门急诊清创缝合手术知情同意书

门急诊清创缝合手术知情同意 医疗机构名称 门(急)诊清创缝合手术知情同意书 姓名 性别 年龄 科室 病室 床号 住院号 术前诊断: 患者因 ，需行 手术治疗。由于病情关系、个体差异及现有医学科学技术条件等原因，手术可 能出现下列并发症及不良后果: ,1、可能发生麻醉意外危急生命; ,2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发 生意外; ,3、由于组织损伤严重，指(趾)端已失去活力，无法保存需截指(趾)、 以及术后可能发生皮肤坏死、伤口不愈; ,4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。若为 特殊性感染，则会导致截肢甚至危及生命; ,5、所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重; ,6、由于异物深而散在，手术探查困难，不易发现异物存留; ,7、若有肌腱、神经损伤，以及累计关节面的骨髓损伤，术后有可能出 现功能障碍; ,8、其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。 , , 一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能产生不良后果。 以上情况已交代清楚，若患者及家属(或受患者委托人)同意医师实施上述手术治疗，请书面表明意愿并签字。 是否同意手术: 谈话医师签字: 患者或近亲属签字: 与患者关系: 年 月 日 时 分