第一跖骨头下籽骨的研究现状

第一跖骨头下籽骨的研究现状 ? 综述? 第一跖骨头下籽骨的研究现状 2010年7月第48卷第20期 任睿双桑志成z胡迪 (1.宝鸡市中医医院骨伤2科,陕西宝鸡721001;2.中国中医科学院望京医院,北京100102;3. 宝鸡市中医医院,陕西宝鸡721001) 【关键词】第一跖骨头;籽骨;拇外翻;脱位 【中图分类号】R32【文献标识码】A[文章编号】1673—97O1(20l0)20—14—03 随着人们对自身健康要求的提高,足部的健康越来越受到 大家的关注.在临床中籽骨疾患的患者并不少见,但对于其诊 断,治疗尚无深入的研究,在临床上对该疾患的诊治存在一定的 困难.本综述旨在收集相关籽骨的研究资料,对籽骨的解剖,功 能,生物力学,相关疾病方面进行分类汇总. 1籽骨的解剖 人第一跖骨头跖面几乎都存在籽骨.内侧籽骨称胫侧籽骨 (tibialhalluxsesamoid,THS),外侧籽骨称腓侧籽骨(fibularhallux sesamoid,FHS).其中有两个籽骨的占96%,只有外侧籽骨的占 2.5%,有三个籽骨的占0.2%_lI.国外两分籽骨的发生率有报道数 据日为是13.5%,25%.王旭【嘏道数据为438足中第一跖骨头下 籽骨正常399足,异常39足;双分籽骨31足,三分籽骨1足,籽 骨缺如6足,单纯胫侧籽骨发育不全1足.籽骨关节面覆盖透明 软骨,与第一跖骨头关节面向近侧延长的两个沟状籽骨关节面 (被籽骨嵴隔开)相关节,构成跖籽关节,成为第一跖趾关节不可 分割的结构.每个籽骨底被纤维软骨性的籽骨垫所包绕,可作前 后滑动,跖籽关节是滑膜关节,关节面问存在滑膜和滑液.胫侧 籽骨包埋于拇短屈肌的内侧腱束中,拇展肌的部分纤维附着并 通过胫侧籽骨,此两肌的联合肌腱附着于近侧趾骨基底.拇收肌 分为斜头和横头,斜头分三束:内侧束加入拇短屈肌止于外侧籽 骨;中间束止于外侧籽骨的腹侧;外侧束止于外侧籽骨及拇趾近 节趾骨基底部外侧.横头亦称拇横收肌,与斜头共腱,部分止于 外侧籽骨,其余止于拇趾近节趾骨基底部外侧,维持足横弓稳定 性作用.同时胫侧籽骨附着于跖筋膜及内侧跖趾关节囊.腓侧籽 骨包埋于拇短屈肌外侧头和拇收肌横头与斜头联合腱,此两腱 联合附着于近侧骨趾骨基底?.腓侧籽骨也与跖趾筋膜附着.跖 横深韧带也牢牢附于胫腓侧籽骨,为拇趾屈曲活动提供稳定和 承受体重.籽骨远端南籽骨韧带和籽骨前内前外韧带将籽骨牢 牢固定于跖骨头和近节趾骨,籽骨近端由近侧跖趾关节囊跖侧 部分附着于跖骨颈处.两籽骨间由籽骨问韧带连接,并有籽趾韧 带加强其稳定性.拇长屈肌腱于两枚籽骨间通过止于拇趾远节 趾骨的腹侧基底部,行走时为拇趾提供强大的跖屈力及稳定性 2籽骨的生物力学及功能 籽骨是足横弓的重要组成部分,正常状态下第一跖骨头枕 于胫腓侧籽骨之上,主要通过下面的两个籽骨负重.DedmondBT 报道正常情况下籽骨承担50%的体重,在启动时承担超过300% 的体重.两籽骨抬高了第一跖胃头,加大了横弓的弧度.籽骨 14中国现代医生CHINAMODERNDOCTOR 同时也是足内侧纵弓的组成部分,对绞盘式机制发挥着重要作 用.从力学角度来看,籽骨主要起负重,固定和滑车作用.从足 跟离地到第一跖骨触地跖骨籽骨系统进行屈戊样运动,籽骨协 调和固定周围肌群使得前足展开,屈肌群收缩.