许芝银教授治疗桥本氏甲状腺炎验案举隅

许芝银教授治疗桥本氏甲状腺炎经验举隅 叶蓓1，叶少玲2 （1.江苏省中医院 江苏南京 210029  2.南京中医药大学2010届博士研究生 江苏南京 210029） [摘要]：了许芝银教授治疗桥本氏甲状腺经验,，认为早期证属痰气交阻，治拟疏肝理气、化痰散结；中期证属痰瘀互结，治以破瘀化痰等;后期证属脾肾阳虚，治拟温补脾肾、破瘀化痰。 [关键词]:桥本氏甲状腺炎；许芝银；临床经验     桥本氏甲状腺炎，又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种自身免疫性甲状腺疾病，由日本桥本策博士1912年首次而得名，现为甲状腺肿大，质地坚硬，血清TPOAb和TGAb显著增高。本病早期没有临床症状，病程晚期则出现甲状腺功能减退，西医对此病尚无针对性的治疗[1]。许芝银教授是江苏省中医院主任中医师，博士研究生导师，江苏省名中医，中华中医药学会甲状腺专业委员会主任委员，中华中医药学会外科分会副主任委员，从医40余年，擅长治疗甲状腺、乳腺疾病，对桥本氏甲状腺炎的治疗有其独特的见解。本人有幸跟师抄方一年，受益颇多，现将许教授治疗本病的经验略述于下。 1 病因病机 中医古籍中没有桥本氏甲状腺炎的病名记载，根据本病临床表现为甲状腺弥漫性肿大、质硬的特点，将其归属于瘿病的范畴。瘿病首见于《诸病源候论·瘿候》，曰“瘿同婴，婴之义为绕，因其在颈绕喉而生，状如缨侪或缨核而得名。”“瘿者由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之。”“诸山黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患。”指出瘿病的病因主要是情志内伤及饮食、水土失宜。长期忧思愤怒可使气机郁滞、肝失条达，津液失疏，凝聚成痰；饮食及水土失宜则影响脾胃功能，脾失健运，不能运化水湿，凝聚成痰。气滞痰凝，壅结于颈前，则形成瘿病。《外科正宗·瘿瘤论》中论述瘿病时描述:“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞所成。”提出瘿瘤的主要病理是气、痰、瘀壅结的观点。《杂病源流犀烛·瘿瘤》说：“瘿瘤者，气血凝滞、年数深远、渐长渐大之症。何谓瘿，其皮宽，有似樱桃，故名瘿，亦名瘿气，又名影袋。”明确指出了瘿病之发生与气血凝滞有关。 许教授将历代医家的经验与自己多年临床经验相结合，总结出本病初、中期多由情志内伤，肝气郁结，脏腑功能失调，导致气滞痰凝壅结于颈前，日久引起血脉瘀阻，气滞、痰凝、血瘀三者合而为患；疾病后期，病程迁延，耗伤正气，脾肾亏虚，出现虚寒见证。部分病例可见痰气郁结化火，火热伤阴，最终导致阴虚火旺的病理变化。本病初起多实，病久则由实致虚，而成虚实夹杂之证。 2 辨证论治 许教授根据本病的发展规律，将本病3期病程分为3个基本证型：早期痰气交阻型，若痰气郁结化热，可见肝郁火旺型，中期痰瘀互结型，后期脾肾阳虚型。 2.1 痰气交阻型  症见：颈前肿胀，伴胸闷不适，烦躁易怒，舌红、苔薄白、脉细弦。查体见甲状腺弥漫性肿大，质软或韧。治以疏肝理气、化痰消肿。方用柴胡疏肝散加减。药用柴胡、郁金、青皮、陈皮、白芍、当归、法半夏、茯苓、甘草。方中柴胡、郁金、青皮可疏肝理气解郁，法半夏、茯苓、陈皮健脾祛痰，当归、白芍柔肝养血，甘草调和诸药。随症加减：肝郁火旺者可加黄芩、夏枯草疏肝清热散结，生地、丹皮清热凉血，车前子、泽兰泻利水渗湿。 