国家和省、市其他有关基本医疗保险规定。 第二十六条 参保人发生的普通门诊医疗费用从本人个人帐户中支付，个人帐户不足支 付时，由参保人自付。 参保人发生的特定门诊基本医疗费用，由社会统筹基金按比例支付，在职职工60%，退休人员65%。社会统筹基金年度支付特定门诊费用的限额，根据病种费用等有关情况确 定，但不得超过基本医疗保险社会统筹基金最高支付限额。 第二十七条 综合基本医疗保险的参保人因疾病住院发生的在起付标准以上的基本医疗 费用，由社会统筹基金按分段累计办法支付，累计支付金额不超过最高支付限额。 （一）综合基本医疗保险起付标准按市内、外医院等级确定为：市内三级医院（含东华 医院）为1000元，二级医院为900元，一级及其它医院为800元；市外三级以上医院（含三级医院）为2000元，二级医院为0元，一级及其它医院为1000元。 参保人每次住院发生的基本医疗费在起付标准以下部分，由个人自付。 （二）综合基本医疗保险社会统筹基金用于支付参保人基本医疗费的最高支付限额，按 本市上年度职工平均工资的4倍确定，具体限额标准根据参保时间确定为： 1．参保时间不足6个月的，期内最高支付限额为10000元。 2．满6个月不足1年的，年内最高支付限额为20000元。 3．满1年以上的，年度最高支付金额为420000元。 本规定实施之日起1个月内参保的人员，最高支付限额直接按参保满1年的标准确定。 （三）参保人每次住院发生的基本医疗费用，由社会统筹基金按以下分段比例计算，在 最高支付限额以内支付： 1．超过起付标准，不足或等于10000元的，在职职工80%，退休人员85%; 2．超过10000元， 不足或等于30000元的，在职职工85%，退休人员88%; 3．超过30000元，在职职工87%，退休人员90%。 第二十八条 住院基本医疗保险的参保人因疾病住院发生的在起付标准以上的基本医疗 费用，由社会统筹基金按分段累计办法支付，累计支付金额不超过最高支付限额。 （一）住院基本医疗保险起付标准按第二十七条第（一）项规定执行。 （二）住院基本医疗保险社会统筹基金用于支付参保人基本医疗费的最高支付限额标准， 根据参保时间确定： 1．参保时间不足6个月的，期内最高支付限额为20000元。 2．满6个月不足1年的，年内最高支付限额为10000元。 3．满1年以上的，年度最高支付限额为220000元。 本规定实施之日起1个月内参保的人员，最高支付限额直接按参保满1年的标准确定。 （三）参保人每次住院发生的基本医疗费用，由社会统筹基金按以下分段比例计算，在 最高支付限额以内支付： 1．超过起付标准，不足或等于10000元的，在职职工80%，退休人员85%; 2．超过10000元，在职职工85%，退休人员88%。 第二十九条 统筹基金的起付标准、最高支付限额及支付比例的调整，由市社会保险管 理局根据基本医疗保险基金的筹、支等情况提出，经报市人民政府核准后执行。 第三十条 有下列情况之一的，不得享受基本医疗保险待遇： （一）违反规定到非定点医疗机构、零售药店就医购药的； （二）因本人故意行为如自伤、斗殴、吸毒、酗酒，无证驾驶车辆、船舶等或因本人违 法违规行为造成伤病的； （三）属于生育，工伤、交通、医疗事故的； （四）施行美容或对先天性残疾进行非生理功能需要矫正治疗的; （五）属于预防保健、康复、疗养的； （六）出国及赴港、澳、台地区期间因病就医的； （七）按照国家和省、市有关规定不属于基本医疗保险基金支付范围的。 第五章 医疗、医药管理 第三十一条 我市基本医疗保险有关医疗收费标准，用药目录，诊疗项目目录，医疗服 务设施范围和支付标准，转院转诊、异地就医规定，以及定点医疗机构、定点零售药店管理 办法等，由市社会保险管理局会同有关部门根据国家和省有关制定。 第三十二条 市社会保险管理局负责审查确定定点医疗机构和定点零售药店的资格，经 审查符合条件的，发给资格证书，并向社会公布，供参保人选择。 第三十三条 由市社会保险管理局与定点医疗机构和定点零售药店签订有关基本医疗保 险服务范围、项目、费用定额等内容的，明确双方的责任、权利和义务。 第三十四条 定点医疗机构、定点零售药店必须严格遵守国家和省、市基本医疗保险各 项规定，遵守定点合同，遵守职业道德规定和技术规范，根据参保人的病情需要提供相关的 医疗服务，不得擅自增设收费项目和提高收费标准，不得分解和重复收费，保障参保人享受 基本医疗服务。 定点医疗机构提供的超出收费标准的医疗费用，以及未经市卫生局、物价局、财政局审 批及市社会保险管理局认可的新技术、新项目、新药品发生的医药费用，社会保险部门不予 支付。 第三十五条 医务人员必须严格按基本医疗保险范围提供基本医疗服务，遵守诊疗常规 及各项医疗规章制度，合理诊疗、合理用药、优质服务。需给参保人进行特殊检查、特殊治 疗或转诊转院时，必须严格按规定程序办理。需提供超出基本医疗保险范围的医疗服务和用 药时，须向参保人并征得其收面同意。否则，由此发生的医疗费用社会保险部门和参保 人不予支付。 第三十六条 市卫生行政部门要积极会同有关部门对医疗机构业务收入实行总量控制、 结构调整，逐步提高医疗服务的技术含量，降低药品收入的比重，合理控制医药费用水平， 实行医药分开核算、分别管理。 第三十七条 参保人患疾病时，凭"东莞市社会保险卡"及本人身份证在我市定点医疗机构就医，在定点零售药店购药。 第三十八条 参保人发生的普通门诊医疗费用，按实际发生额由本人持"东莞市社会保险卡"与定点医、药机构结算。 在市内定点医疗机构住院发生的基本医疗费用，按实际发生额记帐后，再由社会保险部 门按定额方式与医疗机构定期结算。定额结算标准由市社会保险管理局会同有关部门核定。 经批准在市外医疗机构住院或特定门诊发生的基本医疗费用，先由参保人垫付，再由社 会保险部门审核并按规定支付。 