多灶性脉络膜视网膜炎1例病例报道

多灶性脉络膜视网膜炎1例病例报道 60云南中医中药杂志2007年第28卷第1O期 多灶性脉络膜视网膜炎1例病例报道 任丽娟,李晟,储俐,廖品正 (1.成都中医药大学临床医学院,四川成都610075~2.成都中医药大学附属医院,四 川成都610075) 关键词:多灶性脉络膜视网膜炎;中西医结合;治疗 中图分类号:R774.11文献标识码:B 文章编号:1O07—2349(2007)1O—O06O—O2 多灶性脉络膜炎(multifocalchoroiditis,MC)是一种特发 性脉络膜视网膜病变,主要侵犯中青年女性.常双眼发病,临 床典型眼底现为散在的脉络膜视网膜病灶,直径5O, 350pm,约1/3患者出现黄斑部或视盘周围脉络膜新生血管, 导致视力下降.其病因不明,无明确的治疗,临床认为 Tenon囊下注射和口服糖皮质激素有一定疗效.不靠近黄斑 中心凹的脉络膜新生血管可行激光光凝治疗,慢性复发性患 者可考虑使用免疫抑制剂治疗.笔者近年治疗该病1例,取 得一定疗效,现报道如下. 1临床资料 患者,女,3O岁,教师,自觉眼前遮挡,视物变形1月,主要 是重影,严重影响工作,生活,因此病人甚至有厌世念头,于 2006年9月7日入院.入院检查:VOD1.5,VOS1.2,双眼 前节未见明显异常,双眼底散瞳见:右眼黄斑区上,下方各有 一 近圆形黄白色渗出病灶,大小约1PD大小,有色素沉着,中 心凹光反射消失,左眼视网膜鼻侧,黄斑区周围有黄白色渗出 病灶(呈哑铃状),有色素沉着,中心凹光反射消失. 实验室及诊断仪器检查:HRT一黄斑:双眼黄斑区有 多处散在的病灶,表面不平整,且有明显的色素残存.HRT: 双眼病灶处反应密度降低.视野:双眼t—G2程序示各病灶 处光敏度下降.0CT:双眼视网膜色素上皮层,脉络膜层多灶 性反光增强.FFA:右眼黄斑区上,下方,视网膜颞上方及颞 侧均可见斑点状强荧光,视网膜颞上方可见斑点状遮蔽荧光 及强荧光相间病灶;黄斑暗区稍显扩大左眼黄斑区及鼻上 方视网膜可见数个遮蔽荧光及强荧光相间病灶,黄斑拱环颞 侧也可见一强荧光,其周围绕以低荧光,视网膜深层毛细血管 轻度扩张渗露.血清检验:弓形虫IGM抗体阴性,风疹 病毒M抗体阴性,巨细胞IGM抗体阴性,单疱病毒IGM抗 体阴性;眼部CT,胸透,风湿检查均未见异常. 2诊断及治疗 根据患者病史,症状,体征及辅助检查,诊断为双眼多灶 性脉络膜视网膜炎.早期给予地塞米松10mg,ivgttqd,左氧 氟沙星0.2g,ivgttqd,赛可斯7.5mg,poqd抗炎,异烟肼0.3 p0qd,VitBz5mgpoqd抗结核,激素逐渐减量至口服强的松 维持;10天后予以香丹注射液10ml,环磷腺苷注射液60mg, ivgttqd改善眼底微循环,营养视网膜;中药以化气行水,软坚 散结为治则,选用四苓散合消瘰丸加减,处方:茯苓20g,泽泻 15g,猪苓15g,炒白术10g,夏枯草15g,浙贝10g,玄参15g,白 芍10g,柴胡10g,枳壳10g,龙骨30g,青皮10g,枸杞20g,远志 5g,夜交藤30g,甘草3g等,水煎服,日1剂,1日3次.晚期(2 个月后)已逐渐减量为强的松5mg,poqd继续抗炎,停用香丹 注射液,环磷腺苷注射液,改用化瘀散结片1#potid活血化 瘀,且继续用异烟肼0.3poqd,VitBz5mgpoqd抗结核,中药 以气血双补,扶正祛邪为治则,选用八珍汤加减,处方:泡参 30g,炒白术10g,茯苓20g,炙甘草5g,丹参20g,川芎15g,熟 地10g,白芍10g,枳壳10g,青皮10g,龙骨20g,牡蛎30g,鳖甲 15g,昆布10g,鸡内金10g等水煎服,日1剂,1日3次.经过 治疗,患者自我感觉眼症无明显改善,查视力为VOD1.5, VOS1.5,复查FFA,0CT等检查,患者病灶范围稍有缩小,病 情稍有好转.