四君子汤加减临证举隅

四君子汤加减临证举隅 四君子汤加减临证举隅 2006年8月第13卷第8期中国中医药信息杂志?79? 四君子汤加减临证举隅 王剑虹 (煤炭总医院中医科,北京100028) 关键词:四君子汤;脾气虚弱;中风;消渴;淋证 中图分类号:R249.2文献标识码:B文章编号:1005—5304(2006)08.0079.02 四君子汤为补气的代方剂,用于治疗脾胃气虚,运化力曼征(+),左巴氏征(+).头颅cT示:右侧内囊区可见斑片状低 弱之证.临床常用此方加减治疗胃肠功能减退,消化不良,慢密度影,右侧内囊区脑梗死.中医诊断:中风(中经络),辨证为 性胃炎,胃及十二指肠溃疡,胃下垂,慢性结肠炎等消化系统气虚血瘀,风痰阻络.西医诊断:急性脑梗死,高血压病3级, 疾病.笔者运用其加减治疗其它系统疾病,如慢性支气管炎,高脂血症.西药予拜阿司匹林,拜新同,力平脂以抗凝降压降 糖尿病,脑血管病,泌尿系感染,疲劳综合征,癌症手术及放脂;静点灯盏花注射液以改善脑血循环治疗.中医治以补脾益 化疗后,月经失调等属中气不足之证,常获良效.现介绍如下.肾,化痰升清,养血熄风,活血通络.药用太子参30g,白术 1中风10g,茯苓30g,生黄芪30g,葛根30g,半夏10g,陈皮10g,杜 案例1':患者,女,51岁,2005年10月12日收住院.患者仲15g,桑寄生15g,丹参30g,鸡血藤30g,赤,白芍各10g, 做家务时突感左侧肢体力弱,左下肢活动不灵活,行走向左偏全蝎6g,天麻10g,钩藤20g,炙甘草5g.水煎服,每日1剂. 斜,左手持物不稳,曾自服两粒"大活络丸",症状无缓解,并渐上方加减共服20余剂,患者左侧肢体肌力明显增强,诸症明显 次加重,左上肢不能抬举,左下肢行走拖拽.入院时见:胸闷不改善,BP135/80mmHg, 左侧肢体肌力恢复至v级,能自行到花 舒,心悸气短,纳呆乏力,夜寐差,二便调,面黄,体胖,舌黯淡,园锻炼. 边有齿痕,苔白腻,脉沉细略弦滑.查体:BP150/80mmHg,左按:本案患者平素饮食不 节,进餐过饱,且食后懒动贪卧, 鼻唇沟略浅,伸舌略向右偏,左上肢肌力III级,远端II级,左下致脾胃虚损,水谷津液 不化,痰浊内生,阻塞脉络,致瘀血凝滞; 肢肌力?级,左侧肢体痛觉减弱,肌张力和腱反射减低,左霍夫且患者已过"七七"之 年,天癸竭,肝肾虚.肝肾虚于下,则虚 最善理气解郁,疏肝气而止疼痛,《本草纲目》言之"兼通十二 经气分……乃气病之总司,女科之主帅也";延胡索有活血,行 气止痛的作用,秉辛散温通之性,既能活血,又能行气,具有良 好的止痛功效,《本草纲目》记载其"专治一身上下诸痛,用之 中的,妙不可言";五灵脂苦泄温通,入肝经血分,能活血止痛, 用于瘀血所致的各种疼痛,为治疗瘀滞疼痛的要药;鸡血藤行 血补血,《本草纲目拾遗》中有治疗"妇人经水不调,赤白带下, 妇女干血劳及子宫虚冷不受胎"的记载;茯苓性甘,淡,平, 有利水渗湿,健脾之功,其利水而不伤气,为利水渗湿要药,并 可随寒湿,湿热不同而进行配伍:薏苡仁性偏微寒,能淡渗利 湿,兼健脾,功似茯苓,《本草新编》言本药"最善利水,不至耗 损真阴之气,凡湿盛在下身者,最宜用之".本方以香附行气, "气为血之帅",气行则血行,血行则瘀滞得散,胞脉得通,通则 不痛;延胡索,五灵脂,鸡血藤活血化瘀而止痛,与香附配伍, 共奏行气散瘀止痛之功而为君:茯苓,薏苡仁利湿健脾,除湿 而不伤正,助君药而为臣.诸药相合则气行,瘀化,湿利,胞 宫胞脉得通,其证自消. 寒湿为患者佐以乌药,肉桂,小茴香,吴茱萸等药.其中 乌药性辛温,归肺,脾,肾,膀胱经,善于疏通气机,散寒止痛, 用于治疗寒凝气滞所致诸痛证,《本草拾遗》言本药"主中恶 心腹痛,……膀胱,肾间冷气攻冲背膂,妇人血气":肉桂温通 经脉,散寒止痛;小茴香祛寒止痛;吴茱萸性辛,苦,热,入 肝,脾,胃经,有散寒止痛,疏肝下气,燥湿之功,《本草纲目》 记载"吴萸,辛热能散能温,苦热能燥能坚,其所治之证,皆取其 散寒温中燥湿解郁之功而已". 