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颅内压监测应用于重型颅脑创伤二次扩大去骨瓣减压治疗的回顾性分析.pdf.doc

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颅内压监测应用于重型颅脑创伤二次扩大去骨瓣减压治疗的回顾性分析.pdf.doc颅内压监测应用于重型颅脑创伤二次扩大去骨瓣减压治疗的回顾性分析.pdf.doc 分类号:R651.1+5 学校代码:10392 学 号:2101003115 学科专业代码:105109 福建医科大学 硕士研究生毕业论文 颅内压监测应用于重型颅脑创伤二次 扩大去骨瓣减压治疗的回顾性分析 Retrospective analysis of intracranial pressure monitoring in secondary expanded decompressive craniotomy following ...
颅内压监测应用于重型颅脑创伤二次扩大去骨瓣减压治疗的回顾性分析.pdf.doc
颅内压监测应用于重型颅脑创伤二次扩大去骨瓣减压治疗的回顾性分析.pdf.doc 分类号:R651.1+5 学校代码:10392 学 号:2101003115 学科专业代码:105109 福建医科大学 硕士研究生毕业 颅内压监测应用于重型颅脑创伤二次 扩大去骨瓣减压治疗的回顾性分析 Retrospective analysis of intracranial pressure monitoring in secondary expanded decompressive craniotomy following severe traumatic brain injury 学位类型: 临床医学硕士 所在学院: 第一临床医学院 陈伟雄 研 究 生: 学科、专业: 外科学(神外) 康德智教授 导 师: 研究起止日期: 2011年 6月至 2012年 6月 答辩日期: 2013年 06月 09日 二?一三年六月 1 学位论文原创性声明和版权使用授权书 学位论文原创性声明 本人郑重声明:所呈交的学位论文,是本人在导师的指导下,独立进行研究工作所取得 的真实成果。除文中已注明引用的内容外,本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写 过的作品成果。对本论文的研究做出重要贡献的个人和集体,均已在文中以明确方式标明。 本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 作者签名(手写):__________ 导师签名(手写):___________ ____________年____月____日 ____________年____月____日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定,同意学校保 留并向国家有关部门或机构(如国家图书馆、中国学术期刊电子杂志社的《中国 优秀博硕士学位论文数据库》、中国科学技术信息研究所的《中国学位论文全文 数据库》等)送交论文的复印件和电子版,允许论文被查阅和借阅。本人授权福 建医科大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索,可以 采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。 (保密的学位论文在解密后适用本授权书) 作者签名(手写):__________ 导师签名(手写):___________ ____________年____月____日 ____________年____月____日 2 论文目录 1、英文缩略词表„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3 2、中文摘要„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„4 3、英文摘要„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„6 4、前言„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„8 5、临床资料与方法„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„10 6、结果„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„14 7、讨论„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„24 8、结论„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„32 9、参考文献„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„33 10、致谢„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„36 11、综述„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„37 12、参考文献„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„46 3 英文缩略词表 日常生活能力 ADL activity of daily living 巴氏指数 BI Barthel index CBF cerebral blood flow 脑血流量 CPP cerebral perfusion pressure 脑灌注压 CT computed tomography 计算机断层成像 格拉斯哥昏迷评分 GCS Glasgow coma scale 颅内高压 ICH intracranial hypertension ICP intracranial pressure 颅内压 MAP mean systemic arterial pressure 平均动脉压 磁共振成像 MRI magnetic resonance imaging 常规额颞骨瓣 RTC routine temporoparietal craniectomy 外伤大骨瓣 SLTC standard large trauma craniectomy 颅脑创伤 TBI traumatic brain injury 4 颅内压监测应用于重型颅脑创伤二次 扩大去骨瓣减压治疗的回顾性分析 研究生:陈伟雄 导师:康德智教授 中文摘要 目的:探讨颅内压监测在重型颅脑创伤二次扩大去骨瓣减压治疗中的应用指征、 方法和临床价值。 方法:回顾性分析2011年 6月至 2012年 6月福建医科大学附属第一医院共收 治10例在外院已行常规开颅去骨瓣减压术后,转诊我院行二次手术扩大去骨瓣 减压+颅内压探头置入术的患者,称为A组。同期,以我院收治21例行标准去大 骨瓣减压术+颅内压探头置入术的重型颅脑创伤(GCS3-8分)患者为参照,称为B 组。对比分析两组病例的一般资料、致伤机制、转诊原因、手术方法、ICP监测 和CPP监测方法、并发症、预后等。 结果:两组病例的年龄构成、性别构成、入院时GCS评分、住院费用、住院天数 无差别。致伤机制:A组:交通伤6例、摔伤3例、坠落伤1例;B组:交通伤 10例、摔伤3例、坠落伤5例、打击伤2例、机制不详1例。重型颅脑创伤患 者在基层医院行常规去骨瓣减压术后,转诊我院原因:在当地医院手术后,经脱 水、抗感染等治疗,意识状态未改善有10例,其中3例昏迷程度较当地医院术 前加重,或肺部感染不能得到控制有4例,其中当地医院神经外科医生建议转诊 上级医院4例,患者家属要求转诊上级医院6例。A组10例病例和B组21例颅 内内压探头安置位置均为硬膜下。两组病例的最大 ICP值分布、脑积水发生率、 预后、死亡率无差别。A、B两组病例的从受伤到首次手术的时间间隔有差别,A 组为8.5?4.74小时,B组为16.95?16.84小时。A、B组ICP最大值与术后6 个月预后负相关。B组病例从受伤到首次手术的时间间隔与预后无相关性。 结论:标准去骨瓣减压术治疗重症颅脑外伤,相对于常规去骨瓣减压术而言,术 5 中暴露清楚、减压充分、病灶处理方便,能更好的降低患者术后颅内压,且术后 疗效相对较好,并发症少,是一种值得推广的手术治疗方法。ICP监测和CPP监 测可应用于重型颅脑创伤二次扩大去骨瓣减压治疗,其具有辅助判断脑组织灌注 与脑血流量、指导用药降低颅内压、判断手术时机、判断预后等作用。 【关键词】颅内压监测;脑灌注压;重型颅脑创伤;标准去大骨瓣减压术;扩大 去骨瓣减压术。 