【doc】肺间质纤维化辨治四要素

【doc】肺间质纤维化辨治四要素 肺间质纤维化辨治四要素 新中医2004年10月第36卷第10期 学术论坛 肺问质纤维化辨治四要素 崔红生,王琦 (北京中医药大学东直门医院呼吸科,北京100700) ? 3? 摘要:在肺间质纤维化中西医结合辨治过程中,不容忽视四个关键性因素为:继发性肺纤维化与特发性肺纤维化的鉴别诊 断;”毒损肺络”在肺间质纤维化发病中的作用和意义;肺痹与肺痿的辩证关系以及通补肺络法的灵活运用:正确处理这些要 素.对于改善患者的临床症状,提高生活质量,延缓肺功能的下降,降低死亡率等均有十分重要的意义. ;通补肺络 关键词:肺纤维化;毒损肺络;肺痹;肺痿 中图分类号:R259.634文献码:A文章编号:0256—7415(2004)10—0003—02 肺间质纤维化是以肺泡间质炎症细胞浸润,纤维母细胞 增生和肺泡间质纤维结缔组织沉积为特征的免疫介导慢性炎 症性疾病.是多种肺部疾病的最后结局.迄今为止,大部分 肺纤维化发病原因不明,发病机制不清,尚缺乏安全有效的 治疗药物,故其死亡率高,预后差.近年来,笔者运用中西 医结合的方法在辨治肺纤维化方面取得了一定的进展.其中 涉及到几个关键性因素,正确处理这些要素对于改善患者的 临床症状,提高生活质量,延缓肺功能的下降,降低死亡率 等均有十分重要的意义. 1继发性肺纤维化与特发性肺纤维化的鉴别诊断 肺间质纤维化属于弥漫性间质性肺疾病(diffuseinterstitial lungdisease,DILD)范畴,是众多异质性疾病组成的疾病谱,内 容多样,分类庞杂.根据其致病原因之不同,大致可分为继 发性肺纤维化(secondarypulmonaryfibrosis,SPF)和特发性肺纤 维化(idiopathicpulmonaryfibrosis,IPF)两大类.二者不仅致病 原因不同,而且在发病机理,I临床表现,实验室检查,治疗 以及预后诸方面亦有较大差异.因此,对于肺间质纤维 化的鉴别诊断显得尤为重要. I临床上应从详实地收集病史开始,包括患者的环境接触 史,职业史,治疗史,用药史以及家族史情况,再加上x线 胸片,高分辨CT(HRCT)典型的影像学表现,肺功能(限制性 通气功能障碍和/或弥散功能障碍)和肺泡灌洗液(BALF)检 查,基本上可以排除诸如药物性,家族性,职业性或风湿免 疫性疾病等所致的肺纤维化,即SPF.如经全面仔细地询问病 史,体格检查,实验室检查和胸部影象学分析后,病因仍不 明确者就应归为IPF了.多年来,IPF一直被认为是涵盖着多 种不明原因导致的肺纤维化的疾病群,从病理形态学角度分 析则包括了寻常型间质性肺炎(UIP),急性间质性肺炎(AlP), 非特异性间质性肺炎(NSIP),脱屑型间质性肺炎/呼吸性细支 气管炎间质性肺疾病(DIP/RBILD)以及淋巴细胞性间质性肺炎 (IIP)等.最新研究进展表明,IPF是一个独立的疾病,其病理 形态学表现为UIP,而非其他特发性间质性肺炎,如NSIP, DIP,AlP等.对于I临床诊断为IPF的病例,作为呼吸内科医 师,当进一步明确其病理分型.因为病理分型不同,其治疗措 施,预后亦有区别.如NSIP和DIP对糖皮质激素较为敏感, 临床上当首选激素控制肺泡炎症,辅以中药调节机体免疫功 能,减轻激素毒副作用,预防纤维化形成;UIP对皮质激素反 应较差,中医药在此方面更具优势和潜力,能够显着改善患者 的的临床症状,提高生活质量.