无创正压通气对慢性阻塞性肺疾病患者膈肌功能影响的meta分析

无创正压通气对慢性阻塞性肺疾病患者膈肌功能影响的meta 无创正压通气对慢性阻塞性肺疾病患者膈肌功能影响 的meta分析 河北医科大学 硕士学位论文 无创正压通气对慢性阻塞性肺疾病患者膈肌功能影响的meta分 析 姓名:李海涛 申请学位级别:硕士 专业:内科学 指导教师:阎锡新 20080301河北医科大学 学位论文使用授权及知识产权归属承诺 本学位论文在导师或指导小组的指导下,由本人独立完成。 本学位论文研究所获的研究成果,其知识产权归河北医科大学所有。 河北医科大学有权对本学位论文进行交流、公开和使用。凡发与学 位论文主要内容相关的论文,第一署名单位为河北医科大学,试验材 料、原始数据、申报的专利等知识产权均归河北医科大学所有。否则, 承担相应的法律责任。 领导签名: 研究生签名.确露导师 圃 历嘭触日 河北医科大学 研究生学位论文独创性声明 本论文是在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果,除了 文中特别加以标注和致谢等内容外,文中不包含其他人已经发表或撰 写的研究成果,指导教师对此进行了审定。本论文由本人独立撰写, 文责自负。 研究生签名.捅 妒戮彩. 汐耳’‖。综 . 无创正压通气对慢性阻塞性肺疾病患者膈肌功能影 响的分析 阎锡新李海涛 摘要目的使用分析的方法评价无创正压通气对慢 性阻塞性肺疾病患者膈肌功能影响。方法使用关键词检索 数据库、数据库、数据库 和中国生物医学文献数据库、中国学术期刊全文数据库。对 以无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病患者进行的临床对 照试验进行检索;比较无创正压通气对膈肌功能改善效果的 研究文献,并通过 ..软件对篇文献结 果进行分析。结果共篇临床研究文献入选。无创正 压通气可以显著改善慢性阻塞性肺疾病患者的最大吸气压、 跨膈压、跨膈压压力时间乘积和每吸跨膈压压力时间乘积 衅.。结论与自然状态的呼吸相比,无创正压通气可以 显著改善慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸肌疲劳,减轻呼吸肌 的负担,使呼吸肌得到休息,使膈肌肌力及耐力得到了明显 的提高,同时可以增加分钟通气量,降低呼吸功耗,改善肺 的氧合功能,促进患者的康复。 慢性阻 关键词】分析, 前瞻性临床对照研究, 塞性肺疾病,无创正压通气,膈肌 .?, . , , 综 述 【 ,. , ,... . ,,, /. , ,,, ., ,,, . ?; ;;; 机械通气是治疗慢性阻塞性肺疾病 综 述 急性加重期呼吸衰竭常用而有效的 方法之一【’】。急性加重期患者因小气道阻力增加,呼气 时间过短致气体陷闭,产生动态肺过度充气和内源性呼吸末 正压 ,呼吸肌 . 的结构和功能受到损害而处于慢性疲劳状态【】,同时由于 急性加重期患者往往伴有缺氧、营养不良,使呼吸肌 能量供应得不到满足,因而易于发生呼吸肌疲劳,呼吸疲劳 又使得其处理通气负担的能力下降,从而形成一种恶性循环。 而膈肌是最大的吸气肌,膈肌收缩所产生的通气量占静息通 气量的%.%,因此呼吸肌疲劳通常情况下意味着膈肌疲 劳。基于膈肌疲劳对机体有重大影响,治疗膈肌疲劳就显得 极为重要。经气管插管或气管切开的有创正压机械通气给患 者带来一定痛苦,且存在诸多并发症,而无创正压通气 无需人工气道,仅通过鼻罩或口鼻面罩进行通气,疗效肯定,患者耐受性 好,并发症少。