6 Retrospective analysis of intracranial pressure monitoring in secondary expanded decompressive craniectomy following severe traumatic brain injury Postgraduate: Wei-xiong Chen Directors: Prof. De-zhi KANG Abstract Objective Study of intracranial pressure monitoring in severe traumatic brain injury operated the second time expanded decompressive craniectomy of the indications, methods, clinical value Methods From June 2011 to June 2012, we the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University Neurosurgery Department received and cured 10 severe traumatic brain injury patients who had been operated nonstandard decompressive craniectomy in local hospitals, transfer treatment to us, we operated expanded decompressive craniectomy, and we set them as Group A. During the corresponding period, we received and cured 21 severe traumatic brain injury patients (GCS3—8) who got the first diagnosis by us, we e operated Standard large decompressive craniectomy, and we set them as Group B. We contrast the data of Group A and Group B, to discuss the Application indication, method, clinical value of invasive intracranial pressure (ICP) monitoring in treating traumatic brain injury(TBI) after the second time expanded decompressive craniectomy( Results Severe traumatic brain injury patients had been operated nonstandard decompressive craniectomy in local hospitals, the reason of their families transferred treatment them to us is that after operation, they received dehydration and anti-infection therapy, their state of their consciousness had not become better, or pulmonary infection would not improve.There is no significant differences in age structure, gender structure, GCS, time span from injured to the first time operation, maximum ICP structure, incidence of hydrocephalus, prognosis, mortality between 7 Group A and Group B. There is negative correlation between the maximum ICP and the prognosis after six months from operation by us. There is no correlation between the maximum ICP and the time span from injured to the first time operation. Conclusions Standard decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury, compared with the conventional decompressive craniectomy, intraoperative exposure, full decompression, lesion treatment is convenient, can better reduce intracranial pressure patients after surgery, and postoperative effect is relatively good, fewer complications, is worthy of promotion of the operation method of treatment. ICP monitoring and CPP monitoring can be used in severe craniocerebral trauma secondary expanded decompressive craniectomy treatment, the auxiliary judgment with cerebral perfusion and cerebral blood flow, guiding medication to reduce intracranial pressure, operation time, judging prognosis effect. Keywords Intracranial pressure;Monitoring;Severe brain injuries;Standard large decompressive craniectomy; Expanded decompressive craniectomy 8 前 言 创伤是危害人类生命的常见疾病之一。颅脑创伤占全身创伤发生率第2位, 但死残率则处于第1位。创伤已成为继心脏病、恶性肿瘤、脑血管意外之后的第 4位死因,而在1-34岁的青少年中,车祸则是第一死因。在中国,每年大约60 万人发生颅脑创伤,其中死亡10万人左右,造成的直接和间接经济损失高达100 亿元以上。对颅脑创伤的研究有重大社会价值和临床意义。 正常成人颅腔是由颅底骨和颅盖骨组成的腔体,有容纳和保护其内容物的作 用。除了出入颅腔的血管系统(特别是颈静脉)及颅底孔(特别是枕骨大孔)与颅外 界相通外,可以把颅腔看作一个完全密闭的容器,而且由于成人后组成颅腔的颅 骨坚硬而不能扩张,所以每个人的颅腔容积是恒定的。颅腔内有3种内容物,即 脑组织、脑脊液和血液。脑组织大约1400ml,约占颅腔总容积的80一90%;单位 时间内脑血管内的血液容量约为75ml,约占颅腔容积的5.5%;脑室、脑池和颅内 蛛网膜下腔的脑脊液为75ml左右,约占颅腔容积的5.5%。正常情况下,脑血 [1] 容量的变化范围较大,其多少取决于脑血管的扩张和收缩程度。在正常生理情况 下,颅腔容积及其内容物的体积是相适应的,并在颅内保持相对稳定状态。颅腔 内容物对颅腔壁所产生的压力就是颅内压(Intracranial Pressure,ICP)。ICP 的正常值随年龄而不同,在儿童,ICP正常值低于10-15mmHg,而幼儿ICP正常 值为3-7mmHg,足月儿为1.5-6mmHg,ICP在新生儿可为负压。成人平卧时,腰 [2] 椎穿刺监测脑脊液压力为5-15mmHg,儿童为4-7.5mmHg。正常颅内压水平的上界, 成人15mmHg,儿童7.5mmHg。当颅内压持续在15mmHg以上,引起相应的临床综 合症,即称为颅内压增高。 颅内高压(intracranialhypertension ICH)是神经重症患者常见临床病理 综合征,为多种神经系统疾病恶化的共同征象,持续 ICP增高可引起脑血流量 (cerebralbloodflow,CBF)降低,脑灌注压(cerebralperfusionpressure, CPP)下降,造成患者脑缺血、缺氧、脑代谢障碍,甚至发生急性脑肿胀、脑疝而 死亡,预后不良。 及时发现颅内压增高对于颅脑创伤患者的治疗显得尤为重要。靠临床表现来 诊断颅内压增高存在一定的主观性,其依据医师个人经验知识水平不同而有所差 9 别,准确性存疑。头颅 CT检查虽然是目前公认的直接反映脑水肿和高颅压的最 可靠的影像学诊断方法,但头颅 CT不能实施动态连续监测,且对病情判断存在 滞后性,还有一些危重患者不宜搬动时,颅脑CT检查受到限制,而移动CT目前 尚无法普及,以上方法都不能及时的反应颅内压情况。 