转院转诊发生的基本医疗费按照"逐级转诊、费用分担"的原则由社会保险部门与定点医疗机构进行结算。 因急诊、探亲、出差、外地定居及符合规定的市外转诊等发生的住院基本医疗费用，凭 当地公立医院的诊断证明、收费收据、收费清单及有关诊疗资料到社会保险部门审核并按规 定支付。 第六章 监督管理 第三十九条 社会保险部门有权核查用人单位的职工名册和工资发放表、财务会计帐目 等有关资料，以及执行基本医疗保险有关政策规定的情况；有权审核定点医疗机构与参保人 医疗费用有关的全部诊治资料及帐目清单；有权核查参保人基本医疗保险个人帐户有关情 况。各有关单位和个人应当予以配合。 第四十条 参保单位和参保人有权查询本单位及本人的参保情况，社会保险部门应提供 查询方便。 第四十一条 市社会保险管理局会同市卫生、医药、物价等部门对定点医疗机构、定点 零售药店进行检查考评，并依据考评结果给予奖惩。对考评不合格或者严重违反有关规定的 定点医疗机构、定点零售药店，可责令限期改正，或通报批评，情节严重的取消定点资格。 第四十二条 定点医疗机构、定点零售药店的工作人员因违反基本医疗保险规定造成基 本医疗保险基金不合理支付的，社会保险部门除扣回不合理支付的费用和取消有关医务人员 的医疗保险处方权外，并视情节轻重，依法给予处罚。 第四十三条 用人单位未按规定办理社会保险登记或不按规定缴纳基本医疗保险费的， 按国家和省市有关规定处理。 未按规定参保及缴费的用人单位和个人，对其相应的医疗经济责任负责。 第四十四条 参保人违反基本医疗保险有关规定获取基本医疗保险待遇的，社会保险部 门除追回所涉及的数额外，并视情节轻重，暂停参保人享受基本医疗保险待遇3至6个月， 直至按有关法律、法规处罚。 第四十五条 社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由市社会保险管理局 责令其改正，并对直接责任人、负责人分别追究行政责任；构成犯罪的，由司法机关依法追 究刑事责任： （一）未按规定将医疗保险费转入社会统筹基金或个人帐户的； （二）贪污、挪用基本医疗保险基金的； （三）擅自减免或增加用人单位和参保人应当缴纳的基本医疗保险费的； （四）擅自更改基本医疗保险待遇的； （五）其他违反基本医疗保险规定的。 第四十六条 任何单位和个人不得挪用基本医疗保险基金。违者除责令限期如数归还外， 并视情节轻重，追究直接责任人和负责人的行政、经济和法律责任。 第四十七条 市财政部门应加强对基本医疗保险基金的日常监督管理，市审计部门应定 期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。 第七章 附 则 第四十八条 本规定所称的基本医疗指符合国家和省市有关基本医疗保险用药、诊疗项 目、医疗服务设施范围及支付标准等各项规定的医疗服务，由此产生的医疗费用称基本医疗 费用。 第四十九条 由突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救及 治疗的医疗费用，由政府综合协调解决。 第五十条 离休人员、老红军不参加基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用由原资 金渠道解决。 二等乙级以上革命残废军人医疗待遇不变，其医疗费用由原资金渠道解决。 大中专院校学生的医疗费用由原资金渠道解决。 第五十一条 参加综合基本医疗保险职工的具有本市户籍的子女（未满18周岁，未就业），均应参加住院基本医疗保险，由用人单位按子女人数，以本市上年度职工平均工资的 2%缴纳基本医疗保险费，享受住院基本医疗保险待遇（按综合基本医疗保险标准执行）。 第五十二条 参加综合基本医疗保险的参保人员，必须参加"住院补充医疗保险"，以补偿基本医疗保险最高支付限额以上的基本医疗费用。 第五十三条 参加综合基本医疗保险的职工，须同时按我市现行规定参加社会生育保险 和工伤保险，生育保险费和工伤保险费按财政部门有关规定列支。 第五十四条 本规定所称的参保人不包括外籍员工和港、澳、台人员。 第五十五条 市社会保险管理局根据本规定制定实施细则及相应的管理办法，报市人民 政府批准后实施。 第五十六条 本规定实施之日起，我市原社会医疗保险有关文件规定同时废止。 第五十七条 本规定由市社会保险管理局负责解释。 第五十八条 本规定从2000年1月1日起施行。 东社保［2000］10号 2000年4月9日 根据《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》（以下简称《暂行规定》），制定本实施细 则。 一、东莞市基本医疗保险参保范围按《暂行规定》执行，其中国家机关、全额拨款事业 单位中的临时工以及市属外商投资企业中按规定参加我市养老保险的非本市户籍职工可参 加住院基本医疗保险。 二、《暂行规定》中的用人单位是指东莞市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团 体、企业、民办非企业单位、城镇个体经济组织，中央、省和其他驻东莞企业、办事机构（包 括电信、邮政、海关、金融保险及其他驻我市的衽养老保险行业统筹单位）。 三、《暂行规定》中的职工是指与用人单位形成劳动关系的全部劳动者（包括停薪留职 人员）。退休人员是指经社会保险部门办理了退休手续并按月领取养老金的人员。参保人员 是指办理了参保手续并按规定缴纳了基本医疗保险费的劳动者、退休人员及其未满18周岁的子女（具有本市户籍且未就业）。 四、职工基本医疗保险基金筹集和管理。 （一）《暂行规定》第四条第（一）款所指的用人单位和参保人，由用人单位统一在市 社会保险管理局办理参保缴费手续，并领取"东莞市社会保险卡"；《暂行规定》第四条第（二）款中所指的用人单位和参保人，由用人单位统一到所在镇区的社会保险所办理参保缴费手 续，并领取"东莞市社会保险卡"。 