[指南]视网膜寥落及视网膜寥落手术后注意事项

[指南]视网膜寥落及视网膜寥落手术后注意事项 裂，但只有在前后壁的有破裂时才成为真性裂孔视网膜脱落 而引起视网膜脱离。部位:眼 囊样变性是由多种原因(如老年性改变、炎科室:眼科,外科,五官科 症、外伤、高度近视等)影响了视网膜营养代谢，症状:玻璃体有血迹 视网膜脱离 远视屈光度数 引起其神经成分分解，从而在其内丛状层或内、增加 视野缺损 色觉异常 眼球不能随意动 格子 外核层中形成腔隙的一种改变。腔隙内充满含有样变性 视力障碍 红眼 角膜混浊 粘多糖成分的液体。 (3)霜样变性:大多发生于赤道部和锯齿缘附检查:裂隙灯 眼底镜检查法近，视网膜表面可见到一些由细小白色或略带黄 色发亮颗粒覆盖的区域。厚薄不匀，如同视网膜自测:视网膜脱落自测 上覆盖了一片霜。此种变性可单独出现。也可和视网膜脱落是由什么原因引起的,(病因) 格子样变性、囊样变性同时存在。霜样变性靠近 赤道部并融合成带状者，亦称蜗牛迹样变性。 (一)发病原因 与视网膜本身状况、玻璃体情况及眼球本身 (4)铺路石样变性:一般见于40岁以上的近甚至遗传因素都有关系。 视眼患者。双眼多见。好发于下方周边部眼底， (二)发病机制 表现为具有色素性边缘的淡黄色圆形或类圆形、 1.视网膜变性与裂孔形成 由于视网膜构造 境界清楚的多发性萎缩病灶，大大小小的病灶列复杂，血供独特，易于因种种原因引起变性。周 成一片。呈铺路石样。病灶中央部脉络膜毛细血边部与黄斑部为变性好好部位。视网膜变性是视 管网萎缩，露出脉络膜大血管甚或苍白色巩膜。网膜裂孔形成的基础。在裂孔发生之前，常见下 变性区如受到玻璃体牵引起则导致视网膜裂孔形列改变 成。 (1)格子样变性:格子样变性与视网膜脱离关 (5)视网膜加压发白和不加压发白:将巩膜压系最为密切。由此产生裂孔者占裂孔性脱离眼的陷后眼底的隆起部，变为不透明的灰白色，称为40%。在正常眼球中亦可见到，约为7%。格子样 加压发白。病变进一步加重时，即使不加压也呈变性发病无种族及性别差异，侵犯双眼，其形成 灰白色，称为不加压发白，其后缘有时形成一清和位置常有对称性。多见于颞侧或颞上象限的赤 晰的嵴。多见于上方眼底周边部，被认为是玻璃道部与锯齿缘间，呈梭形和条状、边缘清晰的岛 体牵引的一个指征。如玻璃体后脱离扩展，此后屿样病灶，长轴与锯齿缘平行，病灶面积差异很 缘可被撕开而形成裂孔。 大，长右从1DD到1/2圆周以上，宽从0.5DD到 (6)干性视网膜纵向皱襞:皱襞自锯齿状缘的2DD不等。病灶视网膜变薄。有许多白色线条， 齿缘间向赤道部方向伸展。是过度生长视网膜组交错排列成网格门面。这种线条与病灶外的视网 织的折叠。一般无需治疗，但亦有在皱襞后端客膜血管相连，实际上就是闭塞或带有管状白鞘的 观上玻璃体牵拉而发生裂孔之可能。末梢血管。病灶内有时还可见到白色素团块分 布，称为色素性格子样变性，色素来源于视网膜 2.玻璃体变性 为引起视网膜脱离的又一关色素上皮层。 键因素。正常情况下，玻璃体为一透明胶状结 (2)囊样变性:好发于黄斑部及颞下侧锯齿缘 构，充填于眼球内后部4/5的空腔内，对视网膜附近，边缘清楚，圆形或类圆形，暗红色。小腔 神经上皮层贴着于色素上皮层有支撑作用。除在隙可融合成大囊腔，故大小差异很大。发生于眼睫状体扁平部到锯齿缘以及在视盘周围和视网膜底周边部的网状囊样变性，成为簇状而略显高起 有粘连外，其他部位仅和视网膜内界膜紧紧相的小红点，附近玻璃体有纤维状或颗粒状混浊。 附，但并无粘连。 黄斑部囊样变性初起时呈蜂窝状小囊腔，无赤光 视网膜脱离发生前，常见的玻璃体变性改变检查时特别明显。周边部或黄斑部的小囊腔逐渐 有:互有联系的玻璃体脱离、液化、混浊、膜形相互融合成大囊腔。前壁常因玻璃体牵引而破 成、浓缩等。 (1)玻璃体脱离(detachment of vitreous 此种增殖膜见于视网膜脱离前，脱离中及陈body):玻璃体脱离是指玻璃体临界面与其紧密接旧性脱离的患者。发生于脱离前者，也是引起视触的的组织之间出现空隙。多见于高度近视眼及网膜脱离的一个重要原因。 老年患者，玻璃体各个部位的外界面均可发生脱 综上所述，所谓原发性脱离仅是一个习惯用离，以玻璃体后脱离、上脱离为常见，与视网膜语，实际上都是继发于视网膜与玻璃体的变性。脱离的关系亦比较密切。 视网膜裂孔与玻璃体液化、脱离和对视网膜的病 玻璃体脱离的原因主要是玻璃体中透明质酸理性粘连，是引起原发性视网膜脱离的两个必备解聚脱水，在玻璃体内形成一个或多个小液化条件，缺一不可。例如临床上发现有些病例已有腔，并相互融合形成较大的腔隙。如腔隙中的液明确的视网膜裂孔，只要玻璃体健康，就不会发体突破玻璃体外界面进入视网膜前使玻璃体和视生视网膜脱离。同样，仅有玻璃体变性改变而视网膜内界膜间发生分离。如果脱离处与视网膜有网膜无裂孔时，也不会发生视网膜脱离，例如有某种病理性粘连，可因牵引而发生视网膜裂孔。人观察45,60岁人65%有玻璃体后脱离，其中仅 有少数发生了视网膜脱离。