因此,持续动态监测颅内高压患者颅内压的变化,观察患者病情发展变化,指 导治疗,评估患者预后具有重要意义。 ,3, 中国颅脑创伤颅内压监测专家共识(2011版):颅内压监测适应症:1、 强力推荐:头部CT检查发现颅内异常(颅内出血、脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀、 脑积水、基底池受压等)的急性重型颅内创伤患者(GCS 3-8分)。2、推荐:CT 检查发现颅内压异常(颅内出血、脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀、脑积水等)的急 性轻中型颅内创伤患者(GCS 9-15分);急性轻中型颅脑创伤合并全身多脏器损 伤休克的患者。3、不推荐:CT检查未发现颅内异常、病情比较稳定的轻中型颅 内创伤患者(GCS9-15分)不应该行有创颅内压监测。 共识未对重型颅脑创伤患者需行二次手术行扩大去骨瓣减压术行颅内压监 测的指征、方法和价值进行描述,目前该方面的文献报道也较少。 本文回顾性分析2011年 6月至 2012年 6月福建医科大学附属第一医 院共 收治10例在外院已行开颅去骨瓣减压术后,转诊我院行扩大去骨瓣+颅内压探头 置入术,以下称为A组。同期,我院收治21例重型颅脑创伤(GCS3—8分)患者 行标准去大骨瓣减压术+颅内压探头置入术,以下称为B组。术后6个月采用电 话结合门诊方式随访,应用改良Barthel指数分级法对患者日常生活能力(ADL) 进行评定。两组病例进行对比,分析持续颅内压监测在重型颅脑创伤扩大去骨瓣 减压术中的应用指征、方法和临床价值。 10 1 临床资料与方法 1.1一般资料: 2011年6月至 2012年6月福建医科大学附属第一医院共收治27例在外院 行开颅去骨瓣减压术后,未明显恢复,转诊我院,根据我院 CT检查所见,行扩 大去骨瓣+颅内压探头置入术,称为 A组,其中符合纳入标准及排除标准的共有 10例。同期,共收治65例首诊我院的重型颅脑创伤(GCS3—8分)患者,并行开 颅标准大骨瓣减压+颅内压探头置入术,以下称为 B组,其中符合纳入标准及排 除标准的共有21例。 纳入标准: (1)有明确外伤史; (2)在当地医院或我院术前格拉斯哥昏迷评分(GCS)3-8分; (3)颅脑CT检查,明确有颅内异常,如:硬膜下血肿、硬膜外血肿、脑挫裂伤、 脑内血肿、蛛网膜下腔出血等; (4)年龄,14岁; (5)在当地医院行开颅去骨瓣手术,转诊我院后再次行扩大去骨瓣减压术; (6)有当地医院和我院的详细医学信息记载。 排除标准: (1)既往有颅内器质性疾病,如:脑梗塞后遗症、帕金森病、阿尔茨海默病等; (2)既往有精神类疾病,未治愈; (3)既往有严重颅外器质性疾病,如:冠心病、慢性阻塞性肺气肿、肾功能不全、 肿瘤等; (4)受伤后,伴有其他严重复合伤和合并症者如失血性休克、凝血功能障碍、多 器官功能衰竭、心肺肾等功能障碍; (5)在当地医院行开颅去骨瓣减压术后,转诊我院后,未行扩大去骨瓣减压+颅内 压传感器置入术。 1.2手术方法、监测设备、ICP传感器置入方法: A组在我院行扩大去骨瓣减压术:根据病例当地医院手术情况和为了解除颅 脑压迫,根据需要,延长原切口、扩大骨瓣至中颅底、咬除蝶骨嵴、咬除部分额 骨、咬除颞骨鳞部、清除失活脑组织、清除血肿、内减压等。 11 B组根据入院首次 CT,无标准去大骨瓣减压术指征病例,先行钻孔颅内压 探头置入术,在颅内压监测期间,如 ICP值高,复查 CT,如 CT提示病情进 展,再行标准去大骨瓣减压术;有标准去大骨瓣减压术指征病例,行标准去大 骨瓣减压术。 钻孔颅内压探头置入术方法:切开头皮达颅骨外膜,骨膜下剥离并撑开, 钻孔,骨蜡封闭板障止血,“+”形电凝并挑开硬膜,电凝蛛网膜,离左额手术 切口3cm处置入硬膜下探头约3cm,明胶海绵填塞骨孔,缝合帽状腱膜及皮肤。 开颅颅内压探头置入术方法:将颅内压测试传感器( Codman,硬膜下型) 植入骨窗外硬膜下,另一端经帽状腱膜下从切口外引出并固定。 标准去大骨瓣减压手术方法:1、手术切口:手术切口开始于颧弓上耳屏前 1cm,于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线,然后沿正中线向前至前额部发迹 下;2、骨瓣:采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣,顶部骨瓣必须旁开正中线矢状窦 2,3cm;3、切开硬脑膜:从颞前部开始切开硬脑膜,再做“T”字弧形切开硬脑 膜。硬脑膜切开后可以暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝;4、清除硬脑 膜下血肿、脑内血肿,彻底止血;5、扩大减张缝合硬脑膜;7、缝合帽状腱膜及 头皮。见图1。 A、B两组均应用美国强生公司生产的Codman颅内压监护仪记录患者的颅内 压。 1.3术后监测及治疗方法 在颅内压监测期间,患者保持头高 30?平卧位;发热,给予物理和解热镇 痛药降温,明确发热原因,如感染,给予抗感染治疗,加强翻身拍背、吸痰等护 理,观察患者的GCS评分、ICP、收缩压、舒张压、MAP、CPP、住院期间治疗情 况以及并发症等。CPP、MAP和ICP的关系为:CPP=MAP-ICP;MAP=1/3收缩压+2/3 舒张压。ICP通过美国强生公司生产的 Codman颅内压监护仪读取。收缩压、舒 张压通过心电监护仪的上臂袖套式电子血压计测量、 MAP在心电监护上直接读 取,CPP通过公式CPP=MAP-ICP计算获得。依据颅内压监测结果给予相应治疗, 各种治疗措施包括去除各种可能导致颅内压升高的诱因,如体位、发热、呼吸困 难、吸痰、颈部静脉回流不畅等,对于去除诱因后颅内压仍高于 20mmHg者给予 脱水药物,药物包括:甘露醇、甘油果糖、利尿药,并根据ICP值调整脱水药物 12 用量。经以上治疗后,降颅压不理想或者作用维持时间短的患者复查 CT,如血 肿或肿胀明显即行手术治疗清除血肿和挫伤脑组织,对于术中颅内压较高、脑水 肿显著或者可能发生术后高颅压的患者,给予手术治疗。 病例在颅内压监测术后,护士每一小时记录ICP值,直至拔除颅内压探头。 根据护士从颅内压监测术后至拔除颅内压探头记录的所有 ICP值,绘制 ICP和 CPP动态曲线图,取ICP值的最大数值,设定为ICP最大值。 拔除颅内压探头的指征:1、ICP,20mmHg持续72小时;2、颅内感染;3、 病情进展需要二次手术,或家属要求放弃治疗,自动出院。 A、B两组均应用美国强生公司生产的Codman颅内压监护仪记录患者的颅内 压。 标准去大骨瓣手术开颅手术 图1 [4] 1.4术后随访和预后分析: 出院患者,术后3个月和术后6个月采用电话结合门诊方式随访,应用改良 Barthel指数分级法对患者日常生活能力(ADL)评定,将评定标准分为五级:?级 为100分,生活完全自理,完全恢复社会生活;?级为60~99分,生活基本自理,部 分恢复社会生活或可独立进行家庭生活;?级为 40~59分,生活需要帮助但可扶 持行走;?级为20~39分,生活明显依赖,卧床但神志清醒;?级为20分以下,生活 13 完全依赖,植物人状态。 1.5统计学方法 全部资料采用Excel2000建立数据库,采用SPSS19.0统计学软件包进行统 计分析。分别对A、B两组病例的年龄构成、入院GCS评分、住院费用、住院天 2 数的差别,做两独立样本t检验。对A、B两组病例的性别构成差别,做校正χ 检验。对A、B两组病例的从受伤到首次手术的时间间隔差别,做t′检验。对A、 B组最大 ICP值,做秩和检验比较两组分布差别。对 A、B组脑积水发生率的差 别,做Fisher精确检验。对A、B两组病例的预后,做秩和检验比较两组分布差 别。对A、B两组病例的死亡率,用Fisher的精确概率法检验两组死亡率的差别。 分别对A、B组ICP最大值与术后6个月预后的相关关系,用Spearman秩相关分 析。对B组病例从受伤到首次手术的时间间隔与预后的相关性,做Spearman相 关系数分析。 14 2.结果 2.1一般资料: 表1 A、B两组病例的一般资料 性别 年龄 入院时受伤时间 入院时GCS评分 组别 人数 - - - (岁,x?s) (小时,x?s) (分,x?s) 男 女 A组 10 41.75?16.10 8 2 8.5?4.74 5.90?1.70 B组 21 48.86?13.09 14 7 16.95?16.84 5.40?1.96 1.228 0.116 2.130 0.737 2 t/χ 0.733 P 0.230 0.043 0.461 表2 A、B两组病例的在我院住院费用、住院天数 我院住院费用 我院住院天数 总住院天数 组别 - - - (圆,x?s) (天,x?s) (天,x?s) A组 157206?75603 37.1?17.9 48.8?21.4 B组 143056?159803 32.8?28.2 32.8?28.2 t 0.265 0.444 -1.588 P 0.793 0.661 0.123 2.2致伤原因及合并伤 15 表3 A、B两组受伤机制 组别 交通伤 摔伤 坠落伤 打击伤 机制不详 A组 6 3 1 0 0 B组 3 5 2 1 10 交通伤包括:行人被机动车撞伤,骑自行车、电动车被机动车撞伤,骑摩托 车摔伤等。 