泰康附加世纪泰康门急诊团体医疗保险

泰康附加世纪泰康门急诊团体医疗保险 险种介绍： 适用范围本附加的投保条件与主保险合同相同。 保险责任本保险无等待期。 在保险责任有效期内，保险人承担下列相应的保险责任： 被保险人因疾病或意外伤害在医院就诊而导致的合理门急诊医疗费用（符合投保所在地 社会基本医疗保险的规定），其年累计额超过保险单中约定的免赔额时，对超过免赔额以上的 部分，保险人按与投保人在保险单中约定的比例给付保险金，但累计给付以投保时在保险单 中约定的保险金额为限。 除外责任对下列任一情况引起的就诊，保险人不负给付保险金责任： 一、既往症、先天性畸形、遗传性疾病； 二、艾滋病或感染艾滋病病毒、性病、各种精神疾患； 三、不孕不育治疗、避孕和节育（含绝育）、妊娠、产前产后检查、流产、堕胎或分娩（含 难产）、变性手术、人体试验、人工生殖以及由以上原因引起的并发症； 四、法定传染病，包括：鼠疫、霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、淋病、 梅毒、流行性脑脊髓膜炎、白喉、猩红热、斑疹伤寒、狂犬病、黑热病； 五、疗养、康复治疗、心理治疗、美容、矫形、视力矫正手术、牙齿治疗、安装假肢、 非意外事故所致的整容手术； 六、参加潜水、滑水、漂流、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、拳击比赛、摔跤比赛、特 技表演、赛马、赛车等高风险运动； 七、被保险人犯罪、拒捕、自杀或自伤、斗殴、醉酒及吸食或注射毒品； 八、酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具； 九、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱及核爆炸、核辐射或核污染。 条款： 第一条「保险合同构成」 本附加保险合同（以下简称本附加合同）可附加于团体健康保险合同（以下简称主保险 合同），在主保险合同订立时，投保人申请，经保险人同意，而附加于主保险合同。 本附加保险合同由保险单及所附条款、声明、批注，以及和本附加合同有关的投保单、 批单、健康声明书和其它约定书共同构成。 第二条「投保条件」 本附加合同的投保条件与主保险合同相同。 第三条「保险责任」 本保险无等待期。 在保险责任有效期内，保险人承担下列相应的保险责任： 被保险人因疾病或意外伤害在医院就诊而导致的合理门急诊医疗费用（符合投保所在地 社会基本医疗保险的规定），其年累计额超过保险单中约定的免赔额时，对超过免赔额以上的 部分，保险人按与投保人在保险单中约定的比例给付保险金，但累计给付以投保时在保险单 中约定的保险金额为限。 第四条「责任免除」 对下列任一情况引起的就诊，保险人不负给付保险金责任： 一、既往症、先天性畸形、遗传性疾病； 二、艾滋病或感染艾滋病病毒、性病、各种精神疾患； 三、不孕不育治疗、避孕和节育（含绝育）、妊娠、产前产后检查、流产、堕胎或分娩（含 难产）、变性手术、人体试验、人工生殖以及由以上原因引起的并发症； 四、法定传染病，包括：鼠疫、霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、淋病、 梅毒、流行性脑脊髓膜炎、白喉、猩红热、斑疹伤寒、狂犬病、黑热病； 五、疗养、康复治疗、心理治疗、美容、矫形、视力矫正手术、牙齿治疗、安装假肢、 非意外事故所致的整容手术； 六、参加潜水、滑水、漂流、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、拳击比赛、摔跤比赛、特 技表演、赛马、赛车等高风险运动； 七、被保险人犯罪、拒捕、自杀或自伤、斗殴、醉酒及吸食或注射毒品； 八、酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具； 九、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱及核爆炸、核辐射或核污染。 第五条「保险期间」 本附加合同的保险期间为一年。自本附加合同约定的生效日零时起至约定的终止日二十 四时止。 第六条「保险金额和保险费」 保险金额由投 人与保险人在投保时约定。 保险费按年龄区分，并根据投保人与保险人约定的免赔额、保险金额及赔付比例、投保 所在地医疗消费状况、投保人的医疗费用经验数据及团体大小确定，于保险单上载明。续保 时，保险人可根据社会医疗消费状况调整保险费，投保人应按续保时被保险人实际年龄交纳 保险费。 第七条「第二期及以后各期保险费的交付、宽限期和合同效力中止」 保险费交费方式分为一次交、半年交、月交。本附加合同保险费交费方式选择分期交付 时，第二期及以后各期保险费应按保险单所列明交费期间、交费方式和交费日期交付。 自保险单载明的保险费交费日期的次日起十日内为交付保险费宽限期间。交付保险费宽 限期间内发生保险事故，保险人仍负保险责任，但应从给付的保险金中扣除欠交的保险费。 交付保险费宽限期间届满时，投保人仍未交付保险费，自交付保险费宽限期间届满的次日零 时起本附加合同效力中止。 第八条「合同效力恢复」 自本合同效力中止之日起至本合同约定的终止日二十四时前投保人可申请恢复合同效力。 投保人申请恢复合同效力的，应填写复效，并按保险人的提供相关资料，经 保险人审核同意后，双方达成复效协议，自投保人补交保险费的次日零时起，合同效力恢复。 第九条「受益人」 本保险受益人为被保险人本人。 第十条「如实告知」 订立本附加合同时，保险人应当向投保人明确说明本附加合同的条款内容，特别是责任 免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如 实告知。 投保人、被保险人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或因过失未履行如实告知义 务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费的，保险人有权解除本附加合同。 