这也说明，视网膜脱 (2)玻璃体液化(fluidity of vitreous 离是视网膜变性和玻璃体变性互相影响，共同作body):玻璃体液体是玻璃体由凝胶状态变为溶解用的结果。视网膜裂孔往往是各种各样表现的变状态，是玻璃体新代谢障碍所引起的胶体平衡破性基础上受到玻璃体病理性粘连牵引而形成。玻坏。亦以高度近视及老年患者为常见。液化一般璃体液化、脱离一方面减弱了对视网膜神经上皮从玻璃体中央开始，出现一光学空间，逐渐扩层贴附于色素上皮层的支撑力，另一方面液化了大，也可以多个较小液化腔融合成一较大的液化的玻璃体自裂孔灌注于神经上皮层下。 腔。液化腔内有半透明灰白色丝束样或絮状物飘 浮晃动。 此外，有人见到视网膜裂孔多发生于眼底上 (4)玻璃体混浊和浓缩(vitreous opacities 下斜肌附着点的相应处，因此推测裂孔与此等肌and concentration):玻璃体混浊原因很多，但肉运动的牵引有关。也有人发现多数患者回忆有与原发性视网膜脱离有关者，均由玻璃体支架结眼底部轻微外伤史而认为脱离与外伤有关。事实构破坏所致，因此常与玻璃体脱离、液化同时存上，除严重眼球钝伤等少数特殊情况外，斜肌牵在。混浊的纤维条束，有导致视网膜裂孔的可引和外伤仅可认为视网膜脱离的诱因。 能。 所谓玻璃体浓缩，也是一种玻璃体混浊，是 3.危险因素 在玻璃体高度液体时，支架结构脱水变性而形成 (1)与近视眼的关系:视网膜脱离多发生于近的不透明体，故可称为萎缩性浓缩(atrophic 视眼患者。在较大样本孔源性视网膜脱离病例concentration)。与前列玻璃体脱离时外界面的中，近视屈光度在-6.00D以上的病人很多。近视膜样混浊、玻璃体液化腔内的丝束样或絮样混浊眼中孔源性视网膜脱离的发病年龄较正视眼者等相比，性质上并无多大差异，仅是和度上更加轻。近视眼的病变主要在眼球的后节，自赤道起严重，对引起视网膜脱离的危险性亦更加强烈而始，眼球后节渐渐扩张，脉络膜的毛细血管层萎 已。缩变薄甚至消失，视网膜也继发变性、萎缩，同 (4)玻璃体膜形成:也称视网膜周围广泛性增时玻璃体也出现液化。具有这些致病因素便容易殖膜(massive perietinal proliferative 发生视网膜脱离。 membrane)共形成机理十分复杂，目前尚未完全清 (2)眼外肌运动的影响:4条直肌的止端位于楚。可能有神经胶质细胞、游离色素上皮细胞及锯齿缘前，其运动对视网膜的影响不大。而斜肌其转化成的巨噬细胞、成纤维细胞等参与。增殖止于眼球的后部，上斜肌牵拉眼球下转，再加玻膜沿视网膜前、后界面或玻璃体外界面生长，收璃体的重力作用，可能与颞上象限视网膜容易产缩后可以牵拉视网膜发生皱缩，形成一些固定的生裂孔有一定关系。黄斑部易发生囊样变性，可粘连性皱襞或星形皱襞。甚至使整个后部视网膜以继发成裂孔，有人认为也与下斜肌运动时的牵皱缩在一起形成一个闭合的漏斗状。拉有关。有人观察了286例视网膜脱离手术时裂 孔的分布情况，发现68.4%的裂孔在视网膜的颞雾状或点、片状，形态常变换，很似小虫飞舞。侧，其中47.49%与上、下斜肌止端的位置相对飞蚊为玻璃体后脱离的体征，它可能是围绕视盘应，即裂孔在颞上象限，右眼多集中于10,11点的神经胶质组织，在玻璃体后脱离时被撕下悬浮钟，左眼1,2点钟方位，角膜缘后13,15mm于玻璃体后皮质上而产生，也可能后脱离时撕破处。此外还常在11,1点钟方位，角膜缘后16,了视网膜血管，或撕破了与玻璃体有生理或病理22mm处出现大马蹄形裂孔。颞下象限的裂孔比较粘连的视网膜组织，发生出血所致。近视眼患者集中在右眼8,9点钟和左眼的3,4点钟，角膜突然出现这种飞蚊症状时，应扩大瞳孔，用间接缘后16.46,26mm处，呈前后水平走行。检眼镜或三面镜仔细检查眼底尤其周边部，以期 发现视网膜裂孔或早期的视网膜脱离。 (3)与眼外伤的关系:眼球受钝挫伤后发生锯 齿缘断离，可发展成视网膜脱离。青少年眼外伤 (2)闪光感:玻璃体发生后脱离，在玻璃体与在视网膜脱离中的患病率较高，占18.71%,视网膜粘连处，可牵拉激惹视网膜，产生闪光感;20%。动物实验证实，在眼球挫伤的瞬间，眼球变或脱离的玻璃体在眼球运动时，击拍视网膜而引形可引起视网膜远周边部发生撕裂。此外，重度起。这一症状，可能随着玻璃体完全从视网膜脱外伤可直接在赤道部产生视网膜裂孔。外伤引起离后会消失。闪光感也可能是视网膜脱离的先的后极部毛细血管循环淤滞、视网膜振荡与玻璃兆，应与飞蚊症一样给予足够的重视。是视网膜体牵引，可发生黄斑裂孔或由黄斑囊样变性进而脱离最重要的症状，可为脱离的先兆，玻璃体变发展成孔。除这些与外伤有明确关系的视网膜脱性与视网膜有病理性粘连者，在眼球转动玻璃体离外，其他大多数病例，多半是视网膜和玻璃体牵引激惹视细胞而产生闪光感。如闪光感持续存已有变性或粘连，具备了视网膜脱离的内在因在并固定于视野中的某一部位时，应警惕视网膜素，外伤仅作为诱因诱发了视网膜脱离的发生。脱离于近期内发生。