摔伤包括:平地行走时摔伤,走楼梯时摔伤。 2.3转诊前诊疗及处理: 受伤后,第一次CT表现:A组:以硬膜下血肿为主,有9例,硬膜外血肿6 例,挫裂伤6例,蛛血5例,颅骨骨折3例。B组:硬膜外6例、硬膜下11例、 脑挫裂伤13例、脑内血肿4例、蛛网膜下腔出血12例、脑室内血肿1例、后颅 窝血肿1例、脑疝9例,左侧颞叶钩回疝1例、开放颅脑创伤2例、合并颅骨骨 折11例。 第一次手术方式对比:A组当地医院术式:开颅血肿清除,去骨瓣减压 10 个。2例当地医院术后复查CT颅内异常,1例提示:右颞顶部硬膜外血肿,血肿 量超过30ml,再次行左侧额颞顶部硬膜下血肿开颅清除术+去骨瓣减压术;另外 1例提示:脑疝、蛛网膜下腔出血、左额叶血肿,转诊我院。B组2例行钻孔颅 内压探头置入, 2例均在颅内压监测期间, ICP值高,再行标准大骨瓣减压 术+颅内压探头置入术;其余 19例在我院首次手术均为标准大骨瓣减压术 + 颅内压探头置入术。 A组在当地医院治疗期间9例行因肺部感染、发热、痰多行气管切开术。 16 表4 A组当地医院术前CT,A、B组我院CT检查结果 蛛 开 合 网 放 硬 硬 脑 后 并 脑 脑 膜 膜 膜 室 颅 性 多 脑 挫 内 颅 脑 气 外 下 下 内 窝 颅 发 梗 组别 裂 血 疝 骨 颅 血 血 腔 血 血 脑 伤 塞 伤 肿 骨 肿 肿 出 肿 肿 创 折 血 伤 A组当地医 3 6 7 6 6 1 0 4 3 1 0 1 0 院术前 B组术前 6 11 13 14 12 1 1 10 11 2 1 1 0 1 0 1 0 1 2 A组我院术 2 6 7 6 6 1 3 前 2.4转诊原因: 重型颅脑创伤患者在基层医院行常规去骨瓣减压术后,转诊我院原因:在当 地医院手术后,经脱水、抗感染等治疗,意识状态未改善有10例,其中3例昏 迷程度较当地医院术前加重,或肺部感染不能得到控制有4例,其中当地医院神 经外科医生建议转诊上级医院4例,患者家属要求转诊上级医院6例。 2.5转诊到我院时,A组颅脑创伤诊断、情况: A组转诊我院,术前CT结果:10例病例普遍存在硬膜下血肿、脑挫裂伤、 脑内血肿、蛛网膜下腔出血,有1例有脑疝,有2例出现脑梗塞。上见表4。 2.6我院手术方法: A组 10例病例在当地医院行去骨瓣减压术,均存在骨瓣不够大,骨瓣不够 低的问。入我院后均行扩大去骨瓣,术中根据病例当地医院手术情况和为了 解除颅脑压迫,根据需要,延长原切口5例、扩大骨瓣至中颅底10例、咬除蝶 骨嵴8例、咬除部分额骨7例、咬除颞骨鳞部7例、清除失活脑组织7例、血肿 清除7例、内减压3例,术后脑搏动改善10例、术后脑组织张力下降6例。(下 17 见表5) B组2例行钻孔颅内压探头置入, 2例均在颅内压监测期间, ICP值 高, 再行标准大骨瓣减压术 +颅内压探头置入术;其余 19例在我院首次手术均为 标准大骨瓣减压术 +颅内压探头置入术。 表5 A组当地医院术式,A、B两组在我院手术术式 钻 开 血肿清 开颅去骨 开颅未去骨 开颅扩大去骨 内减 组别 孔 颅 除 瓣 瓣 瓣 压 A组当地医院术 0 式 11 11 10 0 0 0 7 10 0 10 3 A组我院术式 0 10 B组 2 23 21 0 - 2 23 2.7ICP探头安置位置、受伤到安置探头时间间隔、颅内压监测持续时间 A组10例病例和B组21例颅内内压探头安置位置均为硬膜下。 A组从受伤到安置颅内压探头时间间隔:最短3天,最长40天,平均13.33 天,中位天数9天。B组从受伤到安置颅内压探头时间间隔同从受伤到在我院完 成手术的时间间隔:绝大多数在1天内,12小时以内8例,12-24小时以内9 例,1-2天内2例,3天2例。 颅内压监测持续时间:A组:5-12天,平均 8.13天,中位天数 8 天。颅 内压监测持续时间:A组:5-12天,平均 8.13天,中位天数 8天。B组病例 中有2例患者在我院先行钻孔颅内压探头置入术,术后ICP值,20,复查CT提 示颅内血肿较前扩大,再次行开颅血肿脑挫裂伤清除+去骨瓣减压+颅内压探头置 入术。因此B组病例有23例次颅内压监测。B组颅内压监测持续时间1-14天, 1,2天8例次,3,7天8例次,大于7天7例次。其中1,2天 2.8术后ICP、CPP监测与预后分析 8例次均为术后 根据护士从颅内压监测术后至拔除颅内压探头记录的所有ICP值,绘制ICP 病情进展,自动出院 4例,再次手术 4例。 和CPP动态曲线图。 死亡病例,预后差、改良Barthel指数分级法?级病例,ICP值不稳定,波 18 动大,高于40mmHg;CPP不稳定,波动大,低于50mmHg。 预后好,改良Barthel指数分级法?级病例多数ICP值稳定,波动小,低 于20mmHg;CPP稳定,波动小,在70 mmHg左右波动。 ICP监测术后 ICP高,及时复查 CT,发现病情进展,采取再次手术治疗 的 病例,再次手术后,ICP值较再次手术前稳定,波动小,在20mmHg左右波动; CPP较再次手术前稳定,波动小,在70 mmHg左右波动。 以下选择四个典型病例的ICP和CPP动态曲线图,说明ICP和CPP动态与预 后的关系。 100 80 60 40 20 0 ICP(mmHg) CPP(mmHg) 图2 A组中住院期间死亡病例ICP、CPP曲线图 从图2看到此病例ICP在30mmHg左右浮动,CPP前期在70mmHg左右浮动,后期 在60mmHg左右浮动,CPP在降低,患者脑缺血逐渐加重,最终导致患者死亡。 19 二次开颅手术 100 80 60 40 20 0 ICP(mmHg) CPP(mmHg) 图3 B组ICP监测期间,ICP高,复查CT提示颅内异常, 再次手术病例ICP、CPP曲线图 从图3看到此病例在第一次手术后,ICP在30mmHg以上,CPP前期在50mmHg左 右浮动,脑组织正缺血。二次手术后,ICP在20mmHg左右浮动,CPP在70mmHg 左右浮动,患者脑缺血得到改善。病例术后6个月,根据改良Barthel指数分 级法,预后?级。 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 -10 ICP(mmHg) CPP(mmHg) 图4 B组中住院期间死亡病例ICP、CPP曲线图 从图4看到此病例术后ICP=40mmHg,并不断升高,最高大于80mmHg,后在 给予加强脱水降颅内压处理后,ICP有所下降,仍大于40mmHg。术后CPP=40mmHg, 20 并不断下降,CPP在25mmHg左右浮动,后再次下降,在20mmHg左右浮动,说明 脑组织缺血程度不断加重。最终患者在术后24小时左右出现双侧瞳孔散大,自 主呼吸消失,患者家属要求放弃治疗,自动出院。自动出院后,患者死亡。 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ICP(mmHg) CPP(mmHg) 图5 B组术后6个月,根据改良Barthel指数分级法, 预后I级病例ICP、CPP曲线图 从图5看到此病例术后,ICP在15mmHg左右浮动,颅内压不高。CPP在70mmHg 左右浮动,脑组织血供很好。病例术后6个月,根据改良Barthel指数分级法, 预后I级。 表 6 A、B组 ICP监测期间, ICP最大值 ICP最大值(mmHg) 组别 0-15 16-20 21-40 ,40 6 A组 1 3 0 B组 3 3 5 10 合计 4 6 5 16 对 A、B组最大 ICP值,做秩和检验比较两组分布差别,Z=-1.100,P=0.271,A、B组最大 ICP值分布是相同的。 21 2.9 各个并发症的发生率 2.9.1住院期间并发症: 颅内感染:A组:无颅内感染,B组: 2例发生颅内感染。 电解质紊乱:A组:6例电解质紊乱,4例无电解质紊乱。B组:18例电解 质紊乱,3例无电解质紊乱。 肾功能损害:A组:1例肾功能损害,经治疗后,肾功能损害得到纠正,这 例患者住院期间死亡。B组:2例肾功能损害,经治疗后,肾功能损害均得到纠 正,其中1例死亡。 颅内压监测相关颅内再次出血:A组:0例。B组:0例。 探头脱出:A组:0例。B组:0例。 2.9.2远期并发症及治疗情况 脑积水: A组:9例出院病例中,4例脑积水。B组:16例出院病例中,4 例脑积水。治疗情况:脑积水行 V-P分流术,A组 4例,B组 4例。 表7 A、B组脑积水发生情况对比 脑积水 组别 是 否 4 5 A组 B组 4 12 P, 0.394 ,Fisher精确检验 癫痫:A组:1例。B组:1例。治疗情况:A组有 1例术后出现癫痫症 状, 行药物治疗,恢复良好。B组有 1例术后出现癫痫症状,行药物治疗,恢复良好。 颅骨缺损行颅骨缺损修补术: A组 8例。B组:13例。 2.10死亡率和出院后,随访和预后分析: 死亡病例: A组患者住院期间死亡 1例,生存9例。(见表8) B组患者住院期间死亡3例,生存16例,出院后1个月内死亡2例,死亡 22 原因不详。 表8 A、B组病例预后情况 预后 组别 时间点 ?级 ?级 ?级 ?级 ?