有研究表明,高达%的急性加重 期住院患者可能应该接受治疗【】。目前许多患 者无创通气治疗研究都是非随机的,或者患者数量很小,虽然 多数患者的膈肌功能都有明显的改善,但并无明确的改善效 果的证据。为了更加客观的评价无创机械通气对于患 者的治疗作用,现对有关文献进行分析。 材料与方法 材料 通过数据库、数据库、也综 述 数据库、中国生物医学文献数据库、中国学术期刊全文数据 库检索,以及文献追溯等途径收集国内外一年间公 开发表的研究无创正压通气与患者膈肌功能关系的文 献资料共计篇。 文献检索方法 文献检索采用关键词检索,外文文献关键词检索 式: 宰木】【 】 】并以加以限制。 中文关键词检索式:无创通气,无创机械通气,无创正压通 气,慢性阻塞性肺疾病,慢性阻塞性肺病,慢阻肺,膈肌, 膈肌功能,膈肌疲劳。 本研究制订的文献纳入标准和排除标准 文献纳入标准: 研究目的为探究无创正压通气对患者膈肌功能的 影响。研究对象是诊断为并经过或即将进行无创正压 通气治疗的患者,包括存在所引起的慢性肺源性心脏病 及慢性呼吸衰竭的患者。研究方法为前瞻性临床对照研究, 包括随机对照研究和非随机对照研究。疗效评价指标为最大 吸气压、跨膈压、跨膈压压力时间乘积和每吸 跨膈压压力时间乘积/,每组研究样本数不少于例。 仅限于比较不同无创正压通气组和自主呼吸对照组的研究, 综 述 需包括研究目的、各结果的样本量,或可通过原文数据推算 得到,有研究开展和发表的年限。 文献排除标准: 无法从文献中得到各研究结果样本量;数据不完整无法 利用的文献;有严重心脑血管疾病患者,肝、肾等器官功能 障碍患者和糖尿病患者;动物实验;两组或两组以上不同无 创正压通气组比较的文献;历史性对照、病例复习、回顾性 研究和综述性文献;无创正压通气联用其他治疗方法的文献; 疗效评定指标不或未详细公布治疗结果的研究。 研究内容 .研究文献的评估纳入的研究文献质量使用熊国斌改良 后的量表【】进行评价见 。 .统计学处理 采用协作网提供的 ..软件 进行统计分析。 ..异质性检验分析之前,必须进行异质性分析。采 用统计量进行异质性检验,该法的无效假设为纳入研究的 效应量均相同。服从于自由度为一的分布。若少 .?,则尸,表明研究间存在异质性。 ..选择统计模型当检验结果出现异质性时,使用随机效 合并效应量估计。反之则采用固 应模型 定效应模型 。对入选文献计算膈肌功能的 加权均属差 和%置信区间 ,。 通过固定效应分析和随机效应分析比较 ..敏感性分析 的方法进行敏感性分析。如合并统计分析结果一致,则可靠性述 综 较好。本研究给出分析森林图,森林图的每一部分都有 不同含义:每一横线代表一个试验结果的置信区间,横线中 央的绿点是点估计值,置信区间是真值可能存在的范围,反 映结果的准确性,横线越长,说明样本量越小,结果欠准确 可靠;横线越短,说明样本量越大,准确性越高,结果越可 信。最下方的菱形代表多个的综合结果。垂直线代表 ,噼或将图分为左右两半,用于判断结果差 异有无统计学意义:横线/菱形与垂直线相交则表明该 中不同治疗措施之间差异无统计学意义。对于不利结局如死 亡、疾病进展、残废事件等,横线/菱形完全在垂直线左侧表 示治疗组更有效,完全在右侧表示对照组更有效;对于有利 结局如治愈、缓解等则刚好相反。 ..发表偏倚的评估本研究同时采用“漏斗图”评估发表偏 倚,如果“漏斗图”不对称或不完整则提示可能存在发表偏倚。 “漏斗图”显示不对称,提示存在发表偏倚,发表偏倚的最 主要原因是阴性结果的文章发表困难。此外方法学质量低下、 试验组和对照组基线资料的差异、机遇和弄虚作假等因素也 会导致“漏斗图的不对称分布。 