闪光感也可出现于已有视网 膜脱离的患者，是由液化了的玻璃体自裂孔进入 (4)与遗传的关系:有些视网膜脱离的病例发神经上皮层下刺激视网膜细胞所引起。 生于同一家族中，说明此病可能有遗传因素，可 能存在隐性遗传或不规则显性遗传。多数病理性 (3)视力障碍:不少视网膜脱离可以无任何先近视眼具有较肯定的遗传性，发生视网膜脱离的兆，视力下降是首发症状。视力改变因脱离的部也较多。此外，双眼视网膜脱离的患者，两侧眼位及范围而不同，后极部视网膜脱离有突然发生底的病变多半对称，这也表明某些视网膜脱离可的视力显著下降。黄斑部的浅脱离除视力减退能与先天性生长发育因素有较密切的关系。 外，还有视物变形及小视症。周边部视网膜脱离 时可以无自觉症状，只在脱离范围逐渐扩展，波视网膜脱落有哪些表现及如何诊断,(症状)及后极部时始觉视力障碍。 (4)视野改变:与视网膜脱离范围相对应的部 1.症状 多数病例突然发病，有视力下降或眼前位有视野缺损。视网膜脱离后有的患者觉察到黑黑影遮挡，不少病例曾有飞蚊和闪光感等前驱症影自某一方向如幕布状逐渐扩展。颞侧视网膜开 状。始脱离的病例比较常见，它引起的鼻侧视野缺损 视网膜脱离是神经上皮层的脱离，因营养供区恰好在双眼视野范围内，有时不易察觉，常在应问题视细胞首先损害，视细胞损害，首先影响遮盖一眼时始被发现。又如下方视网膜脱离时，蓝色觉。正常眼的蓝色视野大于红色视野，在视上方视野出现缺损，但一般人向上看的机会较网膜脱离眼用白、蓝、红三种视标检查视野，脱少，还因上方视野被上眼睑遮盖，故上方视野缺离相应区不仅有形视野缺损，还以发现蓝色、红损也可被忽略。 (5)中心视力损害:因视网膜脱离的部位及范色视野交叉。 围而异。后极部脱离时视力突然显著下降，周边 (1)飞蚊:见于多种原因引起的玻璃体混浊。 当飞蚊症突然加重时，应注意是否为视网膜脱离部脱离初时对中心视力无影响或影响甚小。只有的前驱症状。患者诉眼前有黑影飘动，黑影呈烟 脱离范围扩展到后极部时，才出现中心视力障 视网膜脱离自行复位者极少，绝大多数需通 碍。 过手术治疗。自行复位后，在脱离区及其边缘的 (6)变视症:发生于或周边部脱离波及后极部视网膜下可见不规则的白色线条，视网膜的血管而发生浅脱离时，除中心视力下降外，还有视物跨越其上。病变区内也常有脱色素斑或色素沉变形、变小等症状。 着，其色调不同于未脱离区。 2.体征 孔源性视网膜脱离，眼前节检查一般 正常。少数伴脉络膜脱离病例或脱离日久者，房 (2)视网膜裂孔:封闭视网膜裂孔是治疗孔源水可有闪光或有虹膜后粘连。玻璃体有液化或变性视网膜脱离的关键，因此，检查发现裂孔显得性，可见玻璃体的后脱离和(或)上方的脱离。玻十分重要。但裂孔因形状、大小、位置，以及受璃体内较粗的色素颗粒则是孔源性视网膜脱离的眼的屈光间质状态和视网膜脱离的形状等影响， 特征。 有时很难查见。近20余年来，采用双目间接检眼 (1)眼底表现:少数视网膜脱离因伴有玻璃体镜结合巩膜压迫法及裂隙灯三面镜检查，视网膜积血或混浊较重致眼底不能查清，但多数可看清裂孔的发现率可达90%以上。每个病例视网膜裂眼底。脱离浅且视网膜下液较清晰者，透过视网孔的数目、大小、形态、分布各不一致。裂孔可膜可见脉络膜的黄红或淡红色调，但不能见到脉小于0.1mm，也可大于10PD，或为全周锯齿缘断络膜的正常结构。新发生的球形脱离，视网膜为离。找寻视网膜裂孔除了必要的仪器设备，还须灰白色或暗灰色;稍久后，出现波浪状起伏，且可认识和掌握视网膜裂孔发生的规律。 随眼球的转动而略现飘动。视网膜上血管管壁的 中心反光在脱离区消失，血柱呈暗红色迂曲起伏 查到视网膜裂孔不仅为诊断原发性脱离的根爬行于脱离的视网膜上。脱离区内常可发现视网据，也是手术能否成功的键。因此如何能准确无 膜圆孔或撕裂孔。多数为1个孔(51.9%,遗漏地发现所有裂孔，十分重要。大约有80%的80.2%)，如有多数孔，可集中于1个象限也可分裂孔发生眼底周边部。其中颞上侧最多，颞下侧散分布。周边部小孔在检查中不易发现，小孔或次之，鼻上侧更次之，鼻下侧最少。 不规则形裂孔常位于视网膜血管附近，须注意与 出血相区别。 患者在主诉有时亦能提供一些寻找裂孔的线 脱离时间较长的视网膜进一步发生退行变性索。视野中暗点及闪光幻觉最先的位置，与之相和视网膜周围增殖，视网膜透明度明显减低，呈对应处往往是裂孔所在部位。 灰色，且常呈皱褶样或叠峦状外观，视网膜上裂 孔可被遮盖而不见。早期脱离的视网膜下液来自 脱离区的小裂孔，应与视网膜脱离面的出血玻璃体，很清晰。脱离久后，脉络膜发生渗出性点注意区别。在用裂隙灯检查得到的范围内两者反应，视网膜下液含较多纤维蛋白，色变黄且较易于分离。周边部则比较困难，甚至相当困难，黏稠。有的病例在脱离的视网膜后有散在的白色必须在一段时间内反复观察才能鉴别。 或黄白色小点状沉着物，手术后随视网膜复位可 以完全消失。 ?视网膜裂孔的形态大致分为3种: 玻璃体的增殖与视网膜表面的增殖程度可不 一致，有的长期脱离的视网膜，视网膜已极菲薄 A.圆形裂孔:即萎缩孔。以视网膜退行变性呈萎缩状态，但视网膜前增殖并不显著而仅有视萎缩形成的圆形或卵圆形裂孔为最多，状如打孔网膜下的增殖条索。