保护性解剖面神经下颌缘支在颌下入路手术中的积极作用

保护性解剖面神经下颌缘支在颌下入路手术中的积极作用 彭德华，高老庄，干露露，陈一 (河南宏力医院口腔颌面外科，河南 新乡 453400) [摘要]目的:探讨面神经下颌缘支在颌下入路手术中的显露方式，为临床提供安全、可靠、 有效的预防面神经功能障碍的手术入路。方法:选择下颌骨及颌下区疾病患者45例，其中 下颌骨疾病27例，颌下区者18例，种类涵盖创伤、肿瘤、囊肿、感染等疾病，均采用保护 性解剖下颌缘支的颌下入路。结果:所有纳入病例中，仅2例结核性淋巴结炎患者发生轻度 的下颌缘支功能障碍，并于3月内恢复。结论:保护性解剖面神经下颌缘支的颌下入路可有 效避免神经功能损伤，尤其适用于低位髁状突、下颌升支、下颌角及下颌体后部疾病，在单 纯颌下腺切除手术中，与传统显露方式相比，优越性不明显。熟练的局部解剖基础和规范的 手术操作可减少下颌缘支损伤的发生。 关键词:颌下入路;下颌骨;面神经;保护性解剖 The positive effects of protectively dissecting the marginal mandibular branch in submandibular operation approach PENG Bu-qiang GAO Zhen-jie SHEN Lu-lu CHEN Xian-li (Department of Oral and Maxillofacial Surgery, the Honliv Hospital of Henan ,Xinxiang 453400,Henan Province,China) [Abstract]Objective: To discuss the way of exposing marginal mandibular branch in operations ia submandibular approach，and to supply a safety、reliable and effective ideal and method for v clinical operations. Methods: 45 patients with mandibular (27 cases)or submandibular area diseases (18 cases)which contain traumatic 、neoplastic、cystic and infectious diseases were choosed,whose operations were all carried out via submandibular approach with protectively dissecting the marginal mandibular branch.Results: Only two patients with tuberculous lymphnoditis was found the marginal mandibular branch was injured during the operation and with a mild functional disorder,which finally recovered in 3 months .Conclusion: Protectively dissecting the marginal mandibular branch in submandibular approach can effectively prevent facial nerve injuries,especially for operations at the subcondylar、ramus、angle and body of the mandible.However, compared with the traditional methods,the