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黄疸病（原发性胆汁性肝硬化）中医诊疗一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断：参照中华人民共和国国家《中医临床诊疗术语·疾病部分》（GB/T16751.1-1997）。以白睛、皮肤粘膜、小便发黄为特征的一组症状。一般按病之新久缓急与黄色的明暗等分为阳黄与阴黄。凡以黄疸为主要现的疾病，可归纳为黄疸病类。2．西医诊断：参照2009年美国肝病学会原发性胆汁性肝硬化指南。符合下列三个标准中的两项，则诊断可以建立：（1）存在胆汁淤积的生化学证据，ALP、GGT水平升高。（2）抗线粒体抗体（AMA）和/或AMA-M2阳性。（3）肝脏组织病理提示非化脓性胆管炎以及小或者中等大小的胆管损毁。（二）证候诊断1．肝胆湿热证：身目俱黄，色泽鲜明，小便黄赤，大便色浅，纳呆呕恶，厌食油腻，乏力。湿重者，兼见头身困重，腹胀脘闷，口淡不渴，大便粘滞，苔厚腻微黄，脉濡数。热重者，兼见发热，口渴，尿少，大便臭秽或干结，苔黄腻，脉弦数。2．瘀热互结证：黄疸较深，经月不退，皮肤瘙痒或有灼热感，抓后有细小出血点及瘀斑，右胁刺痛，口咽干燥，大便色浅或灰白，小便深黄，女子或见月事不调，舌质暗红，苔少，脉实有力或弦涩。3．痰瘀阻络证：身目俱黄，色不甚鲜明，口中粘腻，脘闷不饥，腹胀纳少，大便溏泄，有时灰白色，肢体困重，倦怠嗜卧，面色黯黑，胁下肿块胀痛或刺痛，痛处固定不移，女子行经腹痛，经水色暗有块，唇舌紫暗边有瘀斑，苔腻，脉沉细或细涩。4．寒湿内停证：黄疸较深，色泽晦暗，经月不解，皮肤瘙痒，或右胁不适，或神疲乏力，形寒肢冷，食少脘痞，小便黄而清冷，大便色浅或灰白，舌体胖，舌质暗淡，苔白滑，脉沉缓。5．肝肾阴虚证：黄色晦黯，口燥咽干，腹部胀满，肝区隐痛，两目干涩，头晕腰酸，五心烦热，齿鼻衄血，皮肤瘙痒，入夜尤甚，舌红体瘦或有裂纹，少苔，脉濡细或弦细。6．气阴两虚证：面目肌肤发黄，无光泽，神疲乏力，食少纳呆，胃脘隐痛或灼痛，口干咽燥，排便无力或大便秘结，舌淡或暗红，苔少或光剥无苔，脉濡细。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药1．肝胆湿热证治法：清热化湿。推荐方药：热重于湿者，茵陈蒿汤加减。茵陈、栀子、生大黄、蒲公英、赤芍、郁金、葛根等。湿重于热，温胆汤加减，陈皮、清半夏、茯苓、竹茹、枳实、厚朴、茵陈、甘草等。湿热并重者，茵陈蒿汤合茵陈五苓散加减，茵陈、栀子、生大黄、茯苓、猪苓、白术、泽泻、郁金、益母草等。热重于湿见发热口渴者，加知母、黄芩、生石膏、芦根清热生津；呕逆重者，加黄连、竹茹清热化痰，降逆止呕；脘腹胀满者，加枳实、厚朴行气除胀；湿重于热见身热不扬者，加黄芩、竹叶清热泻火；呕逆重者，加藿香、生姜汁和胃降逆；口粘胸闷者，加佩兰、杏仁理气化湿；大便粘滞而臭者，加黄连、苍术解毒燥湿。热重兼表证者，甘露消毒丹化裁；湿重兼表证者，三仁汤化裁；兼伤气阴者，加太子参、麦冬、生地益气养阴；黄疸消退缓慢者，可加大赤芍用量，并加用扁蓄、白茅根清热利小便；齿鼻衄血者，加生地、紫草、槐花凉血止血；皮肤瘙痒者，加紫草、苦参凉血燥湿。中成药：双虎清肝颗粒、茵栀黄颗粒、熊胆胶囊等。2．瘀热互结证治法：凉血活血，解毒化瘀。推荐方药：血府逐瘀汤加减。赤芍、丹参、生地、桃仁、红花、茜草、当归、葛根、栝蒌、丹皮等。午后低热者，加青蒿、地骨皮清虚热；关节疼痛者，加秦艽、豨签草祛湿通络；皮肤痤疮加穿心莲、银花；皮肤瘙痒加地肤子、白鲜皮祛湿止痒；胃脘有振水声者，加茯苓、桂枝温化水湿；胃脘胀满，按之则痛者，合用小陷胸汤宽胸散结；大便干，2～3日一次者，加生大黄、芒硝通腑利胆。中成药：丹参片等。3．痰瘀阻络证治法：化瘀祛痰。推荐方药：膈下逐瘀汤合导痰汤加减。赤芍、丹参、丹皮、桃仁、红花、当归、川芎、甘草、香附、橘红、白术、郁金、茵陈等。恶心呕吐者，加制半夏、生姜和胃降逆；频繁呃逆者，加旋复花、代赭石降气化痰；口中粘腻者，加苍术、藿香燥湿化浊；脘闷不饥者，加砂仁、白豆蔻健脾醒胃；大便溏泄者，加茯苓、扁豆、厚朴淡渗利湿；倦怠嗜卧者，加党参、黄芪健脾益气；畏寒肢冷者，加附子、干姜温阳散寒；胁肋刺痛，加没药、茜草、郁金活血通经；面色黯黑，胁下肿块坚硬者，加鳖甲、生牡蛎软坚散结。