增殖重者，玻璃体与视网膜机制作的凿孔，边缘清楚锐利。1个或多个成牢固粘连，形成固定皱褶，常呈星芒状，且多见堆，多见于视网膜格子样变性区内。高度近视、于后极部。严重的增殖可使视网膜全部脱离，仅外伤性黄斑孔或由黄斑囊样变性形成的孔，大都在视盘及锯齿缘部附着，呈漏斗状。更甚者视盘是单一的圆形孔，孔缘锐利，底部可见脉络膜红亦被视网膜及增殖组织遮盖，成为闭锁的漏斗。色背景。有时裂孔边缘有连于玻璃体的孔盖，或 整个孔盖被玻璃体牵拉而撕脱。孔盖的大小及形 状与裂孔同。对黄斑裂孔还应区分其为板层孔或 全层孔，通过OCT检查可确诊(图1)。的其他外伤损害。少数病例可合并睫状体无色素 上皮脱离。检查时鼻上方可见暗红色的锯齿缘断 离，被撕脱的玻璃体基底部如飘带样悬浮于玻璃 体中。在视网膜周边变性基础上发生的锯齿缘断 离也好发于年轻男性。颞下象限多见，常累及双 眼且对称。数量自1个到多个，大小不一，从1 个锯齿断离至全周断离。可双眼发生视网膜脱 离，或一眼视网膜脱离，另一眼仅有锯齿缘断离 (图3)。 B.马蹄形裂孔牵拉孔:这种裂孔形似马蹄，或 呈半月状及箭头形。裂孔的凸缘经常指向眼底后 极部，凹缘朝向眼底周边即玻璃体基底部。产生 的机制是玻璃体与视网膜存在局部的粘连，如正 常眼的锯齿缘后方或格子样变性的边缘，当玻璃 体发生后脱离时，将粘连处的视网膜撕裂成孔， 孔盖经常还黏着于玻璃体上。多数为单发孔，一 ?视网膜裂孔的分布:绝大多数裂孔分布在视般较大，多位于视网膜的上半部。少数在撕裂时 网膜周边，赤道部、锯齿缘附近或二者之间。颞伤及视网膜血管，则合并玻璃体积血(图1，2)。 侧裂孔多，约占70%，其中尤以颞上象限最多， 次为颞下。鼻侧者较少，鼻下最少。黄斑孔我国 占5.4%,8.4%，较国外文献报道高。 如颞上象限有球形视网膜脱离，裂孔往往在 颞上。以后因受重力影响，视网膜脱离迅速波及 黄斑并向颞下发展。鼻上方裂孔引起的鼻上象限 视网膜脱离也渐向下扩展，但较少影响到黄斑 区。眼底上方的小裂孔常产生较浅的视网膜脱 离，经一段时期后，上方脱离自行平伏，视网膜 下液积留于下方。因此，对下方视网膜脱离的患 眼也要仔细检查上方的视网膜。位于颞下象限或 鼻下象限的视网膜脱离，裂孔常在脱离的最高 C.锯齿缘断离:常发生于正视眼受严重的钝挫处。由颞侧裂孔引起的视网膜脱离一般颞侧要比伤之后，重击的瞬间眼球变形，致视网膜在锯齿鼻侧脱离广泛，同样由鼻侧裂孔所致者，视网膜缘附着处发生撕脱。多见鼻上方，往往伴有眼球脱离也是鼻侧较颞侧更广。 后极视网膜脱离和(或)下方视网膜脱离要注 玻璃体混浊和液化，在原发性脱离眼必然存意观察有无黄斑裂孔或下方周边部的小裂孔，注在。此种改变在裂隙类显微镜光切面下更为清意在玻璃体与视网膜粘连处及视网膜的变性区内楚。液化腔呈无结构的光学空间。液体腔与腔之细心寻找裂孔(表1)。 间，有玻璃体支架组织脱水萎缩而形成丝绢样混 浊。有时液体腔内及丝绢样混浊昨有棕色或灰白 色的混浊小点。液化腔逐渐扩大并相互融合，液 化的玻璃体穿过外界面进入视网膜前与玻璃体外 界面之间，成为玻璃体脱离。因位置不同有前、 上、侧、后脱离数种。其中上脱离、后脱离与视 网膜脱离的关系最为密切。玻璃体脱离时，常有 玻璃体与视网膜面不等程度病理性粘连，称为不 完全脱离，粘连处往往因牵引而导致视网膜裂 孔。裂隙灯光切面检查，玻璃体脱离处界面呈不 均匀的纱幕样混浊。后脱离时，在脱离的玻璃体 后界面，可见一灰白色环形玻璃体后界面裂孔。 此环形混浊为玻璃体与视盘周缘粘连处撕裂脱离(3)眼压:视网膜脱离早期眼压可正常，以后渐下而成。历时较久呈半月形或不规则形，亦可聚缩降。视网膜裂孔的大小和数量与眼压下降程度无 成一个不透明团块。 关。但脱离范围愈大，低眼压的发生率愈高，视 上述玻璃体的各种病变在直像镜下亦能见 到。但不如裂隙灯显微镜检查清晰、层次分明而网膜完全脱离的其眼压明显低于部分脱离者。葡 萄膜炎症反应强烈的，眼压更低。作外加压术或有立体感。 合并巩膜环扎的眼中可以发生急性闭角性青光直接检眼镜下，视网膜脱离而呈波浪状、隆起，眼，可能是硅胶块压迫了涡静脉，眼内液回流受随眼球转动而波状飘动。新鲜的脱离神经上皮层阻，导致脉络膜脱离与睫状体水肿，致房角关及其下积液透明，可透见色素上皮层下黄红色或闭。此外，也要注意可能有少数与视网膜脱离并淡红色脉络膜色泽，但看不清脉络膜纹理。爬行发的开角型青光眼，以及偶因青光眼患者滴用强起伏于脱离面的视网膜血管成遮光体，呈暗红色 线条，不易分清动静脉，有时还能见到与视网膜烈缩瞳剂所致的视网膜脱离。另有少数未治或手 血管一致的血管投影。脱离时间较长，神经上皮术失败的视网膜脱离病例，因长期葡萄膜炎致瞳 孔闭锁、房角粘连而继发眼压增高。层呈半透明的石蜡纸样。脱离的动静脉可以辨 别。更长期的陈旧性脱离，神经上皮层下积液， 早期脱离面积不大者，眼压正常或偏低，随亦因脉络膜渗出反应，纤维蛋白增多，成浅棕色脱离范围扩大而下降，超过一个象限者，眼压显粘稠液，神经上皮层后面有黄白色点状沉着物。 