superiority is unconspicuous during the simple resection of the sunmandibular gland.Both good knowledge of topographic anatomy and standard procedure play a important role in preventing the injury of the marginal mandibular branch . [Keyword]submandibular approach;mandible;facial nerve;protective dissection [1]面神经下颌缘支(以下简称为下颌缘支)的走行有许多变异，口腔颌面-头颈外科经 常会面临颌下入路如何避免下颌缘支损伤的困扰。长期以来临床医师在实践中积累了丰富的 [2]经验，也提出了多种解剖下颌缘支的手术方式，但在临床工作中仍不乏下颌缘支损伤的病 例，尤其在涉及下颌骨疾病的颌下切口中，神经功能障碍尤为突出。本文分析我院近期应用 的保护性解剖下颌缘支的显露方式，旨在探讨该方式在颌下入路手术中的积极作用，为临床 医师提供选择，现分享如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 我院自2013-01 ——2014-06期间，采用保护性解剖下颌缘支的手术方式，治疗下颌骨 及颌下区疾病共45例，所有手术均由同一术者完成，其中，下颌骨疾病27例，涉及解剖部 位包括:低位髁状突、下颌升支、下颌角区及下颌体后部，涵盖疾病类型:骨折、囊肿及良性肿瘤。颌下区疾病18例，涵盖疾病类型:慢性阻塞性颌下腺炎、特异性感染、良性肿瘤、恶性肿瘤及脉管畸形，详见表1。 表1 部位与疾病类型分布 Table 1 The distribution of the locations and types of related diseases 部位 疾病类型 例数 髁状突 骨折 4 下颌升支 骨折 5 成釉细胞瘤 4 角化囊肿 2 下颌角 骨折 7 角化囊肿 3 下颌体后部 骨折 2 颌下区 慢性阻塞性颌下腺炎 10 颌下腺多形性腺瘤 3 神经内分泌癌(转移) 1 结核性淋巴结炎 3 淋巴管瘤 1 合计 45 1.2 手术方法 2.0cm的范围内切开皮肤、皮下脂手术均在气管插管全麻下进行。在下颌骨下缘下1.5- 肪组织、颈阔肌，紧贴颈阔肌深面进行翻瓣，解剖颈阔肌至口角水平，根据病变大小及性质调整翻瓣高度，如需显露下颌升支及下颌角区，该切口可向下颌角后下及后方酌情延长。翻起该皮瓣时，常可在咬肌浅面，透过颈浅筋膜即隐约可见下颌缘支，见图1。 图1 颈浅筋膜深面的下颌缘支 Figure1 The marginal mandibular branch of the Superficial ervical fascia deep surface 或在下颌骨下缘上方近下颌角区稍加解剖即可发现。主动解剖下颌缘支并注意保护，于下颌缘支上方0.5-1.0cm范围内切开咬肌及下颌骨骨膜，骨膜下剥离显露中心区。术后，常规放置引流，以3-0可吸收缝线将咬肌、颈阔肌对位缝合，6-0美国强生普理灵缝线缝合颌下切口，外以弹力绷带加压包扎。 1.3 保护性解剖面神经下颌缘支的手术要点 1手术要点:?.准确标记下颌角位置。下颌缘支多发出下颌角与耳垂连线中点处，在咬肌前[3]2缘浅出时多位于下颌角前方3.5cm处，下颌角位置对下颌缘支定位弥足重要。?. 避免在 以下颌角为起点，以下颌骨下缘上下各1.5cm区域内进行切口设计。因下颌缘支多为2支， 3分布于下颌下缘上12mm至下颌下缘下7mm的范围内。?.与传统方法不同，应紧贴颈阔肌深面进行翻瓣，解剖颈浅筋膜深层(即颈阔肌肌膜)，目的是尽可能保护该筋膜层的连续性，损伤该筋膜层，即可损伤下颌缘支主干及分支(位于颈浅筋膜深层与颈深筋膜浅层之间)，因下颌缘支恒定地位于颈阔肌深面与颈深筋膜浅层之间，此亦为国内整形外科学者所提倡的 [4]4在SMAS-颈阔肌深面进行解剖。?. 