投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的，保险人对于本附加合同解除前发生的保 险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险 人对于本附加合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但可以无息退还保险 费。 第十一条「保险金的申请」 一、保险金的申请 被保险人某次就诊发生符合本条款保险责任支付范围的医疗费用时，由被保险人作为申 请人，于当次就诊后十日内，凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金，否则，投保人、 被保险人应承担由于迟延致使保险人增加的查勘、调查等费用，但因不可抗力导致迟延 的除外。 1。该保单年度内首次申请理赔时，申请人或投保人应提供医院出具的被保险人该保单年 度历次的病历、处方及医疗费用的原始凭证；该保单年度内再次申请理赔时，则只需提供当 次的病历、处方及医疗费用的原始凭证； 2。被保险人的身份证明； 3。被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。 若被保险人发生的属于保险责任范围内的医疗费用已通过其它途径获得了部分补偿，被 保险人需提供已注明给付比例和金额的医疗费用原始凭证或其复印件，并在该原始凭证或其 复印件上加盖已给付费用单位的财务印章，向保险人申请给付保险金，保险人对剩余部分的 医疗费用按保险单约定的比例承担保险责任。 二、保险人自收到本条所列相关证明和资料后十日内，对不属于保险责任的，向申请人 发出拒绝给付保险金通知书。对确定属于保险责任的，与申请人达成有关给付保险金数额的 协议，并在协议达成后十日内履行给付保险金责任。 三、保险人自收到本条所列相关证明和资料之日起六十日内，对属于保险责任而给付保 险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付，保险人 最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。 四、被保险人对保险人请求给付保险金的权利， 其知道或应当知道保险事故发生之日起两年内不行使而消灭。 第十二条「年龄计算与错误处理」 被保险人的年龄以周岁计算。 投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本附加合同约定的年龄限制 的，保险人可解除本附加合同，并在扣除手续费后向投保人退还未满期净保费。若已支付保 险金，则从未到期净保费中扣除已支付的保险金后再退还； 投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费少于应付保险费的，保险人 有权更正并要求投保人补缴保险费，或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例 支付； 投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，保险人 应将多收的保险费无息退还投保人，保险单原载明的保险金额不变。 第十三条「合同内容的变更」 在本附加合同有效期内，除法律、法规另有规定外，投保人可填写变更申请书变更本附 加合同的有关内容，经保险人审核同意，由保险人在原保险单上批注、或出具批单，或与投 保人订立书面变更协议。 第十四条「地址变更」 在本附加合同有效期内，投保人、被保险人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式 通知保险人。投保人、被保险人未以书面通知保险人时，保险人按所知最后住所或通讯地址 发送有关通知，并视为已送达投保人、被保险人。 第十五条「投保人解除合同的处理」 本附加合同成立后，在合同有效期内，如果未发生索赔的，投保人可以书面通知要求解 除本附加合同。 投保人要求解除合同时，应提供保险单或其它保险凭证、最近一次保险费交费收据、加 盖投保单位法人公章的解除合同申请书、经办人身份证明。 投保人要求解除合同的，自保险人接到投保人解除本合同申请书之日起，本合同终止， 保险人在扣除手续费后按日计算（经过日数不足一日的按一日计算）退还未满期净保费。 投保人要求解除主保险合同的，保险人视同于投保人同时要求解除本附加合同。 第十六条「争议处理」 合同争议解决方式由当事人从下列两种方式中选择一种： （一）因履行本附加合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交仲裁委员 会仲裁； （二）因履行本附加合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向保险单 签发地有管辖权的人民法院起诉。 第十七条「名词释义」 [保险人]：指泰康人寿保险股份有限公司。 [医院]：指保险人指定或认可的医院。 [门急诊]：包括一般门诊和急诊。 [既往症]：指被保险人在保单生效日之前所患的已知或应该知道的有关疾病或症状。 [艾滋病]：指后天性免疫力缺乏综合症； [艾滋病病毒]：指后天性免疫力缺乏综合症病毒。 后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血液样本中发 现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体，则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。 [康复治疗]：指在康复医院、康复科诊治或接受以促进机体各项功能恢复为目的的医疗 方法，如理疗、按摩、推拿、生物反馈疗法、康复营养、康复护理等。 [牙齿治疗]：指牙齿的保健、洁牙、美白、矫形及种牙、镶牙、补牙、拔牙手术。 [净保费]：指所交保费扣除管理费和代理费后的剩余保费。 [手续费]：指管理费和代理费之和，占所交保费的25%。