著降低，甚至不能用眼压计测到。眼压之所以下 降，可能与视网膜脱离眼的流体动力学有关。眼 裂孔往往见于视网膜脱离处，1,数个。眼底球后部存在着经后房、玻璃体、视网膜裂也至神颞上侧是裂孔的好发部位，但因重因关系，积液经上皮层下间隙、经色素上皮转运、再由脉络膜下沉。裂孔处反而呈浅脱离或不见脱离。 血管系统排出眼外的房水的错向流动。 相接检眼镜在瞳孔充分散大及转动眼位后可 3、裂隙灯显微镜及检眼镜检查所见 眼球前检查到70º以内眼底。因此在70º以外的周边部裂节一般正常。前房可以略深。脱离日久者，引起孔不易发现，需用双眼间接检眼镜检查，必要时葡萄膜轻微的炎症反应，房水Tyndall现象弱阳还需加用巩膜压迫器。亦可在裂隙灯显微镜下用性，角膜后有棕色点状沉着物。三面镜检查及加用巩膜压迫器以检锯齿缘附近及 睫状体平坦部裂孔或视网膜与玻璃体基底部的一 些变性改变。 4、视网膜裂孔 从理论上说，原发性脱离应为赵东生提出的分级法和国际视网膜协会提出的100%见到裂孔，但临床上由于种种原因，迄今， 分级法。 虽然检查方法有了很大进步，发现率亦仅为90% 赵东生分级法: 左右。 0级:有玻璃体液化、后脱离，但无增殖现 位于眼底70º范围以内的裂孔比70º以外周边象。 部的裂孔易于发现;大裂也比小裂孔易于发现。小 ?级:玻璃体液化腔壁增厚，后裂孔形成。裂孔常在视网膜血管附近，与出血斑容易混淆，玻璃体基底部后移。锯齿缘附近及格子样变性边需反复多次仔细观察才能鉴别。缘膜增殖。马蹄形裂孔后唇有盖瓣及膜样牵引条 索，圆形裂孔前有盖瓣。玻璃体内膜形成，能大 圆形裂孔较多见，位于黄斑部者称黄斑部裂幅度飘动。 孔已于前文介绍。亦可位于周边眼底，单个或多 ?级:除?级改变外，还出现视网膜固定性个簇状聚合，也可为散在性。边缘锐利，由囊样皱襞或环形皱襞。皱襞均在赤道部或在其前。环变性引起者，裂孔前不能见到与其大小相应的膜形皱襞可能为玻璃体基底部后移的进一步发展。 样盖瓣。上玻璃体粘连牵引起者，可以见到盖瓣 (撕脱的神经上皮层)。 ?级A:固定性皱襞在赤道部之后，约位于 马蹄形或其类似裂孔，如新月形、舌形、张口视网膜上下血管弓附近。玻璃体有浓缩改变。环形等裂孔，最多见，约占所有裂孔性视网膜脱离形皱襞到达赤道部。 的25%,68%，其中尤以单个裂孔为多见。马蹄形 ?级B-1:固定性皱襞及环形皱襞均达视盘等类似形成的裂也均由玻璃体牵拉视网膜所引附近。呈浅漏斗状。玻璃体浓缩。 起。其粘连范围较圆形裂也时更为广泛。裂孔大 小与粘连范围，牵引强度一致。由于粘连牵引的 ?级B-2:同上皱襞形成深漏斗状。增殖膜一端在视网膜表面，另一端丰玻璃体，所以马蹄跨过漏斗，玻璃体浓缩。视网膜玻璃体广泛粘形裂孔基底部总是朝向周边部，尖端指向后极连。 部。较大的马蹄形裂孔后缘卷缩，闰瓣掀起，裂 ?级B-3:同上皱襞形成漏斗，漏斗闭合，孔实际面积往往大于检眼镜所见。视盘不能见到，玻璃体浓缩。 周边眼底视网膜的不规则裂孔比较少见，裂 国际视网膜协会的分级法: 孔呈线条状或不规则形，如果线条很细，周围视 网膜又无脱离，往往被误认为末梢血管。 A级:玻璃体内有玻璃体浓缩及色素团块。 锯齿缘截离为发生于锯齿缘(玻璃体基底部) B级:视网膜内面有皱褶和/或视网膜裂孔有及其附近，为各种裂孔中面积最大的裂孔，多位卷边，视网膜皱褶处血管明显扭曲。 于颞下象限，截离线与角膜缘平行。占一个象限 或半周，甚至全周截离。所以特名为截离的理由 C级:视网膜全层固定皱褶。又分三级:是此种巨大裂孔无前缘，后缘视网膜收缩卷曲为C1，固定皱褶只占一个象限;C2:固定皱褶达二个灰白色弧形，与暗红色无视网膜处呈鲜明对比。象限;C3，固定皱褶达三个象限。 锯齿缘截离多见于年青人，多数有眼球钝性外伤 史。亦可继发于视网膜劈裂症。 D级:固定皱褶累及四个象限，可表现以视 盘为中心的放射状折叠，巨大星状皱褶遍及整个 5、玻璃体膜形成及其分级 玻璃体膜形成实视网膜。又可分三级:D1为宽漏斗状;D2为窄漏际上包括视网膜神经上皮层内、外界面的膜样增斗状(间接检眼镜下，漏斗前口在+20D透镜的45º生在内。其形成肌理已于前提及。玻璃体膜形成范围以内);D3漏斗很窄或闭合，看不到视盘。 的轻重，对视网膜脱离形成、手术方式选择及预 后优劣等方面，均有重要意义，国内常用的分级 几种特殊类型的视网膜脱离 1、先天性脉络膜缺损合并视网膜脱离 先天或脱离不明显区域，尤以上方眼底裂孔，因液体性脉络膜缺损为胚胎发育期间胎儿裂闭合不全所下沉，裂孔及其附近处不一定能见到视网膜脱致。缺损区的视网膜神经上皮层亦易于脱离。缺离。视网膜脱离的位置和形态，有时也有利于裂损处透明的视网膜下即为白色巩膜，多数患者不孔寻找。眼底上方脱离，裂孔总是在上方脱离区能发现视网膜裂孔，如脉络膜缺损处有出血斑内;下方脱离，如果脱离呈半球状隆起，裂孔可能时，裂孔多在其附近。手术时应注意封闭脉络膜在其正上方;如果是下方的广泛性脱离，裂孔可能缺损后部边缘。但由于缺损的范围大，效果不在脱离区边缘较高一侧的上方;如果两侧高低基本 良。 