解剖神经时应避免锐性分离和过分牵拉。因锐性分离 5可直接切断神经主干及分支，过分牵拉则可导致神经机械性损伤。?.尽量保留与神经相连 6的筋膜和软组织，恶性情况除外，不应使神经周围软组织过少而影响其血运。?. 避免在下 7颌缘支分布区域的解剖层次内进行钳夹、电凝、缝合等操作。?.离断咬肌时，强调下颌缘支上方保留可靠的安全距离，一般以0.5cm-1.0cm为宜，距离过大可增加面神经颊支的损伤风险。在涉及下颌骨手术中，应自下颌缘支上方离断部分咬肌，到达中心术区，将神经保留 8于术区下方的咬肌表面，避免对神经的牵拉，见图2。?.术毕应将咬肌、咬肌筋膜残端对位缝合，利于咬肌功能恢复。 图2 下颌缘支上方切口设计 Figure2 The incision design above the marginal mandibular branch 2 结果 在经保护性解剖面神经下颌缘支这一颌下入路实施手术的45例中，仅有2例患者出现轻度下颌缘支功能障碍，均为颌下结核性淋巴结炎患者，表现为动态时下唇稍向对侧歪斜，静态时正常，余患者均未出现明显面神经功能障碍。提示保护性解剖下颌缘支可有效避免神经功能损伤，尤其适用于低位髁状突、下颌升支、下颌角及下颌体后部疾病。但在颌下区大部分手术中，与传统显露方式相比，优越性并不突出，在此种情况下，熟练的局部解剖基础和规范的手术操作应作为预防下颌缘支损伤发生的首要前提。 3 讨论 颌下入路是口腔颌面-头颈外科最为常用的显露方式之一，在操作过程中，常为保护下颌缘支，而花费大量的时间去解剖、寻找，术中的直接离断及分离、牵拉所致的机械性损伤， [5，6]导致不同程度神经功能障碍。有关面神经下颌缘支的基础解剖知识，在本文中不加赘述。传统颌下区手术，对下颌缘支的处置一般采用非解剖或非主动解剖下颌缘支的方法，对下颌 [2]缘支保护较为盲目。近期有解剖学者将显露下颌缘支的方法为三种，方法一:切开颈深筋膜浅层，在其深面向上翻起组织瓣，而不做下颌缘支的显露;方法二:在颈阔肌深面向上翻起组织瓣，然后在颈深筋膜浅面的组织中解剖显露面神经的下颌缘支，并加以保护;方法三:在颈阔肌浅面向上翻起组织瓣，显露颈阔肌后，继续切开颈阔肌，在颈阔肌的深面解剖显露下颌缘支，加以保护。实践证明，方法二及方法三更为安全可靠，不难看出此两种方 [7][8]法均对下颌缘支进行了主动解剖。国外学者Jatin Stah 及国内刘夏诚等也肯定了主动性解剖下颌缘支的优越性。 面神经损伤常见原因为神经离断或分离、牵拉等机械性刺激，据文献报道在诸多经颌下 [9]入路的手术中，下颌缘支损伤发生率多在ll,-20,之间。尤因下颌升支、下颌角、髁状突等部位的手术具备穿行距离长，术野暴露难，对下颌缘支等组织牵拉严重等特点，下颌缘支损伤情况更为突出。有文献统计下颌角、髁突颈及下颌升支手术中损伤几率分别可高达[10]31(03,和33(33,。我院对选择的45例颌下切口患者均采用主动性解剖下颌缘支的手术方式，并在对其保护上采取了更为稳妥的处理措施。结果发现采用该显露方式在涉及颌下区的18例患者中，出现面神经功能障碍的患者2例，损伤率达11%，这与国内报道基本一致。因此我们重点对髁状突低位骨折、下颌骨升支疾病及下颌角区、下颌体后部疾病进行了这一显露方式的探讨。如上所诉，国内学者采用了多种下颌缘支的解剖方法，我们的经验是[11]采用经颈阔肌深面的解剖方式，理由是颈部皮肤的血供主要来自颈外动脉的颈阔肌穿支，颈阔肌浅面入路虽可降低因颈阔肌缺如、神经位置变异而导致的神经损伤风险，但可影响皮下血管网的完整性，增加皮肤坏死可能，影响伤口愈合。翻起肌皮瓣后，我们要求保留神经周围粘连的筋膜及软组织，全程解剖下颌缘支，但无需将神经完全游离，特殊需要除外。然后自下颌缘支上方0.5-1.0cm处逐层切开腮腺咬肌筋膜、咬肌及骨膜，到达中心术区，而将下颌缘支无张力地保留于术区下方。