结 果 研究的描述 根据文献检索方法,最初检出了文献篇,全部篇均 来自电子数据库,未进行手工检索。回溯法及引文检索方式共 检出文献篇,其中篇包含在电子数据库检出的文献中。综 述 通过阅读标题和摘要排除了篇,剩余篇全部查阅了全文, 篇因未满足本次评价的纳入标准及缺少原始数据而被排 除,总计斜。随机对照试验被鉴定符合全部纳入标准见 。其中篇文献】有不良反应发生率的报道; 篇文献】记录了试验组与对照组治疗后最大吸气压值的 均数与标准差;篇文献】记录了试验组与对照组治疗 后跨膈压的均数与标准差;篇文献】记录了试验组与对 照组治疗后跨膈压压力时间乘积的均数与标准差;篇文献 记录了试验组与对照组治疗后每吸跨膈压压力时间乘 积的均数与标准差。 纳入文献的方法学质量比较 篇文献类型均为随机对照试验,研究总例数为 例,其中篇【】为高质量研究评分分,其余均为低质 量评分篇【,?,钥为分、篇【,为分,篇文 献均未描述随机分配方法,均无分配隐藏。篇文献【’】 为盲法设计,但均未描述具体方法。 治疗组与对照组的效果比较见 .无创正压通气对患者最大吸气压的影 响 篇文献】, ,见. 篇文献】异质性检验的结果:.,.,结 果说明无异质性,故采用固定效应模型。综合检验结果 .,..,..,可认为无创正压通气 组对的影响有统计学意义。 .无创正压通气对患者跨膈压的影响 篇文献【,,,】,一,见.综 述 篇文献异质性检验的结果:.,., 结果说明有明显异质性,故采用随机效应模型。综合检验结 果.,....,...,可认为无创正 压通气组对的影响有统计学意义。 .无创正压通气对患者跨膈压压力时间乘积 /.的影响 篇文献】,。见. , 篇文献异质性检验的结果:. .,结果说明有明显异质性,故采用随机效应模型。 综合检验结果.,....,..,., 可认为无创正压通气组对的影响有统计学意义。 .无创正压通气对患者每吸跨膈压压力时间乘积 //.的影响 篇文献】, ,见. 篇文献卅异质性检验的结果:.,., 结果说明有明显异质性,故采用随机效应模型。综合检验结 果.,....,..,可认为无创正压 通气组对/的影响有统计学意义。 .发表偏倚的检测:漏斗图分析是以效应大小作为横坐标, 样本含量为纵坐标作散点图,若纳入的研究无发表偏倚,则 图形呈现倒置的漏斗形;若漏斗图不对称或不完整,则可能 存在发表偏倚。可以看到.和.的漏洞图较为对称, 故发表性偏倚较小,而.和.的漏洞图左右不对称, 提示发表偏倚明显存在。 论 讨综 述 分析由英国心理学家于年首次提出。它 是汇总多个同类研究结果,并对研究结果进行定量合并的分 析研究过程。在考虑研究结果一致性的前提下,’采用不同的 模型对研究结果进行统计合并,扩大了样本量,增加了统计 学检验功效,对有争议甚至是相互矛盾的研究结果可以得出 一个较为明确的结论,改善了统计学参数估计的准确性,对 效应大小的估计更为稳健,从而弥补了单项研究可能会出现 的统计效能不佳和偏倚的不足,其研究与单项研究相比更全 面、可靠。本文采用固定效应模型和随机效应模型对无创机 械通气治疗与患者膈肌功能之间的关联,及其关联强 度进行了综合评价。结果的代表性较好【。 研究背景 世纪年代后经鼻面罩无创正压通气治疗各种急 性呼吸衰竭已成为研究的热点,多项非对照性试验和对照试验 均表明,对急性加重期呼吸衰竭患者,无创正压通气治 疗可改善,降低,缩短住院天数,更重要的是降低插 管率和病死率,治疗成功率为%~ %。而且无创正 压通气通过接口器,鼻罩或面罩等方式连接病人与呼吸机, 应用方便、灵活,可以间歇使用,保留患者的语言和进食功能, 。