用人单位领取"东莞市社会保险卡"后必须及时发给每位参保人。 （二）用人单位按以下程序办理参保及变更手续： 1、持营业执照副本复印件或编制部门批准成立文件的复印件、国家质量技术监督部门 颁发的组织机构代码证复印件到社会保险部门办理参保登记手续。 2、提供参保人（包括退休人员和停薪留职人员）的身份证复印件等有关证明材料。 3、填报《参加社会保险人员增减表》。 4、领取"莞市社会保险卡"。 5参保信息发生变动时，用人单位应于变动当月25日前持有关资料到社会保险部门办 理变更手续。 （三）参加综合基本医疗保险职工的具有本市户籍的子女按以下办法参保： 一个子女的，原则上随男方可公务员方（含参照、依照公务员毓的人员，下同）参保； 两个子女的，父母各还一个参何；三个子女的，男方或公务员方带二个参保，另一方带一个 参保。父母因公、因病去世的，子女由用人单位为其继续投保；父母因其他原因退保的，子 女随其退保。凡违反生育超生的子女不得参何。 符合国家有关规定领养的子女，可参加基本医疗保险，其基本医疗保险费由父母承担， 其中无生育能力的夫妇领养的子女 ，由用人单位承担一个子女的基本医疗保险费，其他子 女可由父母为其投保。 在父母应参加综合基本医疗保险前出生的子女，须从父母应参保之日起开始参保；在父 母参保后出生的子女，应从出生之日起开始参保，必须在入户后30天内办理参保缴费手续，其应缴纳的基本医疗保险从出生之日起开始计征；逾期办理的，从出生之日起开始补缴基本 医疗保险费及滞纳金，基本医疗保险待遇从办理参保缴费手续之日起按新参保人计算。 （四）基本医疗保险费由用人单位（包括由财政拨款的用人单位）按规定逐月缴纳。 （五）用人单位新增的职工，以本人参保当月工资作为月缴费工资标准。 经市人民政府确认的特困用人单位，可申请按不低于本市（镇）上年度职工月平均工资 的60%为月缴费工资标准缴纳基本医疗保险费。 （六）用人单位连续2个月未缴纳基本医疗保险费的，社会保险部门暂停该用人单位参 保人的基本医疗保险待遇（不包括使用个人帐户已有的金额），用人单位和参保人按规定补 缴基本医疗保险费和滞纳金后可享受基本医疗保险待遇。用人单位3连续个月以上（含3 个月）未缴纳基本医疗保险费的，除须补缴全部基本医疗保险费和滞纳金外，其用人单位参 保人的基本医疗保险费按新参保人计算，在此期间发生的一切医疗经济责任由该用人单位和 参保人分别承担。中断缴费前个人帐户的金额，参保人可继续使用，但不得提取现金。参保 人异地变更工作关系、死亡或因其他原因退保的，在办理退保手续的同时收回其所持的"东 莞市社会保险卡"，并终止基本医疗保险关系。 （七）参保人的个人帐户，由市社会保险管理局负责建立，委托银行办理。市社会保险 管理局在收到用人单位和参保人缴纳的基本医疗保险费后，按《暂行规定》第二十条有关规 定将个人帐户的金额逐月划入个人帐户。 用人单位在2000年3月1日前已为职工建立个人帐户的，可将个人帐户金额结转到" 东莞市社会保险卡"上继续使用。个人帐户的本、息为本人所有，可结转、继承，但不得提 取现金或挪作他用。 参保死亡后，其个人帐户余额按法定程序继承，继承人为参保人的，并入继承人的个人 帐户；继承人为非参保人的，则以现金方式一次性结付。无人继承的，将其个人帐户全额划 入统筹基金。 参保人异地变更工作关系，其个人帐户金额应随同转移。如果工作关系迁入地尚未建立 "统帐结合"基本医疗保险制度的，则可一次性发给本人。 异地安置的参加综合基本医疗保险的退休人员，个从帐户金额每月通过用人单位转发给 个人。 （八）用人单位和参保人基本医疗保险费的征缴，按国务院《社会保险费征缴暂行条例》 及省、市有关规定执行。 （九）社会保险部门应为用人单位和参保人查询本单位或本人的基本医疗保险情况提供 方便。 用人单位必须定期向本单位参保人公布基本医疗保险费缴费及使用情况，接受参保人的 监督。 5、职工基本医疗保险待遇和管理。 （一）参保人从参保缴费后第三个月起，因疾病受诊治可享受基本医疗保险待遇，基本 医疗保险范围按以下规定执行： 1、《东莞市职工基本医疗保险用药范围》； 2、《东莞市职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准管理办法（暂 行）》； 3、《东莞市职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施办法（暂行）》和《东莞市职工 基本医疗保险定点零售药店管理实施办法（暂行）》； 4、《东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法》； 5《东莞市职工基本医疗保险特定门诊病种目录及基本医疗费限额标准》； 6、国家和省、市其他有关基本医疗保险规定。 （二）因病情需要，由市内定点医疗机构按《东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地 就医管理办法》规定转到非定点医疗机构治疗的，报社会保险部门备案后，统筹基金各段支 付比例均减少20%。 在市区定点医疗机构住院的参保人，未按《东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就 医管理办法》规定自行到市内其他定点医疗机构住院的，统筹基金各段支付比例减少30%；未经审批到市外定点医疗机构就医，经社会保险部门审核病情属我市定点医疗机构无条件诊 治的，统筹基金各段支付减少30%，否则，不予支付。 在医疗机构高收费病区住院的，参保人如能提供与普通病区费用差价的，按普通病区收 费标准计报；不能提供的，统筹基金各段支付比例均减少40%。 （三）在市外医疗机构住院或特定门诊的参保人所提供的报销资料欠缺有效价格资料的， 其基本医疗费按我市医疗收费标准计算。 （四）参保人住院期间因医疗机构设备故障而需要其他医疗机构检查的，其检查费用由 所住的医疗机构承担；因所住医疗机构没有该项检查设备而需到其他医疗机构检查的，参保 人须持该检查报告复印件、医疗收费收据、所住医疗机构的证明以及"东莞市社会保险卡"复印件，在出院后30天内到社会保险部门办理待遇支付手续。 （五）下列就医就诊行为所发生的医疗费用，统筹基金不予支付： 1、 在医疗机构构挂床治疗或同时在两家以上（含两家）医疗机构住院就医的： 2、 未经市内定点医疗机构开具转院证明自行到非定点医疗机构就医的； 3、 家庭病床的医疗费用（如属特定门诊病种范围的，其治疗费用按特定门诊的有关规 定支付）； 4、 超过七天的出院带药，住院期间的自行购药，无详细的药品，家属、陪人等非 当事人的检查、治疗、用药，与特定门诊病种、住院疾病病情无关的检查、治疗、用药 等费用； 5、 违反国家和省、市医疗收费标准规定的一切费用； 6、 职业病患者的鉴定费、疾病诊治费用。 （六）住院的参保人，病情治愈或可以医疗终结而拒不出院的，经社会保险部门调查核 实后，从确认之日起所发生的一切费用，统筹基金不予支付；病情未达到出院标准的， 未经本人同意，医疗机构不得强制病人出院。 （七）定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位支付标准，在安排病房床 位时，应将所安排的床位收费标准告知参保人或家属。由于床位紧张或其他原因，定点 医疗机构必须把参保人安排在超标准病房时，应首选征得参保人或家属的同意。 （八）交通法规所指的交通事故以及交通事故以外的交通伤害（包括本人和非本人责任）， 不属于基本医疗保险范围。 （九）职工基本医疗保险实施之日起1个月后参保的人员，参保时间不足1年的，其住院基本医疗费的报销限额参保期内最高支付限额计算；参保时间满1年以上的，其基本医疗费报销限额在自然年度内累计不超过最高支付限额。 （十）参保人发生特定门诊的基本医疗费用，由统筹基金按规定支付，衽病种费用限额 管理，以申报批准的日期开始按月计算其当年的实际封顶额，不跨自然年度，即：当年实际 封顶金额等于该病种平均每月封顶额乘以当年剩余月份。 六、职工基本医疗保险待遇的申报手续。 （一）参保人患《东莞市职工基本医疗保险特定门诊病种目录及基本医疗费限额标准》 范围内的疾病时，每年可按以下程序办理特定门诊申报手续：在市内定点医疗机构就诊的， 首选由一级以上（含一级）定点医院的主诊工程师填定《东莞市职工基本医疗保险特定门诊 疾病诊断证明》，再由科主任核定签名，经定点医疗机构医疗保险领导小组批准，并加盖公 章后随同门诊病历、有关检查报告、治疗方案等门诊资料（原件或复印件）送交当地社会保 险部门办理申报手续；因病情需要申请到市外定点医疗机构门诊就医的参保人，需持市外定 点医疗机构门诊病历、疾病诊断证明书、有关检查报告、治疗方案等门诊资料（原件或复印 件）到当地社会保险部门办理申报手续。特定门诊统一由市社会保险管理局审批，经批准后 生效。特定门诊的参保人原则上应在原申报医疗机构就诊，其特定门诊的基本医疗费由统筹 基金按规定支付。 （二）参保人在市内定点医疗机构办理出入院手续时必须出示"东莞市社会保险卡"和本人身份证，出时在定点医疗机构直接办理基本医疗费报销手续。 （三）有下列情况之一的，其医疗费先由参保人垫付，然后在出院后30天内持出院诊断证明、医疗收费收据、转院申请表（仅限转院诊治者）、特殊检查报告复印件、血常规检 查报告复印件（仅限输血患者）、医疗收费明细清单或医嘱复印件、"东莞市社会保险卡"复印件等有关资料到社会保险部门办理基本医疗保险待遇申报手续： 1、 在市外医疗机构及非定点医疗机构住院的。 2、 因电脑故障不能在市内定点医疗机构办理基本医疗费支付业务的； 3、 "东莞市社会保险卡"遗失，参保身份不明确，不能在市内定点医疗机构办理基本 医疗费支付业务的。 （四）除《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》第三十条中所列情况以外的受伤，以及 用人单位拒付、缓付基本医疗保险费的参保人的医疗费先由本人垫付，在出院后30天内持出院诊断证明、医疗收费收据、特殊检查报告复印件、血常规检查报告复印件（仅限输血患 者）、医疗收费明细清单或医嘱复印件、"东莞市社会保险卡"复印件（其中受伤的需提供受 伤经过报告），送交社会保险部门核实，明确其医疗费是否属于统筹基金支付。 七、职工基本医疗保险结算管理办法。 （一）社会保险部门与定点医疗机构、定点零售药店的结算分别按《东莞市职工医疗保 险定点医疗机构医疗费用结算办法》与《东莞市职工医疗保险定点零售药店管理实施办法（暂 行）》等有关规定执行。 （二）参保人按以下办法办理各项结算： 1、 合基本医疗保险的参保人，在市内定点医疗机构普通门诊、定点零售药 药时，可持"东莞市社会保险卡"在医疗机构门诊或药店收费处现场进行结算，从本人个 人帐户中支付，个人帐户不足支付时，由参保人自付。因POS机（收款机）故障或在市外定点医疗机构普通门诊就诊，无法使用"东莞市社会保险卡"时，参保人的医疗费先由本人垫 付，然后在30天内持医疗收费收据、门诊用药记录、检查报告、"东莞市社会保险卡"等有关资料到社会保险部门和指定银行办理冲卡（将IC卡中个人帐户金额划入普通金融帐户中） 手续，但只能划出个人帐户的现有金额。 2、 到市内定点医疗机构住院的，个人自付部分由参保人用现金与医疗机构结算，其余 部分由社会保险部门与医疗机构结算。当本人个人帐户存款余额超过1000元时，其超过部分金额可用来支付每次住院时的起付金额。 