门诊追踪3月,无明显变化. 3讨论 脉络膜炎(choroiditis),又称后葡萄膜炎(posterior uveitis),是指由各种原因引起脉络膜,玻璃体后部以及视网膜 组织炎性病变的总称.脉络膜与视网膜相互紧帖,脉络膜发 炎时累及视网膜,故常诊为脉络膜视网膜炎.根据病变范围 大小可分为三类:弥漫性脉络膜视网膜炎,播散性脉络膜视网 膜炎,局限性/多灶性脉络膜视网膜炎(circumseribed chorioiditis),病变局限于眼底某部分,黄斑区较常见,本例即 为此病.此病病因复杂,主要包括感染(细菌,真菌,病毒,寄 生虫和结核等)和非感染(主要为免疫性或过敏性以及对坏死 肿瘤组织的炎性反应等)两类.此外还有外伤(机械性,物理 性或化学性)等.临床表现可以完全没有症状,中心视力一般 不受影响.位于后极部,累及黄斑区,除有黑影飘动外,炎症 初期因视网膜的光感觉器细胞受刺激,可有眼前闪光感,当黄 斑部受累水肿时,光感受器细胞排列改变,主觉视物变形,视 物显大,显小征,和(或)不同程度的中心视力减退.多灶性脉 络膜炎应与其它的脉络膜和视网膜炎性疾病如多发性暂时性 白点综合症,鸟枪子弹样视网膜脉络膜病,急性多灶性后极部 板样色素上皮病和单侧性弥散性亚急性视神经视网膜炎相鉴 别,其它如Best病,后巩膜炎,脉络膜肿瘤也须除外. 大多数学者认为本病与弓形体病,组织胞浆菌病,阿米巴 病,梨形鞭毛虫病,弓蛔虫病,梅毒和结核等因素有关.对于 脉络膜炎还需除外的感染性疾病有芽生菌属,球孢子菌属,隐 球菌属,肺囊虫,念珠菌属,曲菌属,放线菌属,分枝杆菌属微 生物引起的疾病.而此患者没有眼前节和玻璃体炎症的表 现;弓形虫IGM抗体阴性风疹病毒IGM抗体阴性,巨细胞 IGM抗体阴性,单疱病毒IGM抗体阴性;胸部透视未见异常; 糖尿病检查:正常;风湿检查:正常.因此眼底表现和放射学, 血清学,微生物学方面的检查结果均不支持这些疾病的诊断. 治疗主要有:(1)病因治疗:能找到病因,如细菌感染引起者, 应用能透过血脑屏障的抗生素.梅毒,结核引起者,应用驱 梅,抗痨药.由副鼻窦炎,龋齿,扁桃体炎等引起者,应消除病 2007年第28卷第10期云南中医中药杂志61 慢性胃炎从肝脾论治体会 陈玲,林良智 (广西北海市中医医院,广西北海536000) 关键词:慢性胃炎;从肝脾论治}中医药疗法;病因病机 中图分类号:R573.3文献标识码:B 文章编号:1O07—2349(2007)10--0061--02 慢性胃炎是临床常见病,多发病,病程长,易反复.其相 当于中医的"胃脘痛,痞满,呕吐,嘈杂,反酸".笔者认为肝脾 在慢性胃炎的发病中起着不可忽略的作用,从肝脾论治可收 到较好疗效,现论述如下. 1从肝脾论治的理论依据 中医认为,脾胃是食物消化吸收的主要脏器,人体靠脾胃 腐熟水谷,运化精微滋养全身,故脾胃有"后天之母"之称.从 生理上,脾胃同属中焦,脾与胃以膜相连,位于腹内;胃在膈 下,上接食道,下通小肠,其经脉络脾,脾胃表里相合.胃主受 纳腐熟水谷,脾主运化,输布水谷精微,共司升清降浊,故脾胃 功能密不可分.各种原因引起脾胃受损,气机不畅,则可致慢 性胃炎的发生,而表现为胃脘痛,痞满,呕吐等. 此外,肝在慢性胃炎的发病中也有不可忽视的影响.从 中医学角度来分析,在生理上,肝主疏泄,其气以调畅通达为 用;胃主受纳腐熟水谷,其气以降为顺;脾主运化,升清,其气 以升为健;胃气的通降及脾气的上升均须肝气的疏泄,肝的疏 泄正常,则脾胃气机畅达正如《血证论》所说"木之性,主于 疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化".及所 谓"土得木而达"如因肝的疏泄不及或太过,致中焦气机的 功能失常,则出现"肝木侮土"之证.