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[应用]肛肠科病历模板

2017-09-19 5页 doc 17KB 107阅读

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[应用]肛肠科病历模板[应用]肛肠科病历模板 肛肠科病历模板 主诉:肛周肿胀疼痛2天 现病史:患者自诉缘于入院前2天,无明显诱因发现肛门周围肿胀,疼痛拒按,无破溃流脓,无皮肤瘙痒,无便血,无排便困难,无恶心呕吐,无腹痛、腹泻,无畏冷发热,无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。未经治疗。于今日就诊本院,经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。辰下肛门脓肿疼痛拒按,无破溃流脓,无皮肤瘙痒,入院以来,精神,睡眠,饮食,大小便尚可,体重无明显改变。 既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史,无外伤手术及输血史,否认有药物...
[应用]肛肠科病历模板
[应用]肛肠科病历模板 肛肠科病历模板 主诉:肛周肿胀疼痛2天 现病史:患者自诉缘于入院前2天,无明显诱因发现肛门周围肿胀,疼痛拒按,无破溃流脓,无皮肤瘙痒,无便血,无排便困难,无恶心呕吐,无腹痛、腹泻,无畏冷发热,无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。未经治疗。于今日就诊本院,经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。辰下肛门脓肿疼痛拒按,无破溃流脓,无皮肤瘙痒,入院以来,精神,睡眠,饮食,大小便尚可,体重无明显改变。 既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史,无外伤手术及输血史,否认有药物食物过敏史,预防接种史不详。 个人史:出生成长于原籍,无“疫水” 接触史及长期的外地居住史,生活工作条件一般,否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史:无特殊。 家族史:否认家族中其他成员有类似病史,否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。 体格检查 T:36.2? ,:82次/分 ,:20次/分 ,, 125/75mmHg 神志清楚,发育正常,营养中等,急性痛苦面容,步入病房,自动体位,对答切题,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,无出血点,未见肝掌,蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无分泌物,听力正常,乳突无压痛。鼻中隔无偏曲,副鼻窦无压痛,唇无苍白,齿龈无红肿,伸舌居中,咽无充血,双扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,颈动脉无异常搏动。胸廓对称,呼吸平稳,触觉语颤对称,叩诊清音,呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第?肋间锁骨中线内,.,cm,未触及震颤,心界无扩大,心率82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,腹壁静脉无曲 张,未见胃肠型及蠕动波。腹平,腹肌软,全腹无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性。肝上界位于右锁骨中线第?肋间,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性。肠鸣音3,5次/分,未闻及振水音及血管杂音。肛门见外科情况,脊柱四肢活动自如。 外科情况;肛门左侧见一局部肿胀区,大小约5X7cm,质硬,表面光华,界限清楚,触痛明显,拒按。余未见明显异常。 辅助检查:生化全套:血糖:14.6mmol/l。血常规,凝血二项:WBC:14.8X10^9/L,N:75.7%,余未见明显异常。尿常规:葡萄糖3,,酮体2,,蛋白质2,。 初步诊断:肛周脓肿 住院医师: 主治医师: 主任医师: 主诉:肛周肿胀疼痛2天 现病史:患者自诉缘于入院前2天,无明显诱因发现肛门周围肿胀,疼痛拒按,无破溃流脓,无皮肤瘙痒,无便血,无排便困难,无恶心呕吐,无腹痛、腹泻,无畏冷发热,无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。未经治疗。于今日就诊本院,经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。辰下肛门脓肿疼痛拒按,无破溃流脓,无皮肤瘙痒,入院以来,精神,睡眠,饮食,大小便尚可,体重无明显改变。 既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史,无外伤手术及输血史,否认有药物食物 过敏史,预防接种史不详。 