3、 按规定转到市外医疗机构住院的参保人，出院时先垫付医疗费，再将出院诊断证明 书、医疗收费收据、特殊检查报告复印件、血常规检查报告复印件（仅限输血患者）、 医疗收费明细清单或医嘱复印件、"东莞市社会保险卡"复印件、转院申请表等有关资料送交 社会保险部门办理结算支付手续。 （三）参保人在门诊留院观察、诊治的基本医疗费用，按普通门诊支付办法结算。因病 情危重不能及时转住院而在门诊抢救无效死亡的，其基本医疗费用由统筹基金按特定门 诊报销比例支付。 （四）特定门诊的参保人，其医疗费用先由本人垫付，然后持门诊病历复印件、处方复 印件、检查报告单、医疗收费收据、"东莞市社会保险卡"复印件等到社会保险部门办理待遇 支付手续。 （五）参保人住院期间使用自费的药品和诊治项目时，其医疗费用结算单需经本人或家 属签字认可，并有权向医疗机构查询住院费用的明细项目。 八、职工基本医疗保险医药管理。 （一） 医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。依据《东莞市职工医疗保险 定点零售药店管理实施办法（暂行）》和《东莞市职工医疗保险定点零售药店管理实施 办法 （暂行）》等有关规定办理申请、审批和管理。 （二） 由市内定点医疗机构转往市外医疗机构就医的，需按《东莞市职工基本医疗保 险转院诊治及异地就医管理办法》规定的程序和办法办理。 九、职工基本医疗保险的监督管理。 （一） 参保人有权向用人单位和社会保险部门了解本人基本医疗保险费缴情况。 （二） 参保人必须自觉遵守基本医疗保险规定，不得将本人"东莞市社会保险卡"转借 给他人就医，不得伪造、涂改处方、单据、诊断证明等，一经发现，社会保险部门除追 回所涉及的金额外，并视情节轻重，暂停该参保人享受基本医疗保险待遇3至6个月，直至按有关法律、法规处罚。 （三） 市社会保险管理局建立群众来信、来访、投诉和举报制度。 用人单位和参保人对基本医疗保险待遇支付或处理有异议的，可向社会保险部门查询、 反映；对违反社会保险规定的用人单位、定点医疗机构及其工作人员，参保人可向市社 会保险管理局投诉；对社会保险部门有其工作人员有意见的，参保人可向市社会保险委员会 投诉。 参保人的反映或投诉要有事实依据，如经调查核实无事实依据的，视情节轻重给予警告 或按有关法律法规处理。 十、市社会保险管理局可针对医疗保险实施过程中的具体情况及问题，及时提出和制定 补充意见或办法，报请市人民政府批准后执行。 十一、本实施细则中所指的截止日期如遇国家法定节假日则顺延。 十二、本实施细则由市社会保险管理局负责解释。 十三、本实施细则自发布之日起实施。 ：广东省东莞市人民政府 ：东府（2008）51号 ：2008-4-25 ：2008-4-25 各镇人民政府（街道办事处），市府直属各单位： 为更好地保障全市广大群众的基本医疗，促进和谐东莞建设，根据国家、省有关文件精 神，结合我市实际，决定按照统一制度、统一标准、统一管理、统一基金调剂使用的原则， 从2008年7月1日起，在全市范围内建立统一的社会基本医疗保险（以下简称“医保”）制度。现将有关事项通知如下： 一、调整我市基本医疗保险有关规定 （一）参保范围 全市职工、按月领取养老金或失业金人员、本市灵活就业人员及城乡居民（以下简称“参保人”）均属医保参保范围。 （二）基金筹集标准 医保费按“多方筹资，财政补贴”的原则，以上年度全市职工月平均工资的3％按原渠道筹集，建立全市医保统筹基金（以下简称基金）。基金筹集分为住院及门诊两部分，其中住 院部分缴费费率为2％，门诊部分缴费费率为1％，市镇（街）财政补贴按原农（居）民基 本医疗保险中市、镇（街）分担比例执行。各类参保人的医保费负担及财政补贴比例如下： 1. 由用人单位办理参保的，住院部分单位缴费费率为2％；门诊部分单位为0.3％，个人0.5％，市、镇（街）财政补贴0.2%，其中：2008年度市镇（街）财政补贴每人每月2元，以后每年市、镇（街）财政补贴标准专题上报市政府。 2. 由个人以灵活就业人员身份办理参保的，住院部分个人缴费费率为2％；门诊部分个人为0.8％，市、镇（街）财政补贴0.2%，其中：2008年度市镇（街）财政补贴每人每月2元，以后每年市、镇（街）财政补贴标准专题上报市政府。 3. 由村（居）民委员会办理参保的，住院部分个人缴费费率为1％，市镇（街）财政补贴1％；门诊部分个人为0.5％，市、镇（街）财政补贴0.5%，其中：2008年度市镇（街）财政补贴每人每月5元，以后每年市、镇（街）财政补贴标准专题上报市政府。 （三）基金的分配使用 基金实行全市统筹使用。其中，住院基金用于按规定支付参保人住院及部分特定门诊的 基本医疗费用；门诊基金用于按规定支付参保人门诊基本医疗费用。 （四）待遇标准 参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起可按规定享受住院及特定门诊、门诊医保待 遇。具体标准如下： 1. 住院及特定门诊待遇标准。参保人住院及特定门诊基本医疗费用年度最高支付限额 为4万元/人年。其中，住院发生的基本医疗费，基金按95％（按月领取养老金的参保人按100％）核付；特定门诊基本医疗费，按60％（按月领取养老金的参保人按65％）核付，病 种目录及限额标准按《东莞市职工基本医疗保险特定门诊病种目录和基本医疗费限额标准》 执行。 2. 门诊待遇标准。参保人发生符合医保门诊药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围 及支付标准等规定的基本医疗费，基金按60％核付。 （五）参保人就医管理及基本医疗费的结算方式 1. 就医管理 医保实行定点管理、逐级转诊转院及双向转诊转院制度。参保人必须遵守定点就医及医 保有关转诊转院、用药范围、诊疗项目支付范围、医疗服务设施支付范围及支付标准等方面 的规定；应尊重医务人员的诊疗决定，不得干预医务人员的诊疗行为。 