中成药：鳖甲煎丸、大黄蛰虫丸。4．寒湿内停证治法：温化寒湿。推荐方药：茵陈术附汤加减。茵陈、制附子、肉桂、白术、干姜、茯苓、丹参、郁金、川芎、甘草等。呃逆，加丁香、柿蒂温胃降气；恶心呕吐，加制半夏、砂仁和胃降逆；口腻、纳呆，加藿香、苍术、白豆蔻化湿醒脾；腹胀苔腻者，加木香、厚朴燥湿行气；气短乏力者，加党参、黄芪健脾益气；腹冷痛便溏者，加吴茱萸、肉豆蔻温阳止痛；下利清谷或五更泻泄者，合用四神丸温肾止泻；下肢水肿者，加猪苓、泽泻健脾渗湿；舌暗边有瘀斑者，加当归、姜黄活血化瘀；胁下痞块者，加莪术、红花、地鳖虫软坚散结。中成药：附子理中丸、香砂理中丸、金匮肾气丸等。5．肝肾阴虚证治法：滋阴补肾。推荐方药：滋水清肝饮加减。山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、柴胡、栀子、当归、茵陈、赤芍、生地等。腰膝酸软重者，加女贞子、旱莲草滋补肝肾；两目干涩重者，加桑椹、枸杞子、石斛滋阴养肝；胁肋隐痛者，加白芍、川楝子养阴柔肝；心烦不寐者，加酸枣仁、柏子仁、夜交藤安神；午后低热者，加银柴胡、地骨皮、知母清虚热；津伤口渴者，加石斛、花粉、芦根清热生津；脘腹胀者，加香橼、厚朴花、鸡内金行气除湿化积；苔黄者，加虎杖、白花蛇舌草清热解毒；小便短赤，加猪苓、通草清热利湿；大便干结，加火麻仁、肉苁蓉润肠通便；大便滞而不畅者，加香附、枳实行气通便；齿鼻衄血，加紫草、茜草凉血止血；皮肤瘙痒，加白蒺藜、地肤子祛风止痒；神疲乏力者，加太子参、黄芪健脾益气。中成药：知柏地黄丸等。6．气阴两虚证治法：益气养阴。推荐方药：生脉饮加减。党参、麦冬、女贞子、旱莲草、生黄芪、白术、猪苓、山药、丹参、葛根等。肝气郁滞，加香附、郁金、枳实解郁行气；瘀血阻络，刺痛固定，加三七粉、蒲黄行气活血；食少、腹胀，加莱服子、神曲、谷芽、麦芽健脾消食；兼胃热气滞，加黄连、蒲公英、郁金、陈皮清热理气；口干咽燥者，加石斛、玉竹清热生津；若兼气虚发热者，加升麻、柴胡、黄芪升提中气，或用补中益气汤加减以甘温除热；大便干结者，加麻仁、栝蒌仁润肠通便。中成药：贞芪扶正颗粒等。（二）静脉滴注中成药注射剂根据病情可辨证选用。肝胆湿热证可选用苦黄注射液；瘀热互结证可选用复方丹参注射液。（三）其他中医特色治疗1．止痒方（白鲜皮10、石菖蒲15、地肤子10、甘草6、白芍10、丹皮15），功效：祛风凉血止痒。水煎服，1日两服，也可外用熏洗，每日1次。2．肝病治疗仪：应用生物信息反馈技术发出与人体心率同步的脉动红外线，在肝脏体表投影区，即右胁足厥阴肝经、足少阳胆经循行之所，进行施灸，激发脏腑经络气机，起到温经散寒、活血化瘀、祛痰通络的作用。有效改善肝脏微循环，抗肝纤维化。（1）适应症：原发性胆汁性肝硬化胁痛者。（2）：期门、章门穴位照射，每天1～2次。（四）护理调摄1．清淡饮食，宜食新鲜蔬菜、豆类、粗粮，忌食辛辣、油腻、甘甜之品。忌烟酒。2．避免剧烈体育运动及重体力劳动。3．心理护理教育。三、疗效（一）评价标准1．中医症候疗效评价：基本痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95％；显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70％；有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％；无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30％。2．肝功能疗效评价：临床控制：ALP、GGT、总胆红素恢复正常，停药3个月ALP无反跳。显效：ALP、GGT、总胆红素降低80％，停药3个月ALP反跳＜50%。有效：ALP、GGT、总胆红素降低50％，停药3个月ALP反跳＜80%。无效：ALP、GGT、总胆红素无变化。（二）评价方法1．中医症状体征治疗前后的变化情况采用《中医四诊资料分级量化表》，采用尼莫地平法。积分减少（%）=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。总有效率=（临床痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。2．实验室指标评价采用检测肝功能变化的方法进行评价。