籽骨增加拇短屈 肌力矩,在跖趾运动中籽骨充当滑车增加关节屈力.另外,籽骨 在跖趾关节屈曲过程中增加步态推离相,并吸收对跖骨头的冲 击力.朱越峰囝1等在研究第一跖骨头下胫腓侧籽骨对前足第一序 列功能的生物力学影响结论如下:(1)行第一跖骨头下胫腓侧籽 骨远侧半切除对拇长屈肌腱瞬间力矩臂影响很小,故对趾屈曲 力影响很小;(2)胫/腓侧籽骨单侧全切除和双侧籽骨全切除术对 拇长屈肌腱瞬间力矩臂影响有统计学意义,故对趾屈曲力量有 明显影响. 3籽骨的相关疾病 3.1籽骨骨折 多为重物砸伤,高空坠伤,直接碾压伤所产生.临床表现为 外伤后第一跖骨头处疼痛,肿胀和局部的触痛,伸趾时疼痛加 重,不能负重.由于籽骨解剖的多样性和先天性,二分籽骨使得 籽骨骨折诊断上发生困难.一般讲,二分籽骨多为双侧对称存 在,以下特征可帮助鉴别骨折与二分籽骨】:(1)骨折籽骨的两 部分一般大小不等,而二分籽骨的两部分多大小相同;(2)二分 籽骨边缘光滑,而骨折的籽骨边缘不规则,可有锯齿状的分界,尖 锐的折角;(3)二分籽骨间隙多为横形,极少有纵形二分;(4)断 片问的宽距离;(5)粉碎性;(6)骨痂或其他愈合表现;(7)以前x 片上未见分离.骨的大小也能提供帮助,二分籽骨相加通常大于 无分裂的籽骨.CT也是诊断THS骨折的有效手段.疲劳骨折临 床更少见,其分析主要原因为:(1)在穿高跟鞋时,重心前移,第 一 跖骨头的负重增加,位于其下方的籽骨受力亦相应增加;(2) 高跟鞋使跖趾关过伸,拇趾跖骨间角增大,拇短屈肌腱高度紧 张,在行走时,籽骨受到拇短屈肌反复牵拉的力量亦增加;(3)由 于籽骨位于坚硬的第一跖骨和鞋底之间,行走及站立时受到的 夹挤作用力亦增加.周章武【l2J曾报道过4例,均为女性,长期穿着 高跟鞋史,无明显外伤史. 籽骨骨折应与骨软骨瘤病,籽骨骨髓炎,痛风石进行区别. 主要根据以下三点:(1)骨软骨瘤病有行走时隐痛病史而无外伤 史,关节旁有许多大小不等的钙化结节,而籽骨骨折边缘不规则 或见骨片分离;(2)籽骨骨髓炎时局部有红肿热痛,骨质破坏,重 者可形成瘘管;(3)痛风石多位于足跖趾关节处,呈结节突起,可 钙化,形态不规则,边缘毛粗,密度不均匀,同时可伴有骨端关节 2010年7月第48卷第2O期 广泛破坏,临床有痛风病史而无外伤史. 治疗方面冯国平提出以保守治疗为主,石膏托外固定5 周.对分离较大或粉碎性骨折保守效果不好,局部持续疼痛者可 手术切除籽骨,籽骨切除应仔细修复拇短屈肌的活动装置.许俊 玲[9帷荐采用部分近侧籽骨切除和拇短屈肌重建,尽量不行籽骨 全切,因切除后会产生拇短屈肌的机械障碍和跖趾关节屈肌力 量的减弱.对籽骨不愈合推荐采用松质骨植骨术.朱越I峰提出 在临床中对于籽骨横行骨折及多分籽骨伴籽骨炎患者可行籽骨 半切除术.JonesJLr提出运动中籽骨负荷较大的运动员的籽骨 骨折保守治疗效果不理想,通常采用手术切除骨折的籽骨,术后 应用矫正器具,成功的手术及术后康复可保证运动员在8周返 回运动场. 3.2籽骨脱位 可发生在跖趾关节外伤后,可在x线片上看到籽骨偏离原 位置.SoreneED[咻可在闭合复位后恢复良好的功能.籽骨脱位 亦较多见于拇外翻患者,温建民等曾报道986足拇外翻足中胫 侧籽骨移位情况(以第一跖骨轴线为基准):关节半脱位852足, 占86.7%;全脱位(超过关节面2/3以上)26足,占2.6%.