定点医疗机构必须严格按照各级医疗机构的职责及有关规定提供基本医疗服务，因病施 治、合理检查、合理治疗、合理用药。 2. 费用结算 社会保障部门与定点医疗机构按“总量控制、定额结算”方式结算参保人的住院基本医疗费，按病种限额结算特定门诊基本医疗费，按“总量控制、定额包干”方式结算门诊基本医疗费。 （六）相关事项 1. 本通知实施后，综合基本医疗保险参保人的缴费、待遇标准不变；按规定随职工由 用人单位办理参保的子女，除保持现行住院待遇不变外，增加门诊待遇，其相应的医保费按 本通知第一条第（二）项第1款的规定和原缴费基数计征。 2. 应参保而未参保或参保后连续中断缴费三个月（含三个月）以上的人员，在办理参 保缴费手续时，从应参保或中断缴费之月起计征医保费并按有关规定收取滞纳金，其医保待 遇从办理参保手续并缴费手续之月起按新参保人计算，在此期间发生的医疗费，基金不予核 付。 3. 一次性缴费人员、按月领取养老金或失业金人员的参保缴费办法由市社会保障局按 有关规定另行制定。 二、组织实施 建立和完善医保制度是政府重视和加强民生建设、推动经济社会双转型、构建富强和谐 新东莞的重要举措，对进一步保障群众的基本医疗具有重要的意义。为确保医保制度顺利实 施，各有关部门要各司其职，密切配合，加强协调，为顺利推进医保制度创造有利条件。 市社会保障局是负责医保工作的职能部门，负责医保制度的组织实施，并负责会同有关 职能部门制定配套的实施管理办法。 市卫生局负责加强医疗机构和社区卫生服务机构的建设和管理，并监督其执行医保相关 规定，切实把握基本医疗原则，合理控制医疗费用，为参保人提供质优价廉的基本医疗服务。 市财政局负责落实各项经费及财政补贴。 各镇（街道）及相关部门要切实加强宣传发动等有关工作。 三、本通知自2008年7月1日起开始实施。其中住院部分从2008年7月1日起执行，门诊部分从2008年10月1日起执行。执行前完成参保缴费的，从执行之日起享受医保待遇。 四、本通知实施后，原我市基本医疗保险有关规定与本通知相抵触的，以本通知规定为 准，其余仍按《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》（东府令第21号）等有关规定执行。 特此通知。 东莞市人民政府 二??八年四月二十五日 附件：2008社保年度东莞市社会基本医疗保险费负担及财政补贴标准 参保人类型 缴费类型 单位负担 个人负担 市镇（街）财政补贴 住院 按缴费工资2%缴纳 由用人单位办理参保的 门诊 3元/人月 5元/人月 2元/人月 按缴费工资 住院 2%缴纳 由个人以灵活就业人员身份办理参保的 门诊 8元/人月 2元/人月 住院 120元/人年 110元/人年 由村（居）民委员会办理参保的 门诊 45元/人年 45元/人年 注：1. 从2009年7月1日起，参保人按《关于建立东莞市社会基本医疗保险制度的通 知》规定基数和费率缴费。 2. 门诊医疗保障从2008年10月1日起执行，由村（居）民委员会办理参保的参保人 按年度内剩余月份（2008年10月至2009年6月）缴纳门诊医疗保险费。 3.市镇（街）财政补贴分担比例参照《关于最低生活保障金等经费标准调整及分担有关 问题的复函》（东府办复（2007）168号）低保对象各项扶助政策支出的负担比例分四个档 次执行。 200833 各社会保障分局、参保单位： 为贯彻落实《关于建立东莞市社会基本医疗保险制度的通知》（东府〔2008〕51号， 以下简称“《通知》”），在全市范围内建立统一的社会基本医疗保险（以下简称“医保”） 制度，结合我市实际，现将有关事项明确如下： 一、参保缴费 （一）职工、灵活就业人员、城乡居民的医保费按原渠道统一按月征缴，其中职工个人 负担部分由用人单位从职工工资中代扣代缴。参保人办理停保的，已缴医保费不予退还。 （二）按规定随职工由用人单位办理参保的子女，医保费个人负担部分由职工缴纳，并 由用人单位从其工资中代扣代缴。 二、参保人门诊就医点确定 （一）社会保障部门（以下简称“社保部门”）按属地原则指定一家社会保险定点社区 卫生服务机构（以下简称“定点社区卫生服务机构”）作为村（居）委会辖区内参保人的门 诊就医点（以下简称“指定门诊就医点”）；属地无定点社区卫生服务机构的，指定相邻的 定点社区卫生服务机构作为临时的指定门诊就医点。 本市户籍参保人居住地与指定门诊就医点所在地不在同一村（居）委会的，经居住地村 （居）委会同意，其门诊就医点可变更为居住地的指定门诊就医点，定点社区卫生服务机构 必须接收。参保人凭居住地村（居）委会出具的接收证明、身份证及户口簿等有关资料到居 住地社区卫生服务中心办理登记手续，并报社保部门核准备案。 （二）属以下情况的，可按以上第（一）点规定变更参保人门诊就医点，变更次月起生 效，其余情况参保人指定门诊就医点不予变更： 1.用人单位迁移； 2.参保人转换工作单位； 3.本市户籍参保人户籍迁移或居住地变更； 4.社保部门规定的其他情况。 三、基本医疗保险待遇 （一）参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起，可按规定享受基本医疗保险待遇（以 下简称“医保待遇”）。 （二）参保人住院及特定门诊统筹基金最高支付限额标准根据连续参保时间确定，具体 按照原职工基本医疗保险有关规定执行。 （三）参保人年度内变更参保形式的，住院及特定门诊统筹基金累计支付金额不超过基 本医疗保险年度最高支付限额，限额标准按参保人发生医疗费用当时参保形式规定计算。 （四）门诊统筹基金支付须符合门诊就医管理、《东莞市基本医疗保险门诊药品目录》 （以下简称“《门诊药品目录》”）、《东莞市基本医疗保险门诊诊疗项目和服务设施范围》 （以下简称“《门诊诊疗项目》”）等相关规定。 