无创正压通气常 患者痛苦小,并发症少,往往更容易接受【 用的连接呼吸机的方式是接口器、鼻罩、面罩、鼻孔囊管、 唇封等。本次研究中涉及的篇文献【.】有篇介绍 了连接方式,其中篇】为鼻罩,篇【为面罩。理论 上,可用于有创正压通气的所有模式均可用于无创正压通气, 但目前最常用的模式是压力支持通气 综 述 。.提供恒定的吸气相气道内正压辅助吸 气,起到一种“附加的呼吸肌”的作用【】,帮助患者克服弹性 阻力和气道阻力,并可通过提供外加的呼气末正压 】来对抗内源性呼气末正压 . 而减少患者吸气做功,有助于呼吸肌得到休息和康复,从而达 到治疗呼吸衰竭的目的。时,每次吸气的潮气量、 吸气流速、吸气时间和呼吸频率是由患者的吸气努力、呼吸 系统阻力和压力支持水平共同决定的,其同步性好,患者感 觉舒服。其缺点是没有通气量的保证。所以,宜选用辅助通 气模式。多种通气模式均有应用于无创正压通气的报道,近 期也有应用一些新的通气模式,如:压力调控容量转换、比例辅助通气 等,主要的目的是保留 的良好同步性的同时,再加上通气量的保证。这些通气 模式的临床地位需要进一步的系统研究【。从现有的资料可 以判断,无创通气治疗呼吸衰竭的效果是肯定的。 膈肌是人体主要的呼吸肌,在平静呼吸中,膈肌的作用 占到呼吸肌的/以上,是人体唯一与生命维持息息相关的骨 骼肌。膈肌的持续节律性主动活动的特性使它更容易因为废 用或被动缩短而受到损害。在发生过程中,存在着多种 导致膈肌功能下降的因素,使膈肌极易发生疲劳、无力,而 后者被认为是发展为呼吸衰竭的重要环节【】。膈肌功 能测定大致可分为:肌力测定、耐力测定、疲劳测定。实际 上三个方面相互联系,有一定的重叠。目前评价膈肌功能的 指标包括颤搐性跨膈压双侧膈神经受刺激所产生的 胃内压和食道内压即胸腔内压的差值,是膈肌收缩时产生的综 述 胸腹内压力变化,能较好的反应膈肌的力量、跨膈压 、最大跨膈压功能残气位,气道阻断状态下,以 最大努力吸气产生的最大值、最大口腔压评价吸 气努力大小呼吸动力学指标,跨膈压压力时间乘积评 价呼吸肌吸气努力、做功与氧耗的有效的呼吸力学指标,膈 肌张力时间指数等,其中理想指标是颤搐性跨膈压 ,但所纳入文献中仅篇选取指标为颤搐性跨膈压,可 能与测量方法较繁琐,仪器条件要求较高有关。在临床上, 对于机械通气的患者,常采用最大吸气压来动态判断膈 肌功能的变化,但由于患者不能正确配合检查,常常因 不能准确判断而低估患者的膈肌功能【。 主要研究结果 无创正压通气组与对照组最大吸气压的比较。异质 性检验的结果:.,.,结果说明无异质性,故采用 固定效应模型。综合检验结果.,..,., .,可认为无创正压通气组对的影响有统计学意 义,可以显著提高。 无创正压通气组与对照组跨膈压压力时间乘积的比 较。异质性检验的结果:.户.,结果说明有明显 异质性,故采用随机效应模型。综合检验结果., ....,..,.,可认为无创正压通气组 对的影响有统计学意义。 无创正压通气组与对照组跨膈压压力时间乘积的 比较。异质性检验的结果:.,.,结果说明有明 显异质性,故采用随机效应模型。综合检验结果 .,....,...,可认为无创正综 述 压通气组对的影响有统计学意义。 无创正压通气组与对照组每吸跨膈压压力时间乘积 /的比较。异质性检验的结果:.,.,结果 说明有明显异质性,故采用随机效应模型。综合检验结果 .,....,...,可认为无创正压通 气组对厂的影响有统计学意义。 综上所述,通过对本研究纳入的篇文献【.】