其原因 一 般认为拇趾外翻触发”绞盘式机制”,导致跖骨内翻,籽骨相对 半脱位. 3.3籽骨炎症 较多见,临床体征为第一跖趾关节处疼痛,静止痛,行走,负 重,背伸拇趾时加重,休息后缓解,局部压痛?.X线片上一般无 特征性改变,亦有报道[,9}说X线正侧位及轴位片,可见籽骨关节 面粗糙不平,籽骨变形,有线性或囊性透亮区,重者有脱落软骨 碎片,破碎现象.刘增山I删报道56例跖籽关节炎发现急性期第一 跖趾关节周围可有明显的红肿热痛炎性表现.病因主要为”弓弦 效应”及”高弓效应”,在外界因素强制作用下,如长期穿着高跟 鞋,足部长期承受不正常载荷,籽骨会发生劳损,变性,诱发疼痛 等临床症状.具体如下:(1)拇外翻等改变了第一跖骨头与籽骨 的关系引起的慢性进行性炎症;(2)外伤造成的籽骨骨折及跖籽 关节和周围组织的急性损伤的炎症;(3)工作活动的姿势,如穿 高跟鞋,跳芭蕾舞及相应足尖用力活动的演员,运动员,驾驶员 等拇趾跖趾关节过度背伸加上频繁的屈趾肌腱带动籽骨抽拉活 动,造成了跖籽关节的疲劳性损伤.在治疗方面,刘增山提出对 于较轻和慢性患者予宽松的软质平底鞋,改变拇趾跖趾关节力 学关系,采用热敷,理疗或局部封闭等辅助疗法. 籽骨缺血性坏死可发生于严重籽骨炎症后,临床罕见,需与 粉碎性骨折,骨髓炎相鉴别.治疗呲期考虑非手术治疗,如抗炎 药物的使用,穿着舒适的鞋子,减轻负重.如果症状持续存在,则 考虑手术切除坏死部分的籽骨,但手术必须在充分保护神经,血 管,肌腱及韧带的前提下实施方能取得满意的疗效. 3.4籽骨感染和骨髓炎 临床罕见,表现为起病急,病程短,有高热寒战和局部红, 肿,热,痛.早期以破坏为主,后期以增生硬化为主.籽骨骨髓炎 临床】上常有外伤史,局部有红,肿,热,痛炎性症状,多数有窦道 形成.局部有红肿热痛和功能障碍,急性期体温和白细胞升高. 籽骨骨髓炎X线表现为籽骨略膨大或略缩小,或形态大小基本 ? 综述? 正常,但密度发生变化,可为减低,在低密度影中散在细沙粒样 浓白死骨影;或密度不均,形如蜂窝;或密度增高,硬化,形态不 整;或种籽骨骨质破坏,吸收,影像暗淡模糊.诊断的原则是密切 结合临床,仔细检查局部,仔细观察x线片.刘克禄[‘z31归纳有三 种典型x线表现:(1)”星空征”;(2)”蜂窝征”;(3)种籽骨缩小, 密度增高,硬化,形态不整,或密度不均,或种籽骨骨质破坏,吸 收,影像暗淡模糊.治疗通常采用全身支持,抗生素,病灶清除及 手术治疗.ChartPK报道使用关节镜治疗骨髓炎疗效优于普通 手术治疗. 3.5籽骨结核 罕见.临床表现为局部肿痛,不红不热,合并肺结核的可有 低热,盗汗及长期咳嗽等症状,可有窦道.刘克禄125]报道3例x 线表现:”半月征”表现;两例虫蚀样破坏之凹面朝向跖趾关节, 残存部分骨质稀疏,其中1例病变周围有大量干酪钙化影,另1 例籽骨形态不整,中间和内侧缘破坏缺损.其发病机制尚不清 楚,多为继发,原发少见. 3.6籽骨骨软骨瘤 罕见.临床表现为长期的足底包块伴疼痛,包块可持续生 长,在其继续生长且生长加快时考虑恶变可能.陶金国口暇道1例 X线表现:足底第一跖趾关节处见一核桃大小圆形增生骨质,表 面欠光滑,其治疗方法是彻底切除整个籽骨及其周围骨膜.本病 确诊还要排除骨膜软骨瘤(亦叫骨皮质旁软骨瘤).