级 死亡 术后 1 0 4 4 0 1 3个月 A组 术后 1 1 4 3 0 1 6个月 术后 4 7 3 2 0 5 3个月 B组 术后 5 6 4 1 0 5 6个月 对 A、B两组病例的预后,用秩和检验,z=-0.973,p=0.331,差别无统计学意义,A、B两 组病例的预后无差异。 对A、B两组病例的死亡率,用Fisher的精确概率法检验,p=0.634,差别无统计学意义,A、 B两组病例的死亡率无差异。 表9 B组病例从受伤到手术时间间隔与预后相关性 预后 合计 受伤到手术时间间隔 ?级 ?级 ?级 ?级 ?级 死亡 小于12小时 2 4 1 0 0 4 11 12-24小时 2 0 3 0 0 1 6 2天 1 1 0 0 0 0 2 0 1 0 1 0 0 3天 2 5 6 4 1 0 5 合计 21 对 B组病例从受伤到首次手术的时间间隔与预后的相关性,用 Spearman相关系数分析, r=-0.145,p=0.530,B组病例从受伤到首次手术的时间间隔与预后无相关性。 23 表10 A组ICP最大值与术后6个月预后的关系 改良Barthel指数分级法 ICP最大值 预后 (mmHg) ?级 ?级 ?级 ?级 ?级 死亡 合计 0-15 1 0 0 0 0 0 1 0 1 2 0 0 0 16-20 3 0 0 1 4 0 1 21-40 6 0 0 0 0 0 0 ,40 0 1 1 3 4 0 1 合计 10 对A组ICP最大值与术后6个月预后的相关关系,做Spearman秩相关分析,相关系数=0.848, P=0.002,A组ICP最大值与术后6个月预后正相关。 表11 B组ICP最大值与术后6个月预后的关系 ICP最大值 预后改良Barthel指数分级法 (mmHg) ?级 ?级 ?级 ?级 ?级 死亡 合计 0-15 3 2 1 0 0 0 0 1 1 1 16-20 3 2 2 0 21-40 5 1 0 10 0 0 1 0 0 4 5 ,40 5 6 4 1 0 5 合计 21 对B组ICP最大值与术后6个月预后的相关关系,做Spearman秩相关分析,相关系数=0.598, P=0.004,B组ICP最大值与术后6个月预后正相关。 24 3.讨论 3.1重型颅脑创伤 A组病例转诊我院原因:重型颅脑创伤患者在基层医院行常规去骨瓣减压术 后,转诊我院原因:在当地医院手术后,经脱水、抗感染等治疗,意识状态未改 善有10例,其中3例昏迷程度较当地医院术前加重,或肺部感染不能得到控制 有4例,其中当地医院神经外科医生建议转诊上级医院4例,患者家属要求转诊 上级医院6例。 重型颅脑创伤的共同问题:1.起病急,病情重;2.巨大硬膜下血肿;3.脑肿 胀明显;4.中线有移位;5.脑疝形成;6.外伤性蛛网膜下腔出血;7.切口、肺部、 颅内感染。 对于重症颅脑外伤患者,以往采用的常规去骨瓣手术,是选择颞瓣、额瓣或 颞顶瓣去骨瓣,骨窗大小约为6cm,8cm。该种术式由于骨窗较小,术中病灶部位 暴露不明显,血肿来源不明确,此术式不能拓宽前后方减压骨窗空间,不能显露 及处理额极(包括眶面)和颞尖处的挫裂伤及脑内血肿,所以,坏死的脑组织及 血肿清除不彻底,导致减压不彻底,颅内压增高时,尤其出现急性脑膨出时, 脑组织常被嵌顿在骨窗外造成新的脑组织损伤。常规骨瓣开颅减压术由于减压骨 窗小,受手术视野的限制,显露不充分,一旦术中遇到术前未曾预见的意外情况, 术者很被动,处理也很棘手。患者术后并发症多,预后欠佳,为弥补常规去骨瓣 手术的不足,国内外许多医院采用标准去骨瓣手术,目前该术式在国内已得到推 广。 标准外伤大骨瓣开颅术 , , (Standard Large Trauma Craniectomy)能清除约 4 95%单侧幕上急性颅内血肿,并达到下列手术要求:(1)清除额颞顶硬脑膜外、硬 脑膜下以及脑内血肿;(2)清除额叶、颞前以及眶回等挫裂伤区坏死脑组织;(3) 控制矢状窦桥静脉、横窦以及岩窦撕裂出血;(4)控制颅前窝、颅中窝颅底出血; 修补撕裂硬脑膜,防止脑脊液漏等。其优点是:手术暴露范围广,有利术中控制 出血,从而避免遗漏血肿,减少迟发性颅内血肿的发生率;外减压充分,有助于 缓冲颅内高压,并可避免因骨瓣较小造成术后脑膨出致脑组织嵌顿坏死;便于术 中彻底清除挫裂伤区坏死脑组织;骨窗位置低,解除了侧裂区的直接压迫,可明 显改善侧裂区血管的供血和静脉回流障碍状况,促进脑疝还纳,提高救治成功率 25 ,5,,6, 但采用标准大骨瓣减压手术的时间长、损伤大、出血多,大的减压窗也增 加了家属及患者的心理负担及术后颅骨修复的难度,而且减压后可造成脑移位变 形及脑实质水分大幅度流向紊乱等不良后果 所以不是所有的患者均适合行标 ,6-9, 准大骨瓣减压术。标准去骨瓣减压术治疗重症颅脑外伤,相对于常规去骨瓣减压 术而言,能更好的降低患者术后颅内压,且术后疗效相对较好,并发症少,是一 种值得推广的手术治疗方法。 A组病例在当地医院行开颅去骨瓣减压术的做法:去骨瓣,但未按标准去骨 瓣减压,主要存在的问题:1.皮瓣设计不合理;2.骨瓣不够大;3.骨瓣不够低。 对于重型颅脑创伤,要注意以下几点:1.对于重型重型颅脑创伤患者,尤其 是硬膜外和硬膜下血肿的患者,出现一侧瞳孔散大或双侧瞳孔散大,用甘露醇 250ml快速脱水后,一侧瞳孔回缩,是手术底线,双侧瞳孔散大,甘露醇使用后 瞳孔无反应者,效果极差。2.从准备到开颅进去过程要迅速。3.对于病情进展很 快的患者,术中先钻孔咬除部分颅骨,吸除部分血肿缓解颅内压力。4.分离皮瓣 时,不要过分电凝头皮动脉,用电刀分离皮瓣时,尤为小心,这样极容易引起皮 肤坏死。5.骨瓣要足够低,达中颅底或平颧弓。6.骨瓣要足够大,后过顶结节, 前至Keyholl点,蝶骨嵴外侧咬、磨平,避免侧裂静脉受压。7.术中清除血肿及 坏死组织,注意对正常脑组织的保护,尤其是功能区。8、对于颅压较高患者, 视情况可行颞肌切除内减压,术中要达小脑幕,松解环池,脑脊液流出通畅,术 腔放置引流管。9.扩大减张严密缝合硬脑膜,如出现急性脑膨出,则放弃。10. 帽状腱膜层要缝好,很重要,避免张力过高,脑脊液漏。11.对于皮肤切缘,不 要过分电凝,只要切口不要喷血即可,避免过分电凝引起皮肤坏死。 B组颅内压监测持续时间1到 2天的 8例在术后病情进展,自动出院 4例, 再次手术 4例。重型颅脑创伤病例在术后的 1-2天内病情可能进展,在术后 的 1-2天需加强对病情的观察和监护。 因无法统计到A组病例在当地医院的住院费用,只能对比A、B组在我院的 住院费用,A、B组在我院的住院费用无差异。A、B组在我院的住院天数无差异。 A组总住院天数(在当地医院住院天数+在我院住院天数)均数对比 B组在我院 住院天数均数差别明显,经统计分析,A组总住院天数均数和B组在我院住院天 数均数无差异,可能是因为A、B组例数不够多。 26 A组脑积水发生率44.44%,B组脑积水发生率25%,差别明显;经统计分析, A、B组脑积水发生率无差异,可能是因为A、B组例数少。 A组死亡率 10%,B组死亡率 23.8%,差别明显;经统计分析,A、B组死亡 率无差异,可能是因为A、B组例数少。A组脑积水发生率大于B组,A组预后多 数为?级、?级,B组预后多数为?级、?级,A组死亡率小于B组,因为B组 5例死亡病例中的4例为受伤后1-2天出现病情加重,而A组病例从受伤到转诊 我院的时间间隔11.7天,就诊当地医院的重型颅脑创伤病例在受伤11.7天后再 转诊我院的病例都是病情相当较轻和病情已稳定的,病情重和不稳定、容易进展 的病例在转诊我院前,很可能已经死亡。 B组病例从受伤到手术时间间隔与预后无相关性,可能是因为 A、B组病例 数不够多。 3.2颅内压监测的临床意义 3.2.1判断脑灌注压与脑血流量: 脑血流量(cerebralbloodflow,CBF)大小取决于脑灌注压(cerebralperfusion pressure,CPP),而CPP与平均动脉压、平均颅内压、脑血管阻力等因素密切相 关。CPP、平均动脉压(mean systemic arterial pressure,MAP)和 ICP的关 系为:CPP=MAP-ICP;MAP=1/3收缩压+2/3舒张压。但当ICP,40mmHg,CPP,50mmHg 时,脑血管自动调节机制失调,脑血管不能相应扩张,则CBF急剧下降。当ICP 上升接近平均动脉压水平时,颅内血流几乎完全停止,患者处于严重脑缺血状态, 患者可以在 20s内进入昏迷状态,4-8min可能发生不可逆脑损害、甚至死亡。 从图 2-5,4例 ICP、CPP动态曲线图中可以看到:ICP、CPP监测对于判断颅内 压、脑灌注压与脑血流量具有重要意义。因此,在监测ICP的同时监测平均动脉 压,获得CPP信息,有可能防治不可逆脑缺血缺氧发生, , 。 10 3.2.2指导用药降低颅内压: 颅内压的正常范围同年龄、体位等有关,成人仰卧位时正常值为7,15mmHg, 需要处理的阈值为 20mmHg,11, ,超过此值首先考虑有无导致颅内压升高的因素, 如气管切开固定过紧阻碍颈静脉回流、窒息、吸痰、躁动、发热、高血糖等,此 时应去除影响因素,保持头位抬高 20?,30?, , 、头颈处于正中位,注意抬高 12 头位时要综合衡量颅内压与脑灌注压(CPP),避免头位过高对CPP的影响。 27 ICP值在20,25mmHg,如患者神志无明显变差,CPP尚可时,可不用脱水药, 需加强对ICP值和患者神志的观察。 