一致，则裂孔常在其下方周边处。患者主诉有时 2、无晶体眼的视网膜脱离 脱离并发于白内也能提供一些寻找裂孔的线索。视野中暗区及闪障手术后1,数年。因为虹膜晶体屏障前移，特光感最先出现的位置，与之相对应处往往是裂孔别是术中有玻璃体脱离者，大多术后发生玻璃体所在部位。 在视网膜脱离中常可发现裂孔。寻后脱离。视网膜裂孔圆形，1,数个。亦可散在各找裂孔和手术封闭裂孔是治疗本病的关键。裂孔个象限，大多位于眼底周边部。有时可见与玻璃呈红色，周围视网膜呈灰白色，多见于颞上，其 体粘连。 次是颞下，鼻侧最少见。锯齿缘部的裂孔，多在 根据上述临床所见，诊断并非十分困难，但颞下或下方，裂孔也可发生于黄斑区或尚未脱离周边部范围较小的浅脱离，往往易于漏诊，尤其的视网膜，裂孔的大小及数目不等。可为圆形或是极周边部的脱离，直接检眼镜无法查到，必须马蹄形裂孔，也有条纹状、锯齿缘离断和形状不用双眼间接检眼镜或三面镜加巩膜压迫反复仔细规则的。脱离的视网膜有时隆起度很高可将裂孔 检查后才能确定。 遮蔽，检查时可令病人改变头部卧位。也可包扎 双眼，卧床1,2日，待隆起度减低时再检查。 视网膜脱落应该做哪些检查,(检查) 视网膜脱落容易与哪些疾病混淆,(鉴别) 在充分散瞳下，以间接检眼镜结合巩膜压陷或用 裂隙灯和接触镜可检查出现网膜周边的情况。眼1、视网膜劈裂症 变性性视网膜劈裂症位于下方底检查可见脱离区的视网膜失去了正常的红色反周边眼底，呈半球形隆志，由囊样变性融事发展光而呈灰色或青灰色，轻微震颤，表面有暗红色而成。内壁菲薄透明。外壁缘附近可以色素沉的血管爬行。隆起的视网膜宛如山岗起伏，隆起着。如果其内外壁均有破裂，成为真性裂孔而发度而范围广者可遮蔽视盘，并有皱襞。扁平的脱生裂孔性视网膜脱离。先天性视网膜劈裂症多发离，如果不详细检查常易漏诊。黄斑区脱离时，现于学龄儿童。有家族史，视网膜血管常伴有白黄斑中心凹呈一红点，与附近灰白色脱离的视网鞘。病变位于眼底下方或颞下方，双眼对称。如 内壁破裂而成大裂孔，与锯齿缘截离相似。但其膜形成鲜明对比。 前缘不到锯眲缘。 眼底镜检查最为重要。查到全部的视网膜裂 孔不仅是诊断孔源性视网膜脱离的根据，也是手 2、中心性浆液性脉络膜视网膜病变(简称术成败的关键之一。因此，如何能够准确且无遗“中浆”) “中浆”本身也是黄斑部或其附近的漏地找到所有裂孔，极为重要。大概有80%的裂神经上皮层浅脱离。是可以自行消退的自限性疾孔发生于眼底周边部，颞上侧尤为多见，颞下侧病。与原发性视网膜脱离不同。视网膜脱离侵入次之，鼻上侧更次之，鼻下侧最少。当视网膜脱共同斑部出现视物变形与小视症，与“中浆”症离隆起较高时，这些周边部裂孔常被遮掩，必须状相同。应散瞳检查周边部。 从各个角度仔细寻找。在用双目间接检眼镜加巩 膜压迫仍无法找到的情况下，可加压包扎双眼， 3、葡萄膜渗漏(ureal effusion) 即脉络渗让患者静卧数天，待视网膜略显平复后再行检漏(choroidal effusion)。常伴有视网膜脱离，查。视网膜脱离范围大、隆起度高者，往往存在半球形隆起，易于随体位改变而移动，无裂孔。 几个裂孔，不能满足于1个裂孔，特别是1个小 裂孔。除在脱离区寻找裂孔外，也应注意未脱离 4、实体性视网膜脱离 玻璃体高度混浊者， 5.患近视眼的病人应定期到医院检查，尤其更易误诊。可作超声波检查或CT扫描予以鉴别。 是眼底不好的近视眼患者。 6.防止眼外伤。 5.泡状视网膜脱离 脱离面光滑，无波浪样皱视网膜脱落应该如何治疗,(治疗) 褶，神经上皮层下积液清澈，能随体位改变而迅 速流动，无裂孔，与本病不同。 (一)治疗 迄今为止，孔源性视网膜脱离仍以手术治疗视网膜脱落可以并发哪些疾病,(并发症)为惟一手段。手术原则为封闭裂孔及解除或缓解 病变玻璃体对视网膜的牵拉。在与裂孔相应处巩 通常是视网膜脱离复位手术中会出现一些并发膜面加以冷凝或电凝，从而引起局部脉络膜反应症，常见的并发症有:?球壁穿孔。可发生在断性炎症，放出视网膜下积液，使视网膜神经上皮腱、放水时。如穿孔发生在网膜脱离区，可作为层与脉络膜等邻接组织发生局限性粘连以封闭裂放水孔处理;如发生在非网膜脱离区，应予缝合修孔。为了达到这一目的，还要设法缓解或消除玻补、局部冷凝及外加压。?放水并发症。除球壁璃体对视网膜的牵拉。如巩膜缩短、巩膜外加穿孔外，如切口过大，液体流出过快，眼压骤压、层间填压、环扎等球壁手术，以及玻璃体切降，可造成脉络膜渗出、出血，一旦发现即刻切割术、玻璃体腔内注入某种气体或液体等，都是开该处巩膜，放出脉络膜上腔的液体或血液，迅围绕着这一目标设计的。随着玻璃体手术及激光速结扎巩膜缝线及环扎条带。放水时过度压迫眼光凝术的日益进步，使原来难以治疗的视网膜脱球可使视网膜、玻璃体球壁嵌顿，术后形成纤维离有了治愈的可能。 血管膜，造成反复出血及牵引。?眼压升高:发 必须提出，孔源性视网膜脱离是视网膜变性生在脉络膜脱离时。宜予甘露醇静滴，必要时作与玻璃体变性综合作用的结果。因此，从这一观前房穿刺。