本病的诊断 要综合分析病史,既要依靠临床体征及各种检查资料,又不能过 分依赖实验室检查,必须两者有机结合以避免误诊. 4籽骨与拇外翻 拇外翻是临床足部常见疾病,属于中医”痹证”范畴.第一跖 骨籽骨系统在拇外翻的发生发展过程中起重要作用.”绞盘式机 制”加重第一跖骨内翻,跖骨内翻导致籽骨相对半脱位,跖骨籽 骨系统发生附着肌群的力量失衡,拇展肌向腹侧移位,力量减 弱,而拇收肌力量相对增强,牵拉近节趾骨向外侧移位,使拇外 翻畸形逐渐加重.拇外翻足的籽骨脱位实际上是第一跖骨半脱 位,在临床中胫侧籽骨的位置可作为术式选择和术后疗效评价 的重要依据. 在临床中,由于籽骨脱位在拇外翻的发生发展中起重要作 用,因此在矫正拇外翻时术者大都提倡矫正籽骨脱位,张志【罄】 提出应根据患者情况采取相应手术方式,尽量使籽骨的力线位 置恢复至第一跖骨头下方的籽骨嵴部.王旭?采用单纯第一跖骨 及联合第二和(或)第三跖骨基底截骨治疗拇外翻,将第一跖骨 外展,下压,旋后,复位跖骨一籽骨系统,纠正第一,二跖骨间角. 齐威采用第一跖骨双截骨联合软组织松解治疗足拇外翻畸形 在第一跖骨近段截骨及楔形骨块嵌插可减小第一,二跖骨间夹 角(IMA),使塌陷的足横弓复位,使脱位的籽骨复位.刘辉[31睬用 经皮微创跖骨远端截骨治疗拇外翻,术后肾型垫的使用可使第 二,三,四跖骨受力向背侧移位,第一跖骨头相应不受压,恢复正 常的足横弓和足受力点,使跖骨间的紊乱得到矫正,恢复足的正 常功能.王伟p采用改良Mitchell手术治疗拇外翻,使第一跖骨 远端向外侧移位,矫正第一跖骨内翻,恢复籽骨位置,重建跖骨 CHINAMODERNDOCTOR中国现代医生15 ? 综述? 头平面的足横弓和足拇趾负重功能. 也有部分术者主张拇外翻矫形术行籽骨切除或摘除术.孟 祥仁[3引主张足拇外翻患者籽骨完全脱位失去功能者应摘除籽骨, 拇收肌止点后移,术后足底疼痛缓解,外形美观.对已经脱位的 籽骨,行拇外翻矫形术时对籽骨不进行任何处理,术后对脱位的 籽骨无复位作用. 朱越峰【喂出手术切除单侧籽骨应慎重,应尽量避免切除双 侧籽骨.在拇外翻的McBride术式中切除腓侧籽骨应慎重,应考 虑旋转第一序列致中立位,使双侧籽骨复位在正常解剖状态.孟 祥仁p提出籽骨半脱位,足横弓未遭破坏,只要使籽骨脱位的原 因得到解除,拇外翻矫正,籽骨不再继续脱位,籽骨仍保留其功 能,不予切除.对籽骨半脱位的患者行籽骨切除后随访发现足横 弓遭到破坏,走路时有酸胀感,负重点转移至二,三跖骨头且有 胼胝形成,术后患足疼痛加重. 5结语 足第一跖骨头下籽骨是前足结构和功能的重要组成部分, 它可以起到调节压力,减少摩擦,改变肌肉牵拉方向的作用,在 足部功能中发挥重要生物力学作用.越来越多的研究开始注重 第一跖骨头下籽骨的研究,但文献报道中多为籽骨形态,生物力 学及功能和籽骨骨折的报道,有关籽骨相关疾病的诊治特别是 临床治疗开展较少,有些罕见疾病仅仅是个例报道.由于籽骨与 前足疾患密切相关,所以在前足疾患中有必要重视籽骨的问题, 对于足踝外科的医生来说,应该掌握籽骨解剖,生理病理,影像 学等相关知识. 【参考文献】 [1]张发惠,郑和平.足外科临床解剖学】.合肥:安徽科学技术出版社, 2oo3:375. 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