该方法于传统显露方式不同，既巧妙地避免了对神经的牵拉作用，又减少了被翻起肌皮瓣中的组织量，更加直接的接近中心术区，使术野显露更为充分，见图3A-B。另外，咬肌残端位于下颌骨下缘之上，保留了其下端在咬肌粗隆上的附着，且其表面有较韧的腮腺咬肌筋膜覆盖，使得术后咬肌连续性的恢复得到实现，见图4。 A B 图3充分显露中心术区 B下颌升支肿瘤 A 下颌角区骨折 Figure3 Fully revealed center operation area A Fracture of mandibular angle B Ramus tumor 图4重建咬肌连续性 Figure4 Reconstruction of the masseter muscle continuity 但临床工作中发现，对于颌下区良性病变或单纯行颌下腺切除或对术野要求相对较小的病例，采用该方法，可额外增加手术操作时间及创伤，反而增加神经损伤概率，其实用性应值得商榷。我院在选择病例时侧重于中心术区在下颌骨的病例，尤其是下颌升支、下颌角、髁 状突等部位的疾病，采用保护性解剖下颌缘支的手术入路后，可使得穿行距离长，术野暴露 难，对下颌缘支牵拉严重、咬肌附着恢复困难等问题找到完美的解决方案，我们认为该方法 在临床上值得推广。 另外疾病的性质可增加神经损伤的不可预知性，譬如我院2例颌下区结核性淋巴结炎的 患者，因组织粘连，下颌缘支解剖困难，继而导致神经功能障碍，有学者统计单纯颌下区良 [10]性肿瘤和恶性肿瘤患者的下颌缘支损伤几率分别为10(26,和24(00,，可见恶性疾病 对下颌缘支的功能保护极为不利，我院面神经损伤率明显低于文献报道，可能与所选对象样 本量小，疾病种类相对单一，较少涉及恶性疾病有关，但本文旨在探讨该显露方式在颌下入 路尤其是涉及髁状突、下颌骨升支、下颌角、下颌体后部手术中的积极作用，为临床医师提 供不同选择，但其临床实用性、下颌缘支损伤几率的大样本统计以及咬肌功能恢复程度的评 价等问题仍需经过长期的临床实践加以验证。 参考文献: [1]De la Fuente A,Santamaria AB(Endoscopic subcutaneous and SMAS facelift without preauricular scars[J].Aesth Plast surg，1999，23(2):119-124( [2]谭学新，李波，刘纯义，马丽等，颌下入路保护面神经下颌缘支的临床解剖研究[J].中 国医科大学学报,2008,37(6):820-851. 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[11]王兴,张志愿.口腔颌面外科临床解剖学[M](济南:山东科学技术出版社，2011:170-174( 运动与健康 题目:体育锻炼对运动系统的影响 指导老师:欧阳靜仁 班级:热能092班 姓名:林灿雄 学号:200910814223 摘要: 这篇文章通过对人体运动系统组成的介绍，以及体育锻炼对运 动系统的作用和影响的一点点描述，给平时不重视锻炼的人说明了体 育锻炼的好处，希望能够有更多的人重视体育锻炼。 本文部分地方参考相关文件，可信度在一定程度上得到提高，同时也 未免有疏落之处，请指正。 参考: 关键词: 骨，骨连接，骨骼肌，支架作用、保护作用和运动作用，合理的体育 锻炼，三磷酸腺苷(ATP)酶 前言 体育锻炼与我们息息相关，在我们的身边，无时无刻都有人在运动，各种球类运动、跑步、游泳等等...大家都知道体育锻炼对人体是有好处的，然而具体有些什么好处呢,这个有多少人知道。通过这篇文章，希望可以增加大家对体育锻炼的认识。 体育锻炼既可增强关节的稳固性，又可提高关节的灵活性。 体育锻炼可使肌纤维变粗，肌肉体积增大，因而肌肉显得发达、结实、健壮、匀称而有力。 体育锻炼有助于增强肌肉的耐力。 体育锻炼能保持肌肉张力，减小肌萎缩和肌肉退行性变化，保持韧带的弹性和关节的灵活性，使脊柱的外形保持正常，从而能够减少和防止骨骼、肌肉、韧带、关节等器官的损伤和退化。 