因此,继发性肺纤维化与特发 性肺纤维化的鉴别诊断问题至关重要,其关系着整个治疗的成 败以及病情的预后转归. 2”毒损肺络”在肺间质纤维化发病中的意义 在中医学中,”毒”的概念主要包括以下三个方面:一指 药物或药性(偏性,毒性,峻烈之性等),如《素问?脏气法时 论》日:”毒药攻邪,五谷为养,五果为助”;二指致病因素 或病理产物,如《素问?生气通天论》载:”大风苛毒,弗之 能害”,《金匮要略心典》日:”毒,邪气蕴结不解之谓”; 三指病症,如温毒,丹毒等.从”毒”的的来源划分,则又可 分为外受毒邪和内生毒邪两端.前者系从外界感受的一类病 邪,包括直接感受的外界毒邪,如《内经》所谓的”大风苛 毒”,”五疫之毒”,《诸病源候论》之中的蛊毒,药毒,虫 兽毒和近代温病中的温毒,疫毒以及六淫过甚转化为毒或外邪 内侵蕴久成毒等;后者系脏腑功能和气血运行失常使体内的生 理或病理产物不能及时排出,蓄积体内过多而化生.一般而 收稿日期:2003—12—26 作者简介:崔红生(1967一),男,医学博士,副主任医师,主要从事中西医结合防治肺系疾病的临床与实验研究 ? 4? 言,外受毒邪,入血入络,耗损营阴,络伤血瘀,络气痹阻, 气机壅滞,升降出入失司,喘,咳频作;内毒常发生于内伤杂 病的基础上,多由诸邪蓄积,胶结壅滞而成.痰瘀胶结,痹阻 络脉,蕴久化毒,毒损肺络,耗伤正气,败坏形体,继而又常 加重病情,变生诸病,如此恶性循环,使得络病病势缠绵,病 情迁延,渐成久病痼疾.由此可见,肺络病变,既可由外受毒 邪引起(继发性),亦可由内生毒邪所致或加重(特发性),盖其 皆缘于毒损肺络,络脉瘀阻之故,最终皆可导致虚,痰,瘀, 毒互结,络脉痹阻或络虚不荣的病理结局.正确认识”毒损肺 络”的病因病机,对拓宽和创新肺间质纤维化辨治思路与方 法,提高及对疾病的发生,发展,演变,预后的认识及提高临 床疗效均有十分重要的意义. 3肺痹与肺痿的辩证关系 “肺痹”病名首见于《内经》.《素问?玉机真脏论》日 “风寒客于人……弗治,病人舍于肺,名日肺痹,发咳上 气”《素问?痹论》亦云:”皮痹不已,复感于邪,内舍于 肺……肺痹者,烦满喘而呕……淫气喘息,痹聚在肺.”二者 均指出了肺痹的临床特点,且从发病层次上来看皆有外邪不 已,内舍于肺(久病人络)之病机演变规律.此与现代医学有关 继发性肺间质病变论述颇相一致.清?陈士铎《辨证录》日: “肺痹之成于气虚,尽人而不知也……肺气受伤,而风寒湿之 邪遂填塞肺窍而成痹矣.”明确指出肺痹的病机特点为正气不 足,肺络痹阻.正因于此,医者往往把肺间质纤维化命名为 “肺痹”,一则强调其病机特点为肺络痹阻;一则提醒大家, 风湿免疫性疾病尤其是类风湿性关节炎(痹症),硬皮病,皮肌 炎(皮痹)等亦可继发肺间质纤维化(继发性),形成”肺痹”. “肺痿”病名首见于张仲景《金匮要略》,是指因肺气虚 弱,无力主气布津所致,以咳吐浊唾涎沫为主症的一种疾病. 肺间质纤维化被冠之”肺痿”之名,主要基于以下几方面原 因:?从形态言,肺纤维化中晚期双肺体积缩小,肺总量,肺 活量,残气量及潮气量均明显减少,与”肺痿”原义相吻合. 正如清?尤在泾所言:”痿者,萎也,如草木之枯萎而不荣, 为津涸而肺焦也”.?从病机言,肺热叶焦,津血不足,失于 濡养是肺痿的基本病机特点.肺纤维化缠绵不愈,病机转化由 气及血,由肺及肾,肺肾两虚,气血不充,络虚不荣,”络虚 则痿”.