如《素问?六元正纪大 论》日"木郁之发,民病胃脘当心而痛".《沈氏尊生书?胃痛》 也说:"胃痛,邪干胃脘病也.……唯肝气相乘为尤甚,以木性 暴,且正克也".又如《苍生司命?卷五?胃脘心痛》阐述胃脘 痛是在"清阳不升,浊阴不降"基础上"肝木之邪得以乘机侵侮 而为病也".以上种种,说明了脾肝的功能与慢性胃炎之间的 密切关系,肝脾功能失常则可致慢性胃炎的发生.从现代医 学角度来看,脾胃虚弱,肝失疏泄,则可至气虚,气滞,气逆,在 慢性胃炎可表现为胃的蠕动减慢,排空延长,协调性差.另 外,气虚又表现为胃粘膜对致病因子的防御能力降低,或粘膜 受损后不能及时修复创面.而最近的许多报道也表明脾胃虚 弱易致HP感染.而肝失疏泄,气机不畅,精神抑郁,可使神 经内分泌紊乱,胃酸分泌增加或减少,胃屏障功能低下,导致 慢性胃炎的发生. 2从肝脾论治慢性胃炎 由于慢性胃炎的发生与肝脾密切相关,所以治疗慢性胃 炎也当从肝脾论治. 2.I健脾益气,养胃止痛饮食不节,劳倦内伤或素体脾胃 虚弱,致脾虚不运,气机阻滞,升降失司,临床上可见:胃脘隐 痛,痞闷不舒,食入难化,暖气泛酸,纳差,便溏,神疲乏力,面 色少华,舌质淡苔薄白,脉细,治以健脾益气,养胃止痛,方用 四君子汤,香砂六君子汤加减. 2.2燥湿健脾,理气和胃饮食不节或过食生冷甜腻之品, 致脾胃运化功能障碍,起居不慎,感受湿浊邪气,致湿困脾胃, 气机阻滞,升降失司,临床上可见胃脘闷胀,恶心欲呕,口淡纳 呆,头身困重,大便溏或泄泻,舌质淡,苔白腻或厚腻,脉滑,治 宜燥湿健脾,理气和胃,方用二陈汤加味. 2.3温中健脾,缓急止痛过食生冷或过用寒冷伤胃药物, 或久病失养,致气虚及阳,脾阳不振,胃络失于温养,临床上表 现为胃痛隐隐,得温痛减,时吐清水痰涎,口干不欲饮,纳食减 少或完谷不化,神疲乏力,大便溏泄,舌质淡,苔白,脉软弱,治 宜温中健脾,缓急止痛,以黄芪建中汤加味. 2.4疏肝解郁,和胃止痛忧思恼怒,七情过激,气郁伤肝,肝 失疏泄,横逆犯胃,气机阻塞,临床上表现为胃脘胀满,攻撑作 痛,脘痛连胁,暖气,情绪多虑易激动,每因情志因素而发作,苔 薄白,脉弦,治当疏肝解郁,和胃止痛,方选柴胡疏肝散加减. 2.5清肝泄热,和胃止痛肝气郁结,日久郁而化火,火邪犯 胃,气机壅滞而致,临床上表现为胃脘灼热疼痛,痛势急迫,烦 躁易怒,泛酸嘈杂,口干口苦,或大便秘结,舌红苔黄,脉弦或 灶.(2)皮质激素:皮质激素能减轻组织的炎症反应及减少组 织水肿,减轻视功能的损害和缩短病程.在无全身和局部禁 忌症的情况下,开始时采用大剂量冲击疗法,以后减量渐停. (3)全身用药,免疫抑制剂,血管扩张剂,能量合剂,维生素类 药物等.(4)抗感染治疗:如有感染情况,可使用抗生素(青霉 素,先锋霉素).(5)中药:脾运化失司,水湿泛滥,上蒙清窍, 则眼底见黄白色渗出病灶,根据着名眼科专家陈达夫的观点: 从中医五脏所属来看"中央黄色,入通于脾",黄斑属脾,乃五 脏精华所结,故病灶以黄斑区尤为多见;水湿郁久化热,炼液 成痰,则眼底可见病灶区有色素沉着;长期运用利水,软坚等 攻伐之品,加之久病正气亏损,而成虚实夹杂之证.治疗早期 以化气行水,软坚散结为主要治则,可选用茯苓,白术,猪苓, 泽泻,龙骨,牡蛎,昆布等,晚期以气血双补,扶正祛邪为主要 治则,可选用泡参,茯苓,白术,熟地,白芍,鸡内金等.(6)新 针疗法:主穴:健明,球后,睛明配穴:医明,风池,足三里. 用强刺激手法,病情好转,改用弱刺激手法.而本患者在未找 到确切病因前,主要从抗炎,抗结核,活血,中医药,心理疗法 这几方面综合治疗,取得了一定的疗效. 此类患者无明显的病因,自觉症状重于体征,减轻症状, 尚须从病因,病理,及心理治疗上进一步研究已解除患者 的痛苦. (收稿日期:2007—06—04)