一、人体运动系统的组成 人体运动系统的组成包括骨、骨连接和骨骼肌。骨以不同形式(不动、微动或可动)的骨连接联合在一起，构成骨骼，形成了人体体形的基础，并为肌肉提供了广阔的附着点。肌肉是运动系统的主动动力装置，在神经支配下，肌肉收缩，牵拉其所附着的骨，以可动的骨连接为枢纽，产生杠杆运动。 (一)骨的组成部分: 骨bone是以骨组织为主体构成的器官，是在结缔组织或软骨基础上经过较长时间的发育过程(骨化)形成的。成人骨共206块，依其存在部位可分为颅骨、躯干骨和四肢骨。各部分骨的名称、数目见下页表。 骨的形状: 人体的骨由于存在部位和功能不同，形态也各异。按其形态特点可概括为下列四种 : 1、长骨 long bone 主要存在于四肢，呈长管状。可分为一体两端。体又叫骨干，其外周部骨质致密，中央为容纳骨髓的骨髓腔。两端较膨大，称为骺。骺的表面有关节软骨附着，形成关节面，与相邻骨的关节面构成运动灵活的关节，以完成较大范围的运动。 2、短骨 short bone 为形状各异的短柱状或立方形骨块，多成群分 布于手腕、足的后半部和脊柱等处。短骨能承受较大的压力，常具有多个关节面与相邻的骨形成微动关节，并常辅以坚韧的韧带，构成适于支撑的弹性结构。 3、扁骨 flat bone 呈板状，主要构成颅腔和胸腔的壁，以保护内部的脏器，扁骨还为肌肉附着提供宽阔的骨面，如肢带骨的肩胛骨和髋骨。 4、不规则骨 irregular bone 形状不规则且功能多样，有些骨内还生有含气的腔洞，叫做含气骨，如构成鼻旁窦的上颌骨和蝶骨等。 (二)骨连接 1、韧带连接 两骨之间靠结缔组织直接连结的叫韧带连接。韧带ligament多呈膜状、扁带状或束状，由致密结缔组织构成。肉眼观呈白色，有光泽，附着于骨的地方与骨膜编织在一起，很难剥除，有的韧带由弹性结缔组织构成，肉眼观呈淡黄色，叫做黄韧带(如项韧带)。一般的韧带连接允许两骨间有极微的动度。但有些骨与骨之间，两直线缘相对或互以齿状缘相嵌，中间有少量结缔组织纤维穿入两侧的骨质中，使连结极为紧密，叫做缝，如颅骨的冠状缝和人字缝。 2、软骨结合 相邻两骨之间以软骨相连接叫软骨结合。软骨组织属结缔组织 的一种，呈固态有弹性，由大量的软骨细胞和间质构成，由于间质的成分不同，又有透明软骨、纤维软骨和弹力软骨的区分。第一助骨连于胸骨的软骨属透明软骨，而相邻椎骨椎体之间的椎间盘则由纤维软骨构成。由于软骨具有一定弹性，所以能做轻微的活动。有的软骨结合保持终生，而大部分软骨结合在发育过程中骨化变为骨结合。 3、骨结合 由软骨结合经骨化演变而成，完全不能活动，如五块骶椎以骨结合融为一块骶骨。 (三)骨骼肌 骨骼肌又称横纹肌，肌肉中的一种。 肌细胞呈纤维状，不分支，有明显横纹，核很多，且都位于细胞膜下方。肌细胞内有许多岩细胞长轴平行排列的细丝状肌原纤维。每一肌原纤维都有相间排列的明带(I带)及暗带(A带)。明带染色较浅，而暗带染色较深。暗带中间有一条较明亮的线称H线。H线的中部有一M线。明带中间，有一条较暗的线称为Z线。两个z线之间的区段，叫做一个肌节，长约1.5~2.5微米。 相邻的各肌原纤维，明带均在一个平面上，暗带也在一个平面上，因而使肌纤维显出明暗相间的横纹。骨骼肌细胞构成骨骼肌组织，每块骨骼肌主要由骨骼肌组织构成，外包结缔组织膜、内有神经血管分布。骨骼肌收缩受意识支配，故又称“随意肌”。收缩的特点是快而有力，但不持久。 运动系统的肌肉属于横纹肌，由于绝大部分附着于骨，故又名 骨骼肌。每块肌肉都是具有一定形态、结构和功能的器官，有丰富的血管、淋巴分布，在躯体神经支配下收缩或舒张，进行随意运动。肌肉具有一定的弹性，被拉长后，当拉力接触时可自动恢复到原来的程度。肌肉的弹性可以减缓外力对人体的冲击。肌肉内还有感受本身体位和状态的感受器，不断将冲动传向中枢，反射性地保持肌肉的紧张度，以维持体姿和保障运动时的协调。 二、体育锻炼对运动系统的作用 运动系统主要起支架作用、保护作用和运动作用。