在解除各种可能导致颅内压升高的因素后,如果压力仍未降至正常,则应用 药物降颅压。此外,CPP与患者预后有密切关系,13, ,通过颅内压和血压监测可以 间接判断CPP,指导血压控制。 既往神经外科医师凭借经验或依赖 CT检查调整脱水药物应用,用药剂量和 时间难以掌握,经常出现因担心ICP增高而过度使用脱水剂现象。甘露醇因其降 颅压作用迅速被临床广泛应用,但大剂量使用容易引起电解质紊乱及肾功能损 害,并可导致体内蓄积和血管渗漏从而加重脑水肿。 颅内压监测有助于针对性地应用脱水药,使脱水药的肾脏损害和电解质紊乱等不 良反应降至最低。合理使用脱水剂,不仅能有效降低颅内压,改善脑肿胀,保持 颅内压的平衡,而且能预防因甘露醇等导致的肾脏损害、心力衰竭、肺水肿等并 发症。本研究病例均在ICP监护指导下应用脱水剂,既利于控制颅内高压,又减 少甘露醇等的剂量,有效减少了并发症。我们对ICP<20mmHg的患者原则上不用 脱水剂或仅使用速尿等脱水剂,当ICP>20mmHg,尤其是ICP进行性增高>40mmHg 时,在明确病因同时积极降颅内压治疗,即根据ICP监护数据,随时调整脱水剂 及用量,或加用钙拮抗剂、白蛋白、激素等,亦能取得良好的降颅内压效果。大 ,14, 量资料证明,在无ICP监护下,盲目使用脱水剂有害无益。ICP监护是判断是 否为高颅内压的可靠依据,可避免脱水剂使用的盲目性。多数情况下经验用药是 可行的,但有时存在一定的盲目性,有时会过度脱水,而有时又不够,同孙长忠 ,15, 等的经验一致。 3.2.3及时判断手术时机: 颅内压可以持续监测,是 CT检查所不及的,有助于及时发现病情变化,提示复 查CT,判断是否需要手术。ICP监测的价值在于在神经重症患者能将诊断及治疗 结合起来,在临床诊断前做出判断,进行干预措施,并对诊断术后颅内迟发性血 肿有很大帮助,对是否需要再行手术治疗也有指导意义。B组有4例术后 ICP高, 及时复查CT,发现病情进展,采取再次手术治疗。 3.2.4有助于提高疗效,降低死亡率: 由于ICP监测技术能早期发现ICP增高,及时指导临床正确应用降颅内压药 28 物,早期发现和清除迟发性颅内血肿,及时行去骨瓣减压防治脑疝形成。因此, 16 ICP监测技术有助于提高颅内创伤患者治疗效果、降低重型颅脑创伤的死亡率, , 。 目前多数研究认为,颅内压监护降低了病死率,但 Cremer等, , 17 认为,颅内压监 测及有的重症监护并没有改善患者预后,反而增加了治疗强度及费用。颅内 压不是影响预后的惟一因素,但其确实与预后密切相关,患者高颅压出现越早、 程度越重、持续时间越长、对药物治疗反应越差,预后也越差。 3.2.5判断预后: 颅内压>20mmHg的时间对于判断预后是仅次于年龄、入院运动评分及瞳孔光 反应的重要指标,18,,19,。有学者提出颅内压监测安置后的ICP初值与预后有密切关 系,本研究病例采用颅内压监测期间的ICP最大值与预后的关联,因ICP动态变 化,随时可能升高,依靠颅内压监测安置后的ICP初值判断患者预后欠准确。 高颅压往往意味着高病死率、高致残率,颅内压>40 mmHg与病死率密切相 关。从图2、图4,可以看到:ICP长时间持续在40mmHg以上、CPP长时间持续 在 60mmHg以下,患者几乎没有生存的可能。B组有 5例患者 ICP最大值超过 40mmHg,其中超过50mmHg的4例均死亡。 A、B组 ICP最大值与术后6个月预后正相关,说明 ICP最大值可以 作为一 个判断颅脑创伤预后的因素。 3.3颅压监测的注意事项 3.3.1适应证的选择: ,3, 中国颅脑创伤颅内压监测专家共识(2011版):颅内压监测适应症:1、 强力推荐:头部CT检查发现颅内异常(颅内出血、脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀、 脑积水、基底池受压等)的急性重型颅内创伤患者(GCS 3-8分)。2、推荐:CT 检查发现颅内压异常(颅内出血、脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀、脑积水等)的急 性轻中型颅内创伤患者(GCS 9-15分);急性轻中型颅脑创伤合并全身多脏器损 伤休克的患者。3、不推荐:CT检查未发现颅内异常、病情比较稳定的轻中型颅 内创伤患者(GCS9-15分)不应该行有创颅内压监测。我们认为,颅内压监测对 于重型颅脑创伤需要扩大去骨瓣的患者同样具有重要意义。 3.3.2掌握ICP监护数据规律: 在 ICP监护中,根据 ICP监护标准,分析不同阶段颅内伤情变化的规律。 29 当 ICP在 20 mmHg波动,首先应纠正呼吸道不畅,控制躁动,保持适当体位, 发热时应降温。如 ICP无下降并持续上升,应开始脱水治疗等措施。尤其 ICP>40mmHg,提示有继发颅内血肿可能,即复查头颅CT,根据CT变化,考虑是 否紧急手术。 3.3.3 ICP值与GCS、生命体征的相关性: 在 ICP的监护中,同时密切观察 GCS及生命体征的变化,动态复查 CT,有 利于分析病情。我们体会:ICP>40mmHg的重症患者,GCS<5分、双侧瞳孔散大、 光反应消失,经静滴20,甘露醇250ml后,ICP迅速下降,若一侧或双侧瞳孔缩 小,CT检查脑池(鞍上池、四叠体池、环池、脚间池)部分存在者,说明脑干受 压不严重,继发性脑损伤仍属可逆。对此类患者应及时手术减压,可能使其转危 为安。反之,ICP无下降、瞳孔无缩小、CT检查脑池全部闭塞,且GCS下降至3 分,提示脑干受压严重,继发性脑损伤已属不可逆,此类患者多预后不良,即使 手术清除病灶尚能存活,意识也难以恢复,生存质量极差。因此,我们认为ICP 监护的同时密切观察 GCS,结合 CT检查有助于判断病情和指导治疗,并说明当 ICP>40 mmHg时,GCS与预后有明显相关性。 3.3.4关于正确读值:颅内压探头置入最初 10余分钟内数值是不精确的,往往 高出实际的颅内压数值很多,此时应该待数值稳定后再决定是否应用甘露醇等。 对于脑室型的探头还应保持探头尖端清洁,如果被碎脑组织或颅骨碎末堵塞可以 ,20, 导致压力值偏差,避免的方法在于置入探头前用无菌盐水反复冲洗隧道至清洁 为止。 3.3.5无菌操作,避免医源性颅内感染: ,21, 脑室导管置入最常见的并发症是感染,其发病率 5,-14,,置管超过 5 天感染率大大增加。 国外文献报道颅内压监测感染率为0,-27,,22, ,且通常与脑室内置管有关, 也有学者认为脑室内型及脑实质型之间感染发生率无差异, , 。与感染有关的因素 23 有在神经ICU置管、既往曾行脑室导管置入、CSF的引流以及类固醇的使用。 本文病例颅内压监测均在病房进行,注意消毒及无菌操作,B组病例有2例 在颅内压监测期间,发生颅内感染,分别监测6天和9天。本文颅内压监测持续 时间:A组:5-12天,平均 8.13天,中位天数 8天。颅内压监测持续时间:A 30 组:5-12天,平均 8.13天,中位天数 8天。B组颅内压监测持续时间1-14天, 1,2天8例次,3,7天8例次,大于7天7例次。从本文病例数据看,监测持 续天数与感染发生无明显相关性。 ,24, 白吉伟、李京生认为对于脑室扩大并有明确颅内感染的患者,使用脑室内 型颅内压监测为一举两得的方法,既可监测颅内压又能脑室内给药治疗感染。有 证据显示在脑室导管使用抗生素涂层可减少感染的风险,感染率从 9.4,降至 1.3,,25, 3.3.6注意避免潜在的颅内出血风险: 置入头可能引发脑内血肿及硬膜外血肿,国外报道出血率为6(4,一17(6, ,26,,本研究病例未出现因行颅压监测导致的出血,可能与本研究病例颅内压监测 探头都是硬膜下型有关。对于凝血功能严重异常及肝功能衰竭的患者,应避免使 用有创颅内压监测。 3.3.7脑室导管其他并发症: 包括设备故障、阻塞与出血,这些并发症的发生率有所不同,这取决于所使 ,27, 用的装置,监测的时间,以及插入技术。 3.3.8加强对患者内环境的监测和纠正内环境紊乱: 在颅内压监测期间,对于去除可能导致ICP升高的诱因(如体位、发热、呼 吸困难、吸痰、颈部静脉回流不畅等)后颅内压仍高于20mmHg者给予脱水药物, 药物包括:甘露醇、甘油果糖、利尿药,并根据ICP值调整脱水药物用量。住院 治疗期间,电解质紊乱的发生率仍很高,需要临床医师加强对内环境的监测。 肾功能损害:A组:1例肾功能损害,经治疗后,肾功能损害得到纠正,这例病 例住院期间死亡。B组:2例肾功能损害,经治疗后,肾功能损害均得到纠正, 其中1例死亡。肾功能损害将严重影响患者的预后,甚至成为患者死亡的直接原 因。使用颅内压监测,可根据ICP值调整甘露醇等药物的使用,是否能降低肾功 能损害的发生率,有待实验证明。 在使用甘露醇等药物时,临床医师需要密切监测患者的肾功能,仅仅监测血 肌酐可能还不够。张瑜等,28,人研究发现:内生肌酐清除率(Ccr )是早期反映肾 小球滤过率的敏感指标。尿微量蛋白的检测可提高甘露醇导致脑出血患者急性肾 损害的早期诊断率,其中尿αl-微球蛋白(αl-MG)最为敏感,NAG与急性肾损 31 伤患者的相关性较好,TRF、ALB可明确提示急性肾损伤的发生,但相对滞后。通 过对甘露醇治疗脑出血患者尿微量蛋白的检测可提示早期肾损害的存在。 