1.参保人在指定门诊就医点发生的门诊基本医疗费，由统筹基金按60％支付。 2.参保人在指定门诊就医点就医，需要转诊的，应按照逐级转诊原则，先转往本镇（街） 社区卫生服务中心，需要再转诊的，由社区卫生服务中心转诊到镇（街）定点医院门诊部（指 定点医院本部门诊部，下同）、市属定点专科医院门诊部或市内定点三级医院门诊部；因病 情急需，可由指定门诊就医点直接转诊。转到社区卫生服务中心的，统筹基金按规定支付； 转到镇（街）定点医院门诊部或市属定点专科医院门诊部的，统筹基金支付比例降低10%； 转到市内定点三级医院门诊部的，支付比例降低20%；转到其他医疗机构的，统筹基金不予支付。 3.参保人直接到本镇（街）社区卫生服务中心门诊抢救发生的基本医疗费，统筹基金按 规定支付；直接到指定门诊就医点及本镇（街）社区卫生服务中心以外的市内医疗机构门诊 抢救发生的基本医疗费，统筹基金支付比例降低10%。 4.参保人在指定门诊就医点服务时间外，因急诊直接到本镇（街）社区卫生服务中心就 医发生的基本医疗费，统筹基金按规定支付。 5.参保人按规定在门诊就医发生的医疗费用，按以下规定处理： （1）使用中草药方剂的，每剂费用10元以内（含10元，下同）且每次处方3剂以内 的基本医疗费由统筹基金按规定支付； （2）使用《门诊诊疗项目》范围内诊疗项目或医用材料的，单项费用120元以内的部分由统筹基金按规定支付； （3）超出上述（1）、（2）项规定部分或使用《门诊药品目录》、《门诊诊疗项目》 范围外药品和诊疗项目等发生的费用，由参保人自付； （4）医疗收费高于我市社区卫生服务机构医疗收费标准的，按我市收费标准计算基本 医疗费；不超过我市社区卫生服务机构医疗收费标准的，按实际发生的医疗费用计算基本医 疗费。 （五）异地定居退休人员门诊医保费每年一次性拨给参保人门诊就医使用，不再享 受我市门诊统筹待遇。 （六）医保待遇年度统一按自然年度（当年1月1日至12月31日）核定。 （七）有下列情况的，统筹基金不予支付： 1.不能出示有效身份证明材料就医； 2.超出基本医疗保险支付范围； 3.将本人社会保险卡转借他人使用、冒用他人证件或故意伪造、涂改处方、诊断证明及 其他有关资料； 4.病情未达住院指征，参保人要求住院； 5.因参保人自行提出不适合病情需要或不合理合规的诊疗要求而发生的医疗费用； 6.自行到指定门诊就医点以外的医疗机构就医（不包括符合规定的门诊抢救及急诊）。 四、特定门诊 （一）特定门诊病种分两大类： 一类包括：慢性化脓性骨髓炎、高危性心律失常（病态窦房结综合征符合安装永久起搏 器指征而暂未安装者；第二度?型及第三度房室阻滞）、慢性肾小球肾炎、冠心病（缺血性 心肌病型、反复发作的心绞痛或心肌梗塞型）、心脏瓣膜替换术后、各种心脏疾病导致的慢 性心力衰竭（心功能?级及以上）、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、糖尿病 （空腹血糖?7.0MMOL/L或餐后2小时血糖?11.1MMOL/L）、肝硬化（失代偿期）、慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染、慢性病毒性肝炎（伴肝功能损害）、高血压2级及以上（伴 有心、脑、肾或血管损害）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、脑血管疾病（脑出血、蛛网膜 下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）及脑占位性病变后遗症期。 二类包括：精神分裂症、慢性再生障碍性贫血、恶性肿瘤（非放、化疗治疗）、恶性肿 瘤（放疗、化疗）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗）、肾脏及骨髓移植术后（药物 治疗）及泌尿系统结石（体外碎石治疗）。 （二）参保人患有一类特定门诊疾病时，可按以下程序办理特定门诊申报、就医、待遇 申领及结算手续： 1.由指定门诊就医点为参保人提出特定门诊申请，交本镇（街）社区卫生服务中心进行 病情确认，符合条件的报社会保险经办机构（以下简称“社保经办机构”）核定备案。 2.申请一类特定门诊待遇的参保人在申报特定门诊就诊医药机构时，须选择指定门诊就 医点及本镇（街）社区卫生服务中心作为“特定门诊指定就诊机构”，同时可再选择两家定 点医疗机构和一家定点零售药店作为“特定门诊选定医药机构”。参保人应先在特定门诊指 定就诊机构就医，并在现场办理结算手续，因病情需要，经特定门诊指定就诊机构同意，可 到特定门诊选定医药机构就诊购药。 3.在特定门诊选定医药机构发生的符合规定的特定门诊医疗费用，参保人凭有关医疗收 费收据（发票）原件、医疗收费明细清单、门诊病历、检查及化验结果报告单复印件等相关 资料返回特定门诊指定就诊机构办理待遇申领手续。收费高于我市医疗收费标准的，按我市 医疗收费标准计算基本医疗费；不超过我市医疗收费标准的，按实际发生的医疗费用计算基 本医疗费。 4.2008年10月1日前已享受一类特定门诊待遇的参保人，特定门诊就医、待遇申领及 结算手续从2009年1月1日起按上述规定执行。 （三）参保人患有二类特定门诊疾病，或同时患有一类、二类特定门诊疾病时，按原规 定程序到社保经办机构或定点医疗机构办理特定门诊申报、就医、待遇申领及结算手续。 （四）参保人未经特定门诊指定就诊机构同意自行到其他医药机构就医购药，或超出特 定门诊病种年度基本医疗费限额的特定门诊费用，统筹基金不予支付。 （五）社保经办机构应加强对特定门诊申报、续审、日常待遇审核力度，对参保人申报 情况需进一步核实的，应要求参保人提供进一步的申报资料或到指定的医疗机构进行复查确 认，参保人及医疗机构必须配合，查实有弄虚作假行为的，依有关规定处理。 （六）2009年1月1日起特定门诊实行联网现场结算，已发放的特定门诊卡终止使用。 五、就医规定及医保待遇申报手续 （一）参保人就医及定点医疗机构提供服务时，应遵守以下规定： 1.定点医疗机构应遵循基本医疗因病施治、合理用药、遏制浪费的原则为参保人提供医 疗服务。诊治用药尽可能使用药品目录及诊疗项目范围内药品和诊疗项目，严格掌握药量， 门诊急性病一般不超过三日量，慢性病一般不超过七日量，特定门诊疾病一般不超过一个月 量。 参保人须尊重医务人员合理合规的诊疗行为，不得提出不合理的诊疗、用药或以药换药、 以药换物、套取现金等要求。 2.参保人应主动出示本人社会保险卡、身份证或其他有效身份证明材料；定点医疗机构 应认真核对参保人身份及相关资料。 3.参保人应支付按规定由个人承担的费用；定点医疗机构及时为符合规定的参保人办理 医疗费用结算手续。 （二）参保人需要转诊的，由指定门诊就医点主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由， 向参保人提供《东莞市社会基本医疗保险门诊转诊证明》，同时报社保经办机构备案。 （三）参保人在本镇（街）社区卫生服务中心发生的符合规定的门诊抢救及急诊费用， 由参保人在社区卫生服务中心办理现场结算。 （四）以下情况发生的基本医疗费，先由参保人垫付，在就医后30天内返回指定门诊就医点办理待遇申领手续： 1.符合规定的转诊； 2.在指定门诊就医点及本镇（街）社区卫生服务中心以外的市内医疗机构门诊抢救； 3.因设备故障不能及时在指定门诊就医点办理结算手续的； 4.参保身份不明确，当时不能在指定门诊就医点办理结算手续，经确认后可以享受医保 待遇的。 返回指定门诊就医点办理待遇申领手续时需提供以下资料：医疗收费收据（发票）原件、 门诊病历、医疗收费明细清单（门诊处方复印件）、门诊转诊证明（仅限转诊患者）、检查 及化验结果报告单复印件、社会保险卡、身份证等有关资料。 六、本通知自2008年7月1日实施，其中门诊部分从2008年10月1日起执行。综合基本医疗保险有关事项按原办法执行，其余参保人住院及特定门诊就医管理、支付范围、待 遇申领及结算手续等未重新规定事项按原职工基本医疗保险和农（居）民基本医疗保险有关 规定执行。 特此通知。 东莞市社会保障局 二ＯＯ八年五月六日 （东社保〔2009〕86号） 各镇人民政府（街道办事处）、市直副处以上单位： 为贯彻落实国家、省有关文件精神，更好地保障参保人医疗保险权益，进一步提高医疗 保险基金使用效率，推动我市医疗保险制度更为公平合理，经市人民政府同意，从2010年1月1日起，我市社会基本医疗保险（含综合基本医疗保险）待遇统一按以下标准执行： 一、起付标准 社会基本医疗保险起付标准按市内、外医院等级确定为：市内一级医院为300元，二级医院为500元，三级医院为800元；市外一级医院为800元，二级医院为1100元，三级以上医院（含三级医院）为1600元。 二、最高支付限额 （一）参保时间不足6个月的，期内最高支付限额为1万元； （二）满6个月不足1年的，年内最高支付限额为2万元； （三）满1年不足2年的，年内最高支付限额为5万元； （四）满2年不足3年的，年内最高支付限额为10万元； （五）满3年以上的，年内最高支付限额为15万元。 三、支付比例 （一）住院基本医疗费用，统筹基金按以下分段比例计算，在最高支付限额以内支付： 1.超过起付标准，不足或等于5万元的，统筹基金支付比例为95％（按月领取养老金人 员为100％）； 2.超过5万元、不足或等于10万元的，统筹基金支付比例为75％（按月领取养老金人 员为80％）。综合基本医疗保险支付比例调整部分通过职工补充医疗保险补足； 3.超过10万元的，统筹基金支付比例为55％（按月领取养老金人员为60％）。综合基本医疗保险支付比例调整部分通过职工补充医疗保险补足； 其中，三级以上医院（含三级医院）发生的住院基本医疗费用，统筹基金（含职工补充 医疗保险基金）支付比例在原标准降低，市内三级医院降低5％，市外三级医院降低10％。 （二）参加社区门诊医疗保障人员社区门诊基本医疗费用，统筹基金支付比例为70％。 除以上调整外，其余事项仍按《关于建立东莞市社会基本医疗保险制度的通知》（东府 〔2008〕51号）、《关于建立东莞市社会基本医疗保险制度有关问题的通知》（东社保〔2008〕33号）、《东莞市职工补充医疗保险试行办法》（东府办〔1999〕157号）等有关规定执行。 特此通知。 二ОО九年十二月三十一日 各镇人民政府（街道办事处）、市直副处以上单位： 为贯彻落实国家、省有关文件精神，进一步落实基本医疗原则，提高基本医疗保险基金 使用效率，更好地保障参保人基本医疗保障权益，经市人民政府同意，从2010年7月1日起调整我市社会基本医疗保险有关待遇标准，现将有关事项通知如下： 一、调整住院起付标准 社会基本医疗保险起付标准按市内、外医院等级确定为：市内一级医院为500元，二级医院为800元，三级医院为1300元；市外一级医院为1000元，二级医院为1500元，三级医院为2000元。 二、调整二级、三级医院住院支付比例 二级及三级医院发生的住院基本医疗费用，统筹基金（含补充险统筹基金）支付比例在 原标准基础上降低5%。 三、除以上调整外，其余事项仍按《关于建立东莞市社会基本医疗保险制度的通知》（东 府〔2008〕51号）、《关于建立东莞市社会基本医疗保险制度有关问题的通知》（东社保〔2008〕33号）、《东莞市职工补充医疗保险试行办法》（东府办〔1999〕157号）等有关规定执行。 四、基本医疗保障坚持“保基本”的原则，各相关部门及定点医药机构须进一步贯彻落实基 本医疗的有关规定，切实维护好参保人的基本医疗权益。 特此通知。 二О一О年六月二十八日