人体的运动系统是否强壮、坚实、完善，对人的体质强弱有重大影响。例如，骨架和肌肉对人体起着支撑和保护作用。它不仅为内脏器官，如心、肺、肝、肾以及脑、脊髓等的健全、生长发育提供了可能，而且能保护这些器官使之不易受到外界的损伤。骨、软骨、关节、骨骼肌是人体运动器官，骨的质量，关节连接的牢固性、灵活性，肌肉收缩力量的大小和持续时间的长短等，在很大程度上决定了人体的运动能力。 合理的体育锻炼能促进骨的血液循环，增加对骨的血液供应，使正处旺盛造骨时期的骨组织能获得更多造骨原料，加速造骨过程，加快骨的生长。增强骨的抗折抗弯抗压扭曲等能力，使骨更坚固。还能预防关节的变形，保持骨的弹性，延缓骨的老年性退行性变化。除此之外，体育锻炼还有助于增强韧带的弹性，增加关节的稳固性，提高关节的灵活性。 通过体育锻炼，可以使肌肉体积增大，肌肉中脂肪含量减少，肌肉内结缔组织增多，肌肉内化学成分发生变化，肌肉毛细血管增多。 体育锻炼时，由于肌肉的活动，促使肌肉内毛细血管大量开放，这样肌肉可获得比平时多得多的氧气及养料，大力促进肌肉的生长，使差价活动的肌纤维数量增加。 三、体育锻炼对运动系统的影响 体育锻炼既可增强关节的稳固性，又可提高关节的灵活性。关节稳固性的加大，主要是增强了关节周围肌肉力量的结果，同时与关节和韧带的增厚也有密切的关系。关节灵活性的提高，主要是关节囊韧带和关节周围肌肉伸展性加大的结果。人体的柔韧性提高了，肌肉活动的协调性加强了，就有助于适应各种复杂劳动动作的要求。 体育锻炼可使肌纤维变粗，肌肉体积增大，因而肌肉显得发达、结实、健壮、匀称而有力。正常人的肌肉约占体重的35,,40,，而经常从事体力劳动和体育锻炼的人，肌肉可占体重的45,,55,。 体育锻炼可使肌肉组织的化学成分发生变化，如肌肉中的肌糖原、肌球蛋白、肌动蛋白和肌红蛋白等含量都有所增加。肌球蛋白、肌动蛋白是肌肉收缩的基本物质，这些物质增多不仅能提高肌肉收缩的能力，而且还使三磷酸腺苷(ATP)酶的活性增强，供给肌肉的能量增多。肌红蛋白具有与氧结合的作用，肌红蛋白含量增加，则肌肉内的氧储备量也增加，有利于肌肉在氧供应不足的情况下继续工作。 体育锻炼有助于增强肌肉的耐力。因为体育锻炼可使肌纤维内线粒体的大小和数量成倍增加，同时在锻炼时还使肌肉中的毛细血管大量开放(安静时肌肉每平方毫米内开放的毛细血管不过80条左右，剧烈运动时开放数可增加到2000,3000条)从而产生更多的能量。因 此，长期坚持锻炼，可使肌肉的毛细血管形态结构发生变化，出现囊泡状，增加肌肉的血液供应量。 体育锻炼能保持肌肉张力，减小肌萎缩和肌肉退行性变化，保持韧带的弹性和关节的灵活性，使脊柱的外形保持正常，从而能够减少和防止骨骼、肌肉、韧带、关节等器官的损伤和退化。 讨论:太极拳对运动系统的作用。 总的来说，太极拳是技击与健身相结合的古老拳术。要求心境意导，呼吸自然，思想专一，心理安静，意念引导动作，呼吸要求自然平稳，并与动作相配合。中正安舒，松柔连贯;圆括自然，周身协调;刚柔相济。 太极拳运动是一种有氧运动，是神经系统与运动系统，心血管系统，呼吸系统充分协调的全身运动。太极拳运动是一种神经系统协调下的全身运动，在运动中使全身各种细胞，器官同时平均发展为原则。练太极拳可以“蠕筋骨，利关节”，有抗老防衰之功效。俗话说，人老腿先老。而太极拳重视下肢运动，练太极拳腿部肌肉发达，血管丰满，这样就增加了血液输送与回流的泵力。另外，虚实转换能锻炼两腿的耐力，对维持人体的平衡大有好处。即使运动时全身之肌肉虽已成疲劳不堪的状态，而心脏的搏动并不失常，呼吸并不困难，相反的在运动后，尚能感到比运动前呼吸轻松舒畅。太极拳运动要求松靜与运动相结合，松靜反应主要表现为副交感神经兴奋，使心跳平稳，呼吸匀长，微血管扩张，腺体分泌增加。而且练太极拳对许多慢性而服药不易见效的疾病会产生显著疗效。 综上所述，我们应该重视体育锻炼，只有积极参加体育锻炼， 才能拥有强健的体魄以及良好的心态，才能更好的进行学习及工作， 完成我们的理想。