湿热为患者佐以小量黄芩,黄柏,金银花,紫花地丁,牡 丹皮,赤芍等.黄芩,黄柏清热燥湿,泻火解毒,用于治疗湿 热所致的多种病症,黄柏又有退虚热,制相火之功,可用于阴虚 湿热内结之证;金银花,紫花地丁清热解毒;牡丹皮清热凉血, 活血散瘀,能活血行瘀以通经散瘸,用于血滞痛经,瘸瘕等证, 《神农本草经》记载其"除坚瘸瘀血";赤芍药清热凉血,祛 瘀止痛,能祛瘀行滞并缓疼痛,用于血滞痛经诸证,《本经》言 其能"主邪气腹痛.除血痹.破坚积". 兼脾肾阳虚甚者于化瘀除湿中加入健脾补肾之品,攻补兼 施,以求祛邪不伤正,扶正不助邪.脾虚者予党参,重用黄芪, 白术等药健脾;肾虚者配巴戟天,仙茅,淫羊藿等药温肾.党 参性甘,平,归脾,肺经,为常用的补中益气药,《本草从新》: "主补中益气,和脾胃……用以调补,甚为平妥."巴戟天性微 温,归肾经,有补肾助阳之功,适用于阳虚有寒湿之证;二仙性 辛热,可温肾壮阳,祛寒除湿,《本草纲目》言仙茅"补三焦命 f12_要药",《本草备要》谓淫羊藿"补命门,益精气,坚筋骨, 利小便".如下腹部查有包块者,当治之以软坚散结之品,如牡 蛎,夏枯草,荔枝核等.牡蛎咸寒,能软坚以散结块;夏枯草 性寒,宜用于湿热为患者;荔枝核性温,祛寒散滞,宜用于寒湿 瘀结为患者. (收稿日期:2006-01-25,编辑:梅智胜) ? 8O?ChineseJourna1ofInformationonTCMhug.2006Vo1.13No.8^ 阳化风亢盛于上,痰浊瘀血挟风闭塞脉络则发为"中风".治病 必求于本,其本在脾气足,不能升清降浊,故用四君子汤加黄 芪,葛根益气升清;半夏,陈皮燥湿化痰;杜仲,桑寄生,丹 参,鸡血藤,赤白芍,天麻,钩藤,全蝎以补益肝肾,养血活 血,熄风通络;甘草调和诸药.中气充足,则水谷津液得以气 化转输,清阳得升,痰浊得化,瘀血得消,脉络得以畅通. 2消渴 案例2:患者,女,51岁,因"多食易饥,血糖升高7年余" 于2005年5月9日收住院.入院证见:多食易饥,胸闷气短, 体倦乏力,头晕恶心,潮热口干,颈肩背痛,指尖麻木,面圆潮红, 形肥口臭,双下肢可凹性水肿(+),尿频,大便调,舌黯淡,苔微 黄厚少津,脉沉细.中医诊断:消渴,辨证属脾肾不足,胃热伤 津.西医诊断:2型糖尿病,脑供血不足,颈椎病.查五段血糖: 早餐前10.3mmoL/L,早餐后2h14.7mmoL/L,午餐后2h 19.1mmoL/L,晚餐后2h14.5mmoL/L,睡前15.2mmoL/L.西 药予糖适平,拜糖平降糖治疗.中药予四君子汤加减(去甘草, 以免升高血糖及加重水肿):西洋参10g,白术12g,茯苓30g, 黄芪30g,葛根20g,丹参30g,黄芩10g,黄连8g,天门冬15g, 麦冬15g,女贞子15g,墨旱莲15g,枸杞子15g.每日1剂, 水煎服.上方加减服药20余剂,复查五段血糖:早餐前 7.5mmoL/L.早餐后2h6.4mmoL/L,午餐后2h6.2mmoL/L,晚 餐后2h6.8mmoL/L,睡前7.2mmoL/L.口干易饥,头晕,气 短等诸症明显改善,双下肢水肿消失,体重下降2kg,自觉较前 力增身轻. 按:本案属"中消".医者多认为其病机为燥热伤阴,故见 消谷善饥,多用养阴清热之法治之.然笔者观察,今人之消渴, 中老年体肥者多患,现代医学责之于胰岛素抵抗.胰腺为分泌 胰岛素及胰液的重要消化器官,糖尿病的产生是由于胰岛素分 泌的绝对或相对不足所致.而胰脏属中医"脾"之功能范畴, 与脾的关系至为密切.《内经?五变》日:"五脏皆柔弱者,善 病消瘅."本患者平素饮食不节,嗜食肥甘厚味,致脾胃不堪重 负,久则受损,脾气虚弱,则不能运化水谷津液,故生痰湿,郁而 化热,化燥伤津,加之肥甘之品易生痰热,损伤胃阴,发为消渴. 