个人史:出生成长于原籍,无“疫水” 接触史及长期的外地居住史,生活工作条件一般,否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史:无特殊。 家族史:否认家族中其他成员有类似病史,否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。 体格检查 T:36.2? ,:82次/分 ,:20次/分 ,, 125/75mmHg 神志清楚,发育正常,营养中等,急性痛苦面容,步入病房,自动体位,对答切题,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,无出血点,未见肝掌,蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无分泌物,听力正常,乳突无压痛。鼻中隔无偏曲,副鼻窦无压痛,唇无苍白,齿龈无红肿,伸舌居中,咽无充血,双扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,颈动脉无异常搏动。胸廓对称,呼吸平稳,触觉语颤对称,叩诊清音,呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第?肋间锁骨中线内,.,cm,未触及震颤,心界无扩大,心率82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及蠕动波。腹平,腹肌软,全腹无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性。肝上界位于右锁骨中线第?肋间,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性。肠鸣音3,5次/分,未闻及振水音及血管杂音。肛门见外科情况,脊柱四肢活动自如。 外科情况;肛门左侧见一局部肿胀区,大小约5X7cm,质硬,表面光华,界限清楚,触痛明显,拒按。余未见明显异常。 辅助检查:生化全套:血糖:14.6mmol/l。血常规,凝血二项:WBC:14.8X10^9/L,N:75.7%,余未见明显异常。尿常规:葡萄糖3,,酮体2,,蛋白质2,。 初步诊断:肛周脓肿 住院医师: 主治医师: 主任医师: 主诉:间歇性便血、肛门疼痛2年 现病史:缘于2年前患者因大便干燥,排便努挣,出现便血,量少,色鲜红,肛门疼痛,痛如撕裂,无肛内肿物脱出,无畏冷发热,经自服“凉茶”数日后症状消失。此后每因食辛辣食物或劳累后出现便血、肛门疼痛,呈间歇性发作,有时肛门刺痛需2,3个小时才能缓解,经常就诊当地医疗站,诊断为“肛裂”,经口服“消炎、止痛、止血”等药物〔具体药物不详〕及外用“马应龙麝香痔疮膏”治疗后,症状可缓解,但不能根治,故于今日就诊我院门诊要求手术治疗,门诊拟“陈旧性肛裂”收住入院。辰下患者便血,量少,色鲜红,肛门刺痛,大便干燥,小便通畅,纳可,寐安。 既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认“高血压病、糖尿病”等遗传病病史,无外伤手术及输血史,否认有药物食物过敏史,预防接种史不详。 个人史:出生成长于原籍,无“疫水” 接触史及长期的外地居住史,生活工作条件一般,否认毒物、放射性物质接触史。嗜食辛辣食物,无吸烟、酗酒。 婚育史:28岁结婚,未生育。 家族史:否认家族中其他成员有类似病史,否认有“高血压病、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。 体 格 检 查 , 36.6? , 76次/分 , 20次/分 ,, 130/70mmHg 神志清楚,发育正常,营养中等,自动体位,检体合作,语声清晰。全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未触及。头颅外观无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。口唇无紫绀,舌质红、舌苔黄腻、脉弦数。颈软,甲状腺无肿大。胸廓对称,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性罗音,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋缘下未触及,肠鸣音5次/分。脊柱四肢无畸形,双下肢无浮肿。肛门情况见专科检查,外生殖器未见异常。神经系统检查:双侧跟膝腱反射正常,巴宾斯基征阴性,霍夫曼征阴性。 专科检查:视诊:肛门12点沿皮肤皱褶有一梭形裂口,长约1厘米,基底色红,边缘增厚,裂口下缘有一约花生仁大小的结蹄组织形成。指诊:未查。镜诊:未查。 辅助检查: 血常规:WBC:7.7×10^9/L,HB:140g/L,PLT:181×10^9/L, N:70.1%,L:23.1%。 尿常规:PH:5.0, 尿胆原:0.2EU/DL。 初步诊断:中医诊断:肛裂 湿热下注 西医诊断:陈旧性肛裂 住院医师: 入院诊断:中医诊断:肛裂 湿热下注 西医诊断:陈旧性肛裂 主治医师: 2010.02.04
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