2.2 痰瘀互结型 症见：颈前肿块，经久未消，伴胸闷、纳差、舌有紫气或瘀斑，苔薄白或白腻，脉弦或涩。查体见甲状腺肿大，质硬，表面欠光滑。治以破痰化瘀，方用桃红四物汤合二陈汤加减。药用：桃仁、红花、丹皮、赤芍、片姜黄、郁金、青皮、陈皮、法半夏、茯苓、山慈菇、皂角刺等。方中桃仁、红花活血祛瘀，郁金、片姜黄活血行气，丹皮、赤芍凉血活血散瘀，青陈皮、法半夏、茯苓理气燥湿化痰，山慈菇、皂角刺活血消痈散结。 2.3 脾肾阳虚型 症见：病势缠绵，颈前肿胀质硬，伴神疲乏力，畏寒肢冷，少气懒言，面色少华，纳呆腹满，或面目浮肿，腰膝酸软，小便清长，舌淡胖有齿痕，苔薄白，脉沉细。治以温补脾肾、破瘀化痰。方用阳和汤加减。药用：麻黄、桂枝、鹿角片、制附片、白芥子、制南星、党参、炙黄芪、熟地黄、当归，丹皮、丹参、赤芍、法半夏、茯苓、陈皮、甘草。方中麻黄、桂枝温阳散寒，鹿角片、附片补肾助阳，白芥子、制南星化痰散结消肿，党参、黄芪补气益气升阳，熟地、当归温补营血，丹皮、丹参、赤芍活血祛瘀，法半夏、茯苓、陈皮理气燥湿化痰，甘草调和诸药。 3 病案举例 患者潘某，女，52岁，2011年6月22日初诊。主诉：颈项肿胀不适近半年，余无明显不适，未作诊治。查体见两侧甲状腺稍肿，右侧为甚，质地稍硬，无压痛。舌边尖稍红，苔稍黄，脉小弦。甲状腺功能查示T3、T4略高，TSH略低，TGAb、TMAb明显升高。中医诊断：瘿病。西医诊断：桥本氏甲状腺炎。证属痰气交阻。治法：疏肝理气、化痰散结。处方：当归10g、白芍10g、丹皮10g、赤芍10g、丹参10g、郁金10g、青皮5g、法半夏10g、茯苓10g、陈皮5g、桃仁10g、红花5g、雷公藤5g、徐长卿10g、甘草5g。14剂，日1剂，水煎分2次服。2011年7月6日二诊，服药后甲状腺尚肿硬，腰酸，大便一日2次，余无明显不适。苔薄白、脉平。前方加制附片5g、桂枝5g，14剂继服。2011年7月20日三诊时复查甲功示TGAb已正常，TMAb下降，原法再治（28剂）。11年8月17日随诊时患者颈部不胀，甲状腺已不肿，质地稍硬，舌边有紫气，苔薄黄，脉缓，原方加橘叶10g、川朴10g、夏枯草10g、皂角刺10g（28剂）。11年11月14日随诊见患者甲状腺不肿不痛，左侧稍硬。复查甲功T3、T4、TSH、TGAb正常，TMAb继续下降，苔薄白、脉沉细，原法再法，前方加锁阳10g（28剂）。12年3月14日随诊见患者甲状腺不肿，质软。复查甲功T3、T4、TSH、TGAb、TMAb均正常。嘱其巩固一月后停药，临床治愈。 按：此患者初诊时痰气交阻表现明显，稍有热象，治疗以疏肝理气、化痰散结，兼以丹皮、赤芍清热凉血。其后患者就诊时热象不显，有腰酸、舌紫、苔薄白、脉沉细等病久正虚、痰瘀互结之表现，在原方基础上加用温阳化瘀药物附片、桂枝、锁阳、皂角刺等。在此患者诊治过程中，疾病的初中后期病程一一体现，得到了针对性的治疗，取得了良好的疗效。 4 讨论     桥本氏甲状腺炎的西医治疗手段欠佳，唯有针对甲减或亚临床甲减的左旋甲状腺素片替代治疗和有甲状腺肿压迫症状时给予的糖皮质激素治疗或手术治疗[1]，而中医药在此方面具有较大的优势。许教授认为，本病治疗的精髓在于辨证论治。本病虽分为早、中、后三期，后期患者多见，兼证亦多见，不能拘泥于某种症型和治法，临证之时需通过详细的望闻问切，分清病证的表里寒热、虚实阴阳，具体问具体分析，做到同病异治，随症加减，才可取得满意的治疗效果。  [1] 陆再英,钟南山.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2007:604-605