32 结论 1、 标准去骨瓣减压术治疗重症颅脑外伤,相对于常规去骨瓣减压术而言, 术中暴露清楚、减压充分、病灶处理方便,能更好的降低患者术后颅内 压,且术后疗效相对较好,并发症少,是一种值得推广的手术治疗方法。 2、 ICP监测和 CPP监测可应用于重型颅脑创伤二次扩大去骨瓣减压治疗, 其具有辅助判断脑组织灌注与脑血流量、指导用药降低颅内压、判断手 术时机、判断预后等作用。 33 参考文献 [1]倪俊,李舜伟.良性颅内压增高病因分析(附25例报告) [J,.北京医学,2002, 24(6):369-371. 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Through the monitoring of intracranial pressure, we can observe the change of the patient's condition to guide therapy and assess prognosis. Intracranial pressure monitoring technology in the neurological intensive patients in clinical application is reviewed in this paper. Keywords: Intracranial pressure monitoring; Intracranial hypertension; Application; Neurological intensive ICH是神经重症患者常见的临床病理综合征,为多种神经系统疾病恶化的共 同征象,持续ICP增高可引起脑血流量(cerebral blood flow,CBF)降低,脑 灌注压(cerebral perfusion pressure,CPP)下降,造成患者脑缺血、缺氧、 脑代谢障碍,甚至发生急性脑肿胀、脑疝而死亡,预后不良。因此,持续动态监 测ICH患者ICP的变化,对于观察患者病情发展变化,指导治疗,评估患者预后 具有重要意义。现行大多数针对ICH患者的治疗都是来自于临床经验,仅有 38 少部分进行了随机对照试验。 1颅内压力 1.1正常值 成人平卧时,腰椎穿刺监测脑脊液压力为5-15mmHg,儿童为4-7.5mmHg。正 常颅内压水平的上界,成人15mmHg,儿童7.5mmHg。多数学者将ICH分为轻中重 三度,ICP值在16-20mmHg为轻度增高,ICP值在21-40mmHg为中度增高,ICP 高于40mmHg为重度增高。大多数情况下,中度增高的患者即需值持续大于40mmHg [1] 预示着严重危及生命的ICH。Stocchetti 及BremICP持续高于60mmHg时,患者 病死率为100%。另外,在某些颞部占值在20mmHg以下时也可发生脑疝,危及生 命。 [2] 1.2脑血流动力学 CPP、平均动脉压(mean systemic arterial pressure,MAP)和ICP的关 系:CPP=MAP-ICP;MAP=1/3收缩压+2/3舒张压。因此,当ICP增加或者MAP下 降时,CPP降低。大脑压力反应性可以在CPP发生变化时维持脑血流量恒定,它 可以通过量化动脉血压和ICP波形之间的关系进行测量。由于大脑压力反应性 [3] 的存在,当CPP在50至150mmHg之间波动时,CBF可以维持在正常范围内。当 CPP小于50mmHg时,大脑代偿功能失调,压力反应性受损,CBF随着CPP的下降 而减少,故绝大多数学者要求CPP要大于50mmHg。Lund的实践得出CPP值亦不 能过高,他的研究指出CPP过高可加速水肿形成,反而会升高ICP,应维持CPP 在70-80mmHg 之间。颅脑创伤后大脑压力反应性缺失或受损,即使在正常的 [4] CPP,CBF亦会随着CPP的改变而改变。 当CPP在压力反应性正常范围(50-150mmHg)时,CPP的变化亦会引起ICP 的变化。CPP的降低会反应性引起脑血管的扩张,使CBF保持不变。这种脑血 [5] 管扩张,会导致ICP的增加,进一步加剧了CPP的减少,这种反应被称为血管舒 张的级联反应。同样,CPP的增高会引起脑血管收缩,进而降低ICP。 面对上述难题,临床医师必须选定一个既不会过低也不会过高的最适CPP, 目前尚不清楚最适CPP的数值。 2神经重症患者颅内高压的病因 ICH可由单一因素或者多种因素引起,在下列直接因素中,ICP的正常化取 39 决于迅速处理颅内疾病;而在间接因素中,ICH为颅内病变术后的继发反应,纠 正ICH往往需要消除脑水肿的全身性因素、应用钙离子拮抗剂或者脱水治疗。 颅内高压的常见病因:颅内创伤、颅内肿瘤、颅内感染、脑血管疾病、脑寄 生虫病、颅脑先天性疾病、其他:良性颅内压增高、颅内静脉窦血栓形成。 3神经重症监护 ICH是急性神经系统疾病患者继发脑损伤的重要原因,通常需要特殊监护, 对于高度怀疑ICH的患者,应该行ICP监护并严密的监测全身系统参数,包括通 气、血氧饱和度、心电、心率、血压、体温、血糖、液体的出入量。另外还通常 留置中心静脉导管及尿管,以评估血容量以及准确的记录尿量。 国外采用脑微渗析技术对大脑病理生理状态进行实时的监测,通过对脑外伤患者 能量代谢物和氨基酸类神经递质的监测,可以在一定程度上反映病情的变化、治 疗效果及评估预后等。 [6] 4颅内压监测 依据传统的临床表现来判断颅内压是否增高,是主观的、定性诊断,无法定 量诊断,且患者存在个体差异,难以准确判断;影像学检查虽能客观、定性定位 诊断,但是不能实时监测,个别重症患者无法行此检查。 4.1 ICP监护的适应症 颅内压监护是一种侵入性的技术,存在感染、出血等风险,费用高,需要把 握好ICP监测的适应症。 中国颅脑创伤颅内压监测专家共识(2011版),7, :颅脑创伤颅内压监测适应 症:1、强力推荐:头部CT检查发现颅内异常(颅内出血、脑挫裂伤、脑水肿、 脑肿胀、脑积水、基底池受压等)的急性重型颅内创伤患者(GCS 3-8分)。2、 推荐:CT检查发现颅内压异常(颅内出血、脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀、脑积 水等)的急性轻中型颅内创伤患者(GCS 9-15分);急性轻中型颅脑创伤合并全 身多脏器损伤休克的患者。3、不推荐:CT检查未发现颅内异常、病情比较稳定 的轻中型颅内创伤患者(GCS9-15分)不应该行有创颅内压监测。 4.2监测的方法 4.2.1有创颅内压监护 脑室内压监护法的优点是方法简便,测压准确,是监护颅内压最准确的方法, 40 被称为ICP监测的“金标准”。此方法还可以兼做脑室外引流而达到减压治疗的 效果,即当ICP增高时可以放出部分脑脊液,降低ICP。其缺点是增加并发颅内感 染的风险,且当ICP增高、脑室受压变窄和移位时,脑室穿刺及安插引流管就较 困难。另外,监护操作时要保持监护及引流装置的全封闭,避免漏液,严格无菌操 作以防止颅内感染。每2-4小时检查ICP监护系统是否处于正常状态,并随时观 测ICP的变化,神经系统存在的异常以及脑脊液的引流量。于ICH患者ICP监护 时间通常为3-5天,有30%的颅脑创伤患者,在伤后3-10天可出现由创伤引起 的继发性脑内血肿、脑血管痉挛或全身因素导致继发性ICH。自发性蛛网膜下腔 出血的患者在3-7天可出现血管痉挛导致的全脑缺血、缺氧,并出现脑组织肿胀, 继发ICH。 当脑室内穿刺困难时亦可使用其他方法。如脑实质内监测为导管头部安装极 微小显微芯片探头或光学换能器,放置在脑实质内,是一种较好的替代脑室内置 管的方法,感染率较低,主要缺点是零点基线的微小漂移;光缆扭曲或者传感器 脱落移位等;且只能反映局部ICP,因为颅内ICP并不是均一分布,例如幕上 [8] 监测可能不能准确反映幕下ICP。 硬膜下监测系统在开颅手术时置入,但是监测结果不太可靠。因为当ICP 增高时,颅内压监测监测的ICP值往往低于实际值。 硬膜外监测采用微型扣式换能器,将探头放在硬膜外。该方法不用穿透硬膜, 但监测结果可能更不可靠。因为ICP和硬膜外空间压力的关系还不明确。与脑室 内监测比较,硬膜下或硬膜外监测具有感染率、癫痫和出血的发生率低,放置时 间长等优点,但假阳性值较多。 蛛网膜下腔监测是通过颅骨钻孔后透过硬脑膜将中空的颅骨螺栓置于蛛网 膜下腔。蛛网膜下腔脑脊液压力可以通过螺栓传递到压力换能器进行测压。此方 法操作简便,对脑组织无明显影响。但是感染概率较大,螺栓容易松动、堵塞而 影响测量结果。 4.2.2无创颅内压监护 无创颅内压监测有以下几种方法。 在解剖上视神经蛛网膜下腔与颅内蛛网膜下腔相通,ICP增高可通过脑脊液 传导至视神经鞘,引起视神经鞘直径的改变。这种改变可以通过超声和MRI测量 41 出来。正常儿童视神经鞘平均为3mm,大于4.5mm时可预测ICP 增高。在成人, [10] [9] 视神经鞘直径大于5.7mm时预示为ICP 增高。超声检查简便、快捷,通过超声 对脑水肿患者眼后3mm处的视神经鞘直径来确定ICP可快速诊断及监测ICP,可 [11] 以提高急诊监测ICH的敏感性及特异性,但需进一步的观测研究。 