未手术或手术失败病例以后进展成为点来说，手术治疗仅属对症治疗，并非病因治全视网膜脱离，相继出现葡萄膜炎、青光眼、并疗，为了在手术治愈后防止视网膜和玻璃体变性发性白内障等，也可致低眼压，甚至眼球萎缩。 继续发展而再次发生视网膜脱离，选用一些抗组 织退行性变及改善脉络膜、视网膜微循环药物还视网膜脱落应该如何预防,(预防)是需要的。长期坚持内服中药杞菊地黄丸(成 药)、驻景丸(成药)等具有一定作用。 孔源性视网膜脱离双眼发病率约15%，所以当 一眼已发生脱离时，另眼必须充分扩瞳后仔细检 (二)预后 查眼底。如果发现有视网膜变性，特别是已存在 视网膜脱离范围越小、裂孔数越少、裂孔面 积越小、玻璃体膜形成程度越轻，手术成功率也裂孔与浅脱离、玻璃体变性(液化及膜形成)者， 越大。反之则小。术前或术中未能找到裂孔、玻就要及时采取适当手术以防止脱离进一步扩展。 璃体与视网膜有广泛粘连术中未能给予解除、病 发现于周边部的裂孔，在相应巩膜面施加冷理性近视视网膜与玻璃体均有严重退行性变性、凝。倘若裂孔及其附近无视网膜脱离(即所谓干性高年患者，手术成功率小。先天性脉络膜缺损成裂孔)，可行激光光凝。黄斑裂孔，只要玻璃体无功的机会也少。脱离时间在2个月之内的成功率明显异常，或虽有玻璃体后脱离，但在裂孔缘未高，时间拖得越长，成功率也就越低。 见有粘连，仍保持有较好视力者，无论手术治疗 或激光光凝均宜慎重。 手术之成败以视网膜是否复位为标准。但视 预防 网膜复位，并不一定有相应的视功能恢复。例如 1.用眼不宜过度疲劳。病程超过6个月的陈旧性脱离，因感光细胞已发 生不可逆性损害，即使视网膜术后得到复位，视 2.少提重物。 3.预防近视眼的发生。 功能亦不能改善，视野的绝对性缺损依然存在。 4.少做剧烈活动。 中心视力的预后，主要因黄斑中心凹是否受害(脱 离、囊样水肿、囊样变性、星芒状固定皱褶等)及受损害时间的长短而异。 孔源性视网膜脱离能自行复位者非常少见。原脱离区内或其边缘(脱离与未脱离视网膜的交界处)出现黄白色线条，线条位于神经上皮层之下，视网膜血管跨越其上，称为线状视网膜病变。此种线条可能是神经上皮层下纤维蛋白液体机化的结果。自行复位区内有时还能见到色素斑及脱色斑。该区的整个色泽也和未脱离区不同。由于自行复位均在脱离后经过了一个较长时期，所以与该区相应的视野缺损不可能恢复。如果线条横跨黄斑，则中心视力永久性损害多焦点视网膜电图(mERG)可以显示视网膜脱离范围及手术前后视网膜功能变化(图4，5，6)。 炎。在康复期间，除了按时使用医嘱药物，还要 进食营养丰富、易消化的食物，促进复原;多吃水 果、蔬菜以防便秘，酒、刺激性及坚硬的食物不 宜进食;洗头时要避免污水流入眼内;运动要适量， 不要过度消耗体力，不要跳水和潜水，避免俯首 拾物和搬运重物。此外，还应按医嘱定期复诊。 视网膜脱落手术后的注意事项 1(视网膜脱落手术后视力的恢复在乎以下几个因 素: 视网膜脱落是一种很严重的眼底病。一经发生 (a)视网膜脱落有多久才接受手术 而未及时治疗，最终可导致失明及眼球萎缩等严 重后果。人眼的视网膜分为神经上皮层和色素上 (b)黄斑点区有没有脱落 皮层。当两层组织之间有液体进入并积聚时，使 神经上皮层离开原来的解剖位置，即为视网膜脱 (c)患者有没有其他的眼疾如白内障或糖尿落。 病视网膜病变等 (d)手术中或之后有没有其他的并发症引起视网膜脱落的最常见原因是高度近视。高 度近视会造成视网膜变性，进而引起视网膜出现 (e)手术过程内有没有注入气体或油进眼球裂孔，再发展就会导致视网膜脱落。此外，玻璃 内 体变性、外伤，以及眼部炎症、眼部肿瘤、肾 所以因人而异，一般为数星期至两、三个月不病、糖尿病、妊娠高血压等，也可引起视网膜 等。 脱。目前避免术后后遗症需要注意适当休息、避 2(手术后要注意眼皮清洁、避免撞伤、按时滴药免过度运动、禁辛辣等刺激食物。 水和覆诊。如果注入了气体，医生会指示患者要 保持某一种姿势(如面向下伏)起码两星期，以 视网膜脱落手术后遗症有没有，术后的饮食休及六至八星期内不能乘坐飞机。头一至两个月内息也是决定的一方面。视网膜脱离术后的初期亦尽量避免搬运重物。如有不清楚，可以再请教你需要多卧床静养，尽量使头部呈向下趴卧式，避的眼科医生。 免震荡，以免影响手术的效果;注意勿将绷带解开 或揉擦动过手术的眼睛，以免引起术眼感染发 视网膜脱落术后注意什么?这是很多做过视网眼睛，勿使头部剧烈运动，做好保暖，预防感冒膜脱落手术后咨询到的。视网膜脱落最常见的症咳嗽，遇大力咳嗽或打喷嚏时，应用舌头顶住上状是视力突然受到影响，但患者的眼睛不红不腭，防止患者视网膜再次脱离的发生。 痛。开始时有闪光的感觉，而且突然有很多飞蚊 出现，眼前仿如有云雾遮挡，视网膜脱落就需要 视网膜脱落手术出院后并非万事大吉，仍要经手术了，但是术后做好护理是比较重要的......。下 常复查，密切配合，看书，看电视要适当，注意面就关于“视网膜脱落术后注意什么”做一下简单的 劳逸结合，避免用眼过度，保证睡眠质量;防止眼介绍。 