络虚则痿充分说明了肺痿之络虚不荣的病机特点及演 变规律.?从临床特点而言,肺间质纤维化病程日久,迁延不 愈,”初病气结在经,久则血伤入络”,晚期呈蜂窝肺,甚至 毁损肺,肺功能严重受损,病情危笃,预后不佳.恰似肺痿沉 疴之肺叶萎弱不用,迁延反复,久治不愈之特点. 综上所述,”肺痹”与”肺痿”均可作为肺间质纤维化的 中医病名诊断,肺痹言肺为邪痹,气血不通,络脉瘀阻,从邪 实而言;肺痿言肺之萎弱不用,气血不充,络虚不荣,从本虚 而言.二者反映了肺纤维化发生发展的不同时期阶段的病机特 点.但肺痹与肺痿在一定条件下又可相互影响,互患为病.一 新中医2004年1O月第36卷第1O期 般来说,肺纤维化存在着由肺痹一肺痿的临床演变过程,即因 实致虚.但”至虚之处,便是留邪之地”,肺痿病变又常见到 肺络痹阻之征,即因虚致实.总之,肺纤维化常可见到痹中有 痿(因实致虚),痿中有痹(因虚致实)的复杂病理状态,即”病 变轻重不一,新老病变并存”.故临证当正确处理二者之间的 辩证关系,详审肺痹与肺痿之虚实主次,轻重缓急,如此方可 圆机活法,取效上佳. 4通补肺络法的灵活运用 肺间质纤维化属典型的络脉病变,络脉瘀阻与络虚不荣是 其不同发展阶段的病理变化特征,虚,痰,瘀,毒阻络为其基 本病机特点.因此,通补肺络法可谓治疗肺间质纤维化的根本 大法.临证当区分继发与特发之别,早期与晚期之殊,肺痹与 肺痿之异,虚,痰,瘀,毒之轻重缓急以及兼夹情况,灵活用 药.或”辛以通之”,或通补兼施,或藉虫蚁搜剔络邪,或治 标,或治本,或标本兼治,临床皆当审时度势,斟酌用之:肺 纤维化急性发作常因外感六淫诱发或加重,风,寒,热,火, 痰,瘀,毒等阻滞肺络皆属常见.因此,解表化痰通络或清热 解毒,活血化痰通络为肺纤维化急性期常用之法.前者包括辛 温解表,散寒通络法(用于因风寒袭肺诱发者,药用炙麻黄, 桂枝,白芍,干姜,细辛,五味子,法半夏,厚朴,苦杏仁, 紫苏子等);辛凉解表,化痰通络法(用于因风热犯肺诱发者, 药用金银花,连翘,荆芥,薄荷,牛蒡子,淡豆豉,桃仁,苦 杏仁,漏芦等);疏风清热,润燥通络法(用于因风燥伤肺诱发 者,药用桑叶,桑白皮,苦杏仁,浙贝母,南沙参,栀子,淡 豆豉,蝉蜕,炙枇杷叶等).后者常用于肺纤维化急性期痰浊 内阻,郁而化热,蕴久成毒,瘀毒阻络而为肺痹者.大凡继发 性肺纤维化早期,以毒损肺络,痰瘀壅滞,络脉痹阻为主要病 机特点,治当强调解毒排毒,祛痰活血通络.毒邪祛则痰瘀易 消,肺络易通,气机调畅而呼吸自如.常用药物如连翘,漏 芦,竹茹,法半夏,丝瓜络,旋覆花,当归,浙贝母,郁金, 丹参,枳壳等.肺纤维化慢性迁延期多属久病痼疾,正虚邪 实,以虚,痰,瘀,毒阻络,络虚不荣为主要病机特点.”大 凡络虚,通补最宜”,”久病当以缓攻,不致重损”:故治当 通补兼施,寓通于补,通不致虚,补不留邪,燮理阴阳.调畅 气血,恢复脏腑功能,冀使虚复,痰消,瘀除,毒解而肺络自 通,咳喘易平.其中,虚有气,血,阴,阳之分;痰有寒痰, 热痰,浊痰之别;毒有热毒,浊毒之异;故治疗上,或益气活 血,化痰通络(药用党参,黄芪,赤芍,川芎,地龙,桂枝, 法半夏,旋覆花,白芥子等);或养阴清热解毒,祛瘀通络(药 用太子参,沙参,麦冬,五味子,当归,丹参,牡丹皮,浙贝 母,海浮石,海蛤壳等);或益肺肾,化痰瘀,通怖络(药用熟 地黄,当归,冬虫夏草,山茱萸,浙贝母,三棱,莪术:水 蛭,旋覆花,丝瓜络等)等,皆为通补肺络法灵活运用之范 例