经颅多普勒超声(TCD)原理为把动脉血压(arterial blood pressure,ABP) 作为系统的输入信号,把ICP作为输出信号,用TCD记录与ABP相关的一些特征参 [12] 数,进行多元回归推导产生模拟ICP的数学公式,可得到实时的ICP模拟曲线 , 其优点为既能反映脑血流动态变化,也能观察脑组织压力反应性是否完善,缺点 是脑血管活性影响因素较多((PaCO2、PaO2、pH值、血压、脑血管的自身调节), 准确测量困难较大,颅脑创伤急性期患者实时的ICP模拟曲线波动较大,动脉瘤 性蛛网膜下腔出血患者出现血管痉挛时需与脑组织充血相鉴别。 闪光视觉诱发电位是通过外界光刺激,包括CRT棋盘格模式翻转或闪光眼罩 刺激,在头上记录诱发出来的电生理信号。当颅内压增高时,ICP增高使脑灌注 压降低,枕叶皮层缺氧,神经元电信号传导阻滞,闪光诱发电位波峰潜伏期延长, 延长时间与ICP成正比,可以动态分析颅内压波形的变化,有助于了解颅内压力 动力学变化和颅内顺应性改变。 ICP增高可引起外淋巴液压力的增高,并可导致橙骨肌和卵圆窗的位置改变, 从而影响听骨链和鼓膜的运动,最终导致鼓膜移位,鼓膜移位的数值可反映ICP 变化,准确率可达80%,但外伤改变鼓膜组织结构或者查体不配合的患者无法行 此检查。 生物阻抗技术是近20年逐步发展起来的,其利用生物组织与器官的电特性 (阻抗导纳、介电常数)及其变化提取与人体生理、病理状况有关的医学信息。对 颅内施加一个低频场源或电流时,颅内会形成一个电流场,对于一个正常脑结构, 会形成一个特定的脑边界电位,在恒流状态下电位的变化规律与阻抗一致。如果 脑内出现水肿、血肿、脑瘤等,原电流场就会发生变化,导致边界电位随之改变。 应用精密测量系统准确测量这个电位改变,通过图像记录脑电阻抗扰动系数,继 [13] 而推导出代表水肿状况的指数,可以反映脑内水肿变化情况。Liu等 研究显示 无创脑电阻抗虽能反映颅内病情变化过程,但在具体操作上影响因素较多,尚需 进一步改善。 42 另外还有近红外光谱技术及数学模型来估算ICP,临床应用较少,尚处于研 究阶段。 总之,无创ICP监测与有创ICP监测比较,其准确性较差,难以实时监测, 但是一定程度上避免了颅内感染以及颅内血肿情况发生,随着科技的进步,无创 ICP监测技术逐步克服准确性差的缺点,并可动态分析ICP波形的变化,有助于 了解颅内压力动力学变化和颅内顺应性改变,成为未来ICP监测的趋势。 4.3颅内压监测的临床意义 4.3.1及时判断手术时机: 颅内压可以持续监测,是 CT检查所不及的,有助于及时发现病情变化,提 示复查CT,判断是否需要手术。ICP监测的价值在于在神经重症患者能将诊断及 治疗结合起来,在临床诊断前做出判断,进行干预措施,并对诊断术后颅内迟发 性血肿有很大帮助,对是否需要再行手术治疗也有指导意义。 4.3.2判断脑灌注压与脑血流量: 脑血流量(cerebral blood flow,CBF)大小取决于脑灌注压( cerebral perfusionpressure,CPP),而CPP与平均动脉压、平均颅内压、脑血管阻力等 因素密切相关。CPP、平均动脉压(mean systemic arterial pressure,MAP) 和ICP的关系为:CPP=MAP-ICP;MAP=1/3收缩压+2/3舒张压。但当ICP,40mmHg, CPP,50mmHg时,脑血管自动调节机制失调,脑血管不能相应扩张,则CBF急剧 下降。当ICP上升接近平均动脉压水平时,颅内血流几乎完全停止,患者处于严 重脑缺血状态,患者可以在 20s内进入昏迷状态,4-8min可能发生不可逆脑损 害、甚至死亡。在监测ICP的同时监测平均动脉压,获得CPP信息,有可能防治 ,14, 不可逆脑缺血缺氧发生。 4.3.3指导用药降低颅内压: 颅内压的正常范围同年龄、体位等有关,成人仰卧位时正常值为7,15mmHg, 需要处理的阈值为 20mmHg,15, ,超过此值首先考虑有无导致颅内压升高的因素, 如气管切开固定过紧阻碍颈静脉回流、窒息、吸痰、躁动、发热、高血糖等,此 时应去除影响因素,保持头位抬高 20?,30?, , 、头颈处于正中位,注意抬高 16 头位时要综合衡量颅内压与脑灌注压(CPP),避免头位过高对CPP的影响。 ICP值在20,25mmHg,如患者神志无明显变差,CPP尚可时,可不用脱水药, 43 需加强对ICP值和患者神志的观察。 在解除各种可能导致颅内压升高的因素后,如果压力仍未降至正常,则应用 药物降颅压。此外,CPP与患者预后有密切关系,17, ,通过颅内压和血压监测可以 间接判断CPP,指导血压控制。 既往神经外科医师凭借经验或依赖 CT检查调整脱水药物应用,用药剂量和 时间难以掌握,经常出现因担心ICP增高而过度使用脱水剂现象。甘露醇因其降 颅压作用迅速被临床广泛应用,但大剂量使用容易引起电解质紊乱及肾功能损 害,并可导致体内蓄积和血管渗漏从而加重脑水肿。 颅内压监测有助于针对性地应用脱水药,使脱水药的肾脏损害和电解质紊乱 等不良反应降至最低。合理使用脱水剂,不仅能有效降低颅内压,改善脑肿胀, 保持颅内压的平衡,而且能预防因甘露醇等导致的肾脏损害、心力衰竭、肺水肿 等并发症。大量资料证明,在无 ICP监护下,盲目使用脱水剂有害无益, , 。ICP 18 监护是判断是否为高颅内压的可靠依据,可避免脱水剂使用的盲目性。多数情况 下经验用药是可行的,但有时存在一定的盲目性,有时会过度脱水,而有时又不 ,19, 够,同孙长忠等的经验一致。 4.3.4有助于提高疗效,降低死亡率: 由于ICP监测技术能早期发现ICP增高,及时指导临床正确应用降颅内压药 物,早期发现和清除迟发性颅内血肿,及时行去骨瓣减压防治脑疝形成。因此, 20 ICP监测技术有助于提高颅内创伤患者治疗效果、降低重型颅脑创伤的死亡率, ,。 目前多数研究认为,颅内压监护降低了病死率,但 Cremer等, , 认为,颅内压监 21 测及有计划的重症监护并没有改善患者预后,反而增加了治疗强度及费用。颅内 压不是影响预后的惟一因素,但其确实与预后密切相关,患者高颅压出现越早、 程度越重、持续时间越长、对药物治疗反应越差,预后也越差。 4.3.5判断预后: 颅内压>20mmHg的时间对于判断预后是仅次于年龄、入院运动评分及瞳孔光 反应的重要指标,22,,23,。高颅压往往意味着高病死率、高致残率,颅内压>40mmHg 与病死率密切相关。 4.4 ICP监测的并发症 [24] 脑室导管置入最常见的并发症是感染,其发病率5,-14, ,置管超过5 44 天感染率大大增加。与感染有关的因素为在神经ICU置管、既往曾行脑室导管置 入、CSF的引流以及类固醇的使用。有证据显示在脑室导管使用抗生素涂层可减 [25] 少感染的风险,感染率从9.4,降至1.3, 。脑室导管其他并发症包括设备故 障、阻塞与出血,这些并发症的发生率有所不同,这取决于所使用的装置,监测 [26] 的时间,以及插入技术 。 5 ICH治疗目标 [27] 近年来多数学者认为同时监测ICP和CPP要好于单纯监测ICP , Dizdarevic等对60名患者进行的随机对照研究显示,以ICP小于15mmHg为靶 [4] 向目标辅以床边实时的大脑病理生理监测(大脑微渗析)的治疗方案比维持CPP [28] 在70-80mmHg之间为靶向目标的治疗方案效果好。Menzel等认为,CPP低于60 mmHg者预后不良,当CPP降至60mmHg以下时将发生脑实质氧化降低,而脑实质氧 化是反映脑氧供应和需求平衡的指标,它的下降表明脑氧供应失衡。同时 Reinert等认为过高的CPP可使脑氧水平低于CPP在70~90mmHg范围内的水平。 [29] 故ICH的治疗目标应为CPP控制在70~90mmHg,ICP控制在6~15 mmHg,于是M AP 应在76~105mmHg范围,辅以实时大脑病理生理监测,避免可能促进ICP升高的 因素。既保证了充分的脑灌注,减少了出血灶周围半暗区神经细胞因缺血缺氧而 导致进一步损伤,又不会因CPP过高而引起再出血。 6 ICH的治疗方法 预防或积极治疗可能诱发或者加重ICH的因素为神经重症监护的关键,会加 重颅内压增高的具体因素包括静脉回流不畅(头部位置),呼吸问题(气道阻塞, 缺氧,高碳酸血症),发热,严重高血压,低钠血症,贫血,癫痫等。临床上多 通过促进脑静脉回流、脱水、改善呼吸功能、镇静、退热、控制高血压、纠正贫 血来治疗ICH。对于难治性ICH的患者,需要加强镇静、静脉滴注高渗溶液、过 度换气、巴比妥类药物、低温或者类固醇药物治疗,必要时也可外科干预,清除 颅内占位性病变、CSF引流或者去骨瓣减压术。 7展望 [17] 随着科技的进步,国外学者新研究出便携式颅内压监护仪 ,与传统的颅内 压监护仪比较,具有可随时携带、成本低、可院外监测、提高患者生活质量,未 来的ICP监护设备趋向于微创甚至是无创;从单一的ICP监护趋向于联合TCD、 45 脑电图、脑组织氧分压以及大脑微渗析监测;通过监测技术的革新,多种治疗手 段的联合,治疗方式的进步,将会进一步改善神经重症患者的预后,降低残死率。 46 参考文献 [1] Stocchetti N, Zanaboni C, Colombo A. et a1. 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