故阴虚燥热责之于脾虚不能升清降浊,脾虚为本,燥热为标,故 用四君子汤加黄芪,葛根益气升清,脾气健旺则痰热不生:黄 芩,黄连,天门冬,麦冬以清热养阴;丹参养血通络;女贞子, 墨旱莲,枸杞子以滋补肝肾,潜降虚热. 3淋证 案例3:患者,女,73岁,2004年5月27日来诊.反复发 作泌尿系感染1年余,此次复发1周.证见小便涩淋不畅,尿 频,自觉小腹下坠,体倦乏力,气短懒言,纳食不馨,夜寐差,大 便调,舌体胖,质淡红,边有齿痕,苔白厚腻,脉沉细.尿常规: 白细胞(+++),镜检WBC满视野.曾服中药汤剂1周,药用栀子, 苦参,生地黄,牡丹皮,黄柏,土茯苓,瞿麦等苦寒清热利湿 之品以及静点左克抗菌治疗,但诸症不减,反有加甚之虞.中医 诊断:淋证,证属中气不足,湿热下注.西医诊断:泌尿系感 染.治以健脾益气,兼以清热利湿之法.方用党参10g,苍,白 术各10g,茯苓15g,生黄芪30g,黄精20g,山药15g,生薏苡 仁30g,山茱萸10g,车前子10g,黄柏10g,鱼腥草30g,生甘 草6g.水煎服,每日1剂.服7剂后,诸症皆轻,尿常规正常. 因患者未坚持服药,出现反复之证,遂又来诊,嘱其坚持服用上 方加减2月余,随访1年未复发. 按:患者年过"古稀",家中有久病之人,长年护理,操劳 过度,忧思焦虑.思伤脾,劳伤肾,致脾肾虚损,气化失职,湿浊 内停,郁而化热."邪之所凑,其气必虚","邪不能独伤人". 脾肾不足,元气亏虚,则虫毒得以入侵,与下注膀胱之湿热合而 为病,致膀胱气化功能失常,发为淋证.如一味应用苦寒清热, 利湿通淋之品,则进一步损伤脾肾,病情反而加重.笔者以四君 子汤加黄芪,黄精,苍术,山药,生薏苡仁,山茱萸补脾益肾, 气化湿浊;佐以黄柏,鱼腥草,车前子,生甘草以清热利湿, 祛虫通淋.脾肾之气充足,则湿浊得化,虫毒得祛,淋病得愈. 4肿瘤术后 案例4:患者,女,61岁,2002年3月5日来诊.1年半前, 因子宫内膜癌在外院行子宫切除术.诊时见:面色无华,倦怠 乏力,气短腰痛,纳呆食少,夜寐欠安,二便尚调,舌质淡红,舌 尖偏红,苔白腻,脉沉细略弦.辨证为脾肾两虚,肝郁气滞.拟 健脾补肾,疏肝理气,兼以解毒散结.药用太子参30g,白术 10g,茯苓15g,生黄芪30g,当归15g,川芎10g,白芍10g,熟 地黄15g,桑寄生15g,柴胡10g,香附10g,夏枯草15g,猫爪 草15g,土茯苓15g.水煎服,每日1剂.服14剂后,患者精神 体力明显恢复,诸症明显改善.服用上方加减近2年,因病情平 稳,一般情况良好,改为上方加减研末做水丸,每次10,15g, 每日3次口服,坚持服药至今,每年复查盆腔B超,均未发现异 常,现每日坚持户外活动. 按:患者长期生活困难,操劳过度,情志不舒,忧思抑郁, 加之年老体衰,致脾肾虚损,肝失疏泄.气虚则津液不化,痰浊 内生,郁而化热.气为血帅,气虚则血滞,气滞则血瘀.痰瘀互 结,毒热内生则发为癌肿.术后气血亏虚,故用四君子汤加四物 汤气血双补,扶植正气;加熟地黄,桑寄生补肾益精;柴胡, 香附疏肝解郁;夏枯草,猫爪草,土茯苓解毒散结,防止肿瘤 复发转移."正气存内,邪不可干",元气充足,则痰瘀毒瘤难以 滋生. 5结语 "土为万物之母",脾胃居于中焦,为五脏六腑之枢纽,气 血生化之源.《脾胃论》言:"元气,乃先身生之精气也,非胃气 不能滋之","脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由 生也."说明脾胃是元气之本,元气是健康之本,脾胃伤则元气 衰,元气衰则疾病产生;并指出"胃虚则脏腑经络皆无所受气 而俱病","脾胃虚则九窍不通".脾气生发,谷气上升,元气充 沛,生机才能洋溢活跃;反之脾气不足,则清阳不升,浊阴不降, 五脏六腑四肢百骸无气血之充养,而被浊气所侵,失去正常功 能而为病.笔者临证对各种不同病证,探求病之源,凡由中气虚 损引起之诸病,皆用四君子汤加减培土益气,以助生化之源,恢 复脾升清降浊之功,则元气复,清气升,浊气除,病无所由生也. "异病同治"亦意在其中矣. (收稿日期:2006-01-24,编辑:梅智胜)