进行 分析后,可以得知无创正压通气对于患者的膈肌功能 恢复具有正性作用,经过一段时间的无创正压通气后患者的 膈肌肌力及耐力都有明显的提高,其主要原理体现在两方面, 促进呼吸肌肉康复,又能防止其疲劳和萎缩;在避免 呼吸肌肉疲劳维持膈肌肌电高/低频谱比值恒定的基础上, 保持最大的膈肌肌电活动避免废用性萎缩【】。从临床的角度 来讲,合适的通气压力水平应该能够改善肺的通气和呼吸衰 竭,改善呼吸困难,使患者感觉舒适、愿意接受无创正压通气治 疗。纳入文献中模式为最主要的通气模式,除罗 群】采用最舒适的支持,另有篇文献均为可耐 受的支持,有篇【】文献未提及支持的压力水平, 但经过比较,不同压力支持水平对于改善患者的膈肌肌力、 耐力无明显差异。入选的篇文献【】中除上述项膈肌功能 指标外,还测量了潮气量、血气分析、评分、肺功 能、分钟步行距离等相关检查,多数文献由于正压通气时 为长 间较短,故上述指标多无明显改善,而杨生岳和 期治疗治疗时间大于年,血气分析及肺功能都有明显提 高,估计不仅由于膈肌功能得到改善,也与患者综合治疗后 机体状况、原发病及并发感染情况好转有关。综 述 不足之处 .文献选择的局限性 所选文献多数为通气模式,仅有篇为 通气模式,而无创正压通气还有其他多种模式,如 等,但笔者浏览文献时仅发现部分模式的 相关研究,且不符合纳入标准,而其他几种模式极少见到, 这就使得本文所探讨的无创机械通气对膈肌功能的影响局限 在特定的几个通气模式下。膈肌功能主要有肌力、肌张力、 肌电三个方面,本研究以膈肌肌力为主要效应指标,未纳入 与膈肌肌电相关的文献;除本文选取的四个效应指标外,还 有最大跨膈压、膈肌张力时间指数、膈肌耐力试验 等指标评价膈肌肌力及耐力,但纳入文献中其余各指标 数量均较少,经计算,无统计学意义,故未列出。本研究 纳入的文章无其他相配合的治疗,如高频机械通气加体外膈 肌起搏。 .缺乏高质量的 对纳入文献进行质量评价,评分有篇为~ 分,仅有斜分,说明无创机械通气对患者膈肌功 能这一领域,仍缺乏设计严谨、方法科学可靠的临床研究报 : 口 .如何实施盲法在文献中均未做记录。盲法对于判断结果是 否主观评价的指标时尤为重要,采用盲法可以消除病人与医 师的期望偏倚。在本研究中,各研究者如何实施盲法在文献 中均未做记录,因此盲法使用的准确与否无从评价。 .各文献中均未提及随机分组的具体方法,易导致病例选择 偏倚而影响分析结果的准确性;本研究由于资料来源问题仅综 述 限于中英文文献,可导致文献的语言选择偏倚;篇文献【。】 中仅篇】提供了中途退出试验的患者的资料,其余均 未提及,故未作意向治疗分析,致使其研究结论的可靠性和 说服力下降。 .纳入文章的通气时间有较大差异,远期长时间使用无创机 械通气与短期随机性的使用是否存在差别暂无法比较。 .检索过程中有篇文献需原始数据分析计算后才可纳入, 与作者联系后,未能取得数据,故无法纳入;未能纳入未发 表的文献。 结 论 本次分析结果显示,无创正压通气对于患者 的膈肌功能有显著改善。反应膈肌功能的四个指标:最大吸 气压、跨膈压、跨膈压压力时间乘积、每吸跨膈压压力时间 乘积在治疗组与对照组的对比中具有明显的统计学差异,说 明无创正压通气是一种有效的治疗手段,可以显著增加分钟 通气量,锻炼膈肌功能,改善患者呼吸肌疲劳,减轻呼吸肌 的负担,尽早脱机,提高撤机成功率。 对纳入研究的文献进行质量评价发现,虽然无创机械通 气治疗的领域研究不少,但以膈肌功能为评价指标的 研究仍属少数,且缺乏设计严谨、方法科学可靠的临床研究 报告,故所下的结论意义有限。分析的质量高低依赖于 自身方法学的完善及所入选的单个试验的质量,分析的 结果仍需临床验证。因此有必要开展一系列多中心、前瞻性、 随机双盲、设计实施良好的临床实验。