部外伤，注意珍惜和保护已恢复的视力，确保手 视网膜脱落术后注意什么?术疗效。 视网膜脱落术后注意事项 视网膜脱落术后注意应定期来院复查，如眼前 看电视是可以的。另外，眼部的卫生很重出现闪光感或火花闪动，指导其应立即到医院散 要，不一定要用蒸馏水，温开水也可以。因为手瞳检查眼底，以早期发现视网膜病变部位及程 术后有伤口，如果眼睛不洁，容易受感染和发度，及时治疗，防止再次视网膜脱离发生。 炎，影响手术的最终结果。多休息，不要搬运重 物或做运动，及定时滴眼药水如果有高血压的 视网膜脱落术后注意增加粗纤维食物，多吃新话，要控制好血压。并要视乎手术里医生有没有 注射气体或油进眼球内(以固定视网膜)。鲜的蔬菜、水果及适量的猪肝等，忌吸烟，禁饮 酒，少吃或不吃刺激性食物，保持大便通畅，养 如果有注入气体，医生会吩咐一些特别的姿成定时排便的习惯，避免过度用力大便，保证眼 睛恢复时的足够营养和防止患者视网膜再次脱离势(如面向下伏两个星期)，而且六至八星期内的发生。不要乘坐飞机。辣椒不能吃了～术后增加粗纤维 食物，多吃新鲜的蔬菜、水果及适量的猪肝等， 有些患者认为医院的被褥和病号服大家轮流使忌吸烟，禁饮酒，少吃或不吃刺激性食物，保持用，不符合自己的卫生习惯，回家后迫不及待地大便通畅，养成定时排便的习惯，避免过度用力进行个人卫生整顿，他们毫不顾忌地洗头擦澡，大便，保证眼睛恢复时的足够营养和防止患者视长时间的低头，用力地抓挠，极易造成视网膜再网膜再次脱离的发生。 次脱离。出院时注意要其在家人帮助下或去理发手术出院后并非万事大吉，仍要经常复查，馆，采用仰卧位洗头法，轻轻地冲洗，并保护好密切配合，看书，看电视要适当，注意劳逸结 合，避免用眼过度，保证睡眠质量;防止眼部外 用料:胡萝卜100克，鸡蛋1个，盐少伤，注意珍惜和保护已恢复的视力，确保手术疗 许。 效。例如一名从事科研工作的中年患者，因住院 做法:先将胡萝卜切片放入锅中加清水手术使研究工作暂时停止了，他心情很焦虑，忍煮沸。鸡蛋去壳，放入煮熟，吃时加盐调味，饮不住翻看资料，更担忧以后视力恢复不佳，怕影汤吃蛋。每日1次，7天为1个疗程。 响自己所研究的课题，我们针对其事业心强注重 健康及有较强的参与意识等心理特征，做好耐心 功效:可预防视力模糊，养眼护眼。 细致的出院指导，追踪门诊复查8个月，患者视 力恢复到0.6，已精力充沛投入到工作中去了。菠菜羊肝汤 用料:鲜菠菜200克，羊肝200克， 有些患者认为医院的被褥和病号服大家轮流盐、香油、味精各适量。 做法:将锅中的水烧沸后倒入羊肝，稍使用，不符合自己的卫生习惯，回家后迫不及待 地进行个人卫生整顿，他们毫不顾忌地洗头擦滚后下入菠菜加盐、香油调味再次烧滚后，加味 精，即可出锅食用。 澡，长时间的低头，用力地抓挠，极易造成视网 膜再次脱离。出院时我们指导其在家人帮助下或 功效:此汤具有养肝明目的功效。可缓去理发馆，采用仰卧位洗头法，轻轻地冲洗，并解视力模糊、两目干涩的症状。 保护好眼睛，勿使头部剧烈运动，做好保暖，预 防感冒咳嗽，遇大力咳嗽或打喷嚏时，应用舌头火锅菊花鱼片 用料:鲤鱼500克，菊花100克，鸡蛋顶住上腭，防止患者视网膜再次脱离的发生。 1个，鸡汤、盐、料酒、醋、姜、胡椒粉、香油 术后3个月内应经常到医院复查，适当口服各适量。 一些神经营养药，如维生素B1、肌苷、三磷酸腺 做法:鸡汤、盐、料酒、醋、姜、胡椒苷等，有利于视网膜功能的恢复，3个月后也应粉一同倒入火锅中煮沸，鲜鲤鱼片成片用鸡蛋液定期来院复查，如眼前出现闪光感或火花闪动，拌匀，一片片下入火锅中，将鲜菊花也放入火锅指导其应立即到医院散瞳检查眼底，以早期发现中，熟后鱼片和菊花蘸香油食用，喝汤。 视网膜病变部位及程度，及时治疗，防止再次视 网膜脱离发生。 功效:有祛风明目的作用。适用于头 视网膜脱落术后食疗方法昏、目干涩、高血压、视物模糊等症。 胡萝卜鸡蛋汤 1.用眼不易过度疲劳。 部位及程度，及时治疗，防止再次视网膜脱离发 2.不提重物。 生。 3.不做剧烈活动。 4.预防近视眼的发生。 祝早日康复～ 5.如患近视眼的病人应定期到医院检查，尤其是眼底不好的近视眼患者。 6.防止眼外伤。 视膜网脱离的治疗 7.网脱轻者，卧床何处几日，注意卧位，多吃水果、蔬菜，清淡饮食，不嚼硬东西，保持大便通畅，网脱有的可复位。 仍要经常复查，密切配合，看书，看电视要适当，注意劳逸结合，避免用眼过度，保证睡眠质量;防止眼部外伤，注意珍惜和保护已恢复的视力.做好保暖，预防感冒咳嗽，遇大力咳嗽或打喷嚏时，应用舌头顶住上腭，防止患者视网膜再次脱离的发生。 增加粗纤维食物，多吃新鲜的蔬菜、水果及适量的猪肝等，忌吸烟，禁饮酒，少吃或不吃刺激性食物，保持大便通畅，鼓励其养成定时排便的习惯，避免过度用力大便，保证眼睛恢复时的足够营养和防止视网膜再次脱离的发生。 术后3个月内应经常到医院复查，适当口服一些神经营养药，如维生素B1、肌苷、三磷酸腺苷等，有利于视网膜功能的恢复，3个月后也应定期复查，如眼前出现闪光感或火花闪动，应立即到医院散瞳检查眼底，以早期发现视网膜病变