于都县医疗保险局生育费用拨付申报审批单

于都县医疗保险局生育费用拨付申报审批单 填报单位(签章): 填报人: 填报时间: 年 月 日 生育人姓名 年龄 入院时间 住院天数 住何医院 准生证编号 出生证编号 开户行 帐号 第 一 联 分娩方式 是否晚育 产假天数 月缴费工资 : 填 报 单生育期间 位 医药费总额 生育费用总额 工资总额 存 档 月缴费工资 分娩方式 产假天数 于都县 生育期间工资 医药费总额 医保局意见 同意拨付生育费用总额: 仟 佰 拾 元 角 分 ,: 年 月 日 业务股负责人签字: 基金管理股负责人签字: 分管领导签字: 主管领导签字: 备注:1、此申报一式三联，参保单位存档、生育保险经办机构业务存档及生育保险经办机构财务凭证各一联; 2、此申报表女职工基本情况由参保单位填写，以下由生育保险经办机构填写; 3、此申报表由单位经办人在女职工生育后负责填报，并附经办机构要求的其它材料一并交经办机构业务审核。 于都县医疗保险局生育费用拨付申报审批单 填报单位(签章): 填报人: 填报时间: 年 月 日 生育人姓名 年龄 入院时间 住院天数 住何医院 准生证编号 出生证编号 开户行 帐号 第 二 联 分娩方式 是否晚育 产假天数 月缴费工资 : 经 办 机生育期间 构 医药费总额 生育费用总额 工资总额 财 务 凭 证 月缴费工资 分娩方式 产假天数 于都县 生育期间工资 医药费总额 医保局意见 同意拨付生育费用总额: 仟 佰 拾 元 角 分 ,: 年 月 日 业务股负责人签字: 基金管理股负责人签字: 分管领导签字: 主管领导签字: 备注:1、此申报表一式三联，参保单位存档、生育保险经办机构业务存档及生育保险经办机构财务凭证各一联; 2、此申报表女职工基本情况由参保单位填写，以下由生育保险经办机构填写; 3、此申报表由单位经办人在女职工生育后负责填报，并附经办机构要求的其它材料一并交经办机构业务审核。 于都县医疗保险局生育费用拨付申报审批单 填报单位(签章): 填报人: 填报时间: 年 月 日 生育人姓名 年龄 入院时间 住院天数 住何医院 准生证编号 出生证编号 开户行 帐号 第 三 联 分娩方式 是否晚育 产假天数 月缴费工资 : 经 办 机生育期间 构 医药费总额 生育费用总额 业工资总额 务 存 档 月缴费工资 分娩方式 产假天数 于都县 生育期间工资 医药费总额 医保局意见 同意拨付生育费用总额: 仟 佰 拾 元 角 分 ,: 年 月 日 业务股负责人签字: 基金管理股负责人签字: 分管领导签字: 主管领导签字: 备注:1、此申报表一式三联，参保单位存档、生育保险经办机构业务存档及生育保险经办机构财务凭证各一联; 2、此申报表女职工基本情况由参保单位填写，以下由生育保险经办机构填写; 3、此申报表由单位经办人在女职工生育后负责填报，并附经办机构要求的其它材料一并交经办机构业务审核。