综 述 参考文献 廖秀清,李琦,林科雄,等.早期无创正压机械通气治疗 合并呼吸衰竭的随机对照试验,第三军医大学 学报,,:. 无创机械通气治疗研究协作组,早期应用无创 正压通气治疗急性加重期患者的多中心随机对 照研究,中华结核和呼吸杂志,,:?. ’ , ; . :., , .. . : .,; . , , . , ,,:?., , ?,.. .;/ ;;?综 述 . , , , .;: . , , ..,. , , ,’:. ; ? ;. , , ,. ; ;?, , , ..:, ; , , . , .:. ; 综 述 罗群,李缨,黎毅敏,等.急性发作期患者对无创正 压通气的生理学反应,中国呼吸与危重监护杂志,: :. 杨生岳,冯恩志,沈君礼,等.夜间无创正压通气对高原地 区肺心病缓解期慢性呼吸衰竭患者的康复效应,中国临床 康复,::. 薛茜,刘伟远,张茜.国内卡维地洛与拉贝洛尔治疗轻中度 高血压随机对照试验的分析,循证医学,,: . . . .:. , :,几。 、?. : : . ..;: 谷伟,孙丽华,乔岩.非侵入性通气治疗慢性阻塞性 肺疾病合并呼吸衰竭的进展.中国呼吸与危重监护杂 志,;:.. .: . . :, ;. . , , , ... ;: 综 述 ’ , , . ?? ? ?? ? ? .? ,;. , ,.,;:? , , , . . ,;: 陈荣昌.无创性人工通气的临床应用进展,继续医学教育, ,:. 张巧俊,赵英闲,向莉,等.例慢阻肺患者膈肌肌电图及 膈神经电图的分析,陕西医学杂志,;. ., . ;: . : : , ; . 郑则广,陈荣昌,余革,等.颤搐性气道内压对膈肌功能的 评价作用,中国病理生理杂志,,:..? , , , . ,,: . 综 述 ‘叶 々~一一?.‘? ??. ‘ ? ? ?? , .. 卜 。 ??、 薹霎 ?? ? ’? 墨% 昌 毋 一‘日 ? 耋 。? 一 幂 上黼一 一 。誉一 霪霎 号 爱嚣?苦斋.蕾墓董. . 百一羹 要 苞羹 霎 。罱昌 兰搴喜 释丑留出扩督略黑督营州皿岬舞矿图出惜面限.暑匠 善蕾 塔。囊;?隧:扩咧冀嚣司 日莹垂 善 茎委蒌 雪委量 耋霎薹 嘉 ,蓉霉综 述 令?善已警堇 塔套辱笥?字醚翟辞冒嘤苌扩圈警嚣哥喂 一? 囤才嘿妲拳逭堡僻越出旷蓉嚼.‰ .?乏叱 .。 综 述 ?? ?一 ? ?一?? 甲甲一甲 ? ? ~ ~ ’ ’ 、 ?? 一叶?? 。裘 ? 喜一霎? ?? ??? ? ? ?? ?? ? ‘ ,. 罅. ? 口 墓 霎雷琶塞 昂 古皂墓甚基嚣象若 . 亘重 套砉 磊 ??? 石 董一 器簧。 器喜蚕 蓥砉 毒品 日募莹曼 器 毒黑孽;篓蓬錾搓蓦愀 郓丑幽鉴蛰黑餐誊州皿岬囊旷赠幽目面限.函 薹萋耋 萋霎委钴 耋耋薹酴 霎委委 耋霎耋 嘉 言萤暑崭暑综 述 ?善巴口耋 ??卯、的?山乱一 霉求毋鼍雹罾蘸翟嚣旨蹬靛卿警嚣哥嗽 嚣口口 匝寸嘿岛超鞋逭逞惴越出鉴留吨嚣阻 ?.毋 。。 ? .综 述 譬霹 篮 一 摹 攀晕薹攀 礴瓣瓣 霉摹爹季 纂 管基霎 甥 镶壤毽鹞 笺弱葶弱 笺 ? ? , 臻呸糍磺 甍 一 罐窝磁鳐 鲞 趱一翳 蕾 口凑 銎室鼍丞爨 譬口譬鬈甚露嚣薹 簿礤. 墓薹萎蒌 蕊掘硝蠲 霹蓬 嚣嚣 鑫昼蒜嚣 系 薪蚕葭藉 磐 妻篓薹囊 薹萎 墨篓连瑷 萼 ,舄焉. 嚣妻孽 蚕妻 祭丑娶嵘厘蓄出坦塞留囊签管州皿岬囊旷熠坦目面限.暑皿 。萎萎耋霎 霎萋茎 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