新型槽式钢板结合股骨髁上内翻截骨术治疗膝外翻畸形_42977

新型槽式钢板结合股骨髁上内翻截骨术治疗膝外翻畸形_42977 新型槽式钢板结合股骨髁上内翻截骨术治疗膝外 翻畸形 ====================================================================== 作者:黄德勇，周乙雄，徐辉，周一新，蒋毅，张春雨 【摘要】 ,目的,探讨股骨髁上内翻截骨术结合新型槽式钢板固定治疗膝外翻畸形的方法和有效性。,方法,自2000年10月,2005年10月之间37例43膝膝外翻患者行股骨髁上闭合楔形截骨术矫正畸形，并使用新型槽式钢板(Giebel钢板/德国Link)固定，其中男7例8膝，女30例35膝;平均年龄为31.2岁(15,70岁)。术前外侧间室有骨关节炎表现者11例13膝，Ahlback分级中?度8例10膝，?度3例3膝。术前、术后拍摄负重位双膝关节正侧位片及双下肢全长像，测量股骨角及股胫角并进行比较。术后平均1.5年取出内固定并进行随访，了解截骨角度的变化和骨愈合情况，并对骨关节炎患者的疼痛变化进行评价。,结果,所有患者术后膝外翻畸形得到矫正，股骨角由术前的71.7?(62?,75?)矫正到术后的82.1?(78?,85?)，平均 矫正10.4?(8?,21?)。术后平均随访时间为1.5年(1,2年)，34例40膝在术后1年随访时截骨愈合，2例截骨端愈合不佳，经再次手术更换内固定并在截骨处植自体松质骨后获得骨性愈合，1例1膝失随访。伴骨关节炎症状患者中8例10膝术后疼痛明显减轻，3例3膝疼痛消失。,结论,使用新型槽式钢板固定的股骨髁上截骨术手术方便快捷，创伤小，固定安全有效，是一种有效治疗膝外翻畸形的方法。 【关键词】 膝外翻; 内固定; 股骨; 截骨 膝外翻是一种常见的膝关节畸形，通常因股骨远端外翻所致，采用股骨远端截骨术治疗膝外翻畸形是目前常用的手术方法，能有效地矫正畸形和预防骨关节炎的发生。本科从2000年10月,2005年10月之间采用新型槽式钢板 德国Link公司)固定的股骨髁上内翻截骨术治疗37例膝外翻(Giebel钢板/ 病例，疗效满意，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组37例43膝，男7例8膝，女30例35膝;平均年龄为31.2岁(15,70岁)。术前拍摄负重位双膝关节正侧位片及双下肢全长像，测量股骨角及股胫角。本组患者术前股骨角为71.7?(62?,75?)，股胫角为160.5?(151?,168?)。术前外侧间室有骨关节炎表现者11例13膝，活动时外侧疼痛，但休息时缓解，根据Ahlback外侧间室关节炎分级，?度8例10膝，?度3例3膝。 1.2 手术方法 取股骨远端内侧直切口，自膝关节内侧间隙上2 cm处开始向近端延伸，长约8 cm，自股内侧肌与内收肌管之间进入，注意保护后方的神经血管，显露内收肌结节并切开骨膜。自内收肌结节下1.5 cm处平关节间隙打入第1枚导针，于内收肌结节水平，距第1枚导针1.5,2.0 cm平行打入第2枚导针以确定截骨位置，术中拍摄X线片确定导针位置。紧贴 第1枚导针在其近端打入Giebel槽板，根据股骨髁的大小选用不同长度;以第2根导针为楔形截骨的远端截骨线，根据术前计划的截骨角度和对应的截骨量行开口向内的楔形截骨，在截外侧骨皮质时使用2.0 mm直径的克氏针预先钻孔然后使用窄骨刀截开，注意保留外侧的骨膜及软组织合页。缓慢折骨、闭合截骨端，使用2枚4.5 mm直 ,60?固定截骨端，并可利用张力带径的皮质骨螺钉经槽板上的钉孔斜向30? 的原理适当加压。术中屈伸膝关节观察截骨端的稳定性，截下的松质骨可植于截骨端旁，冲洗后放引流管并严密缝合。 1.3 术后处理 术后48 h内拔除引流管后可屈伸膝关节，行股四头肌。单膝术后3 d可扶拐下地，6,8周拍摄膝关节X线片，如截骨处愈合良好可部分负重行走，需扶拐保护，术后3个月可弃拐正常行走，手术后1,2年取出内固定。 2 结果 所有患者在术中截骨端都获得了可靠的固定，活动膝关节时截骨端无异常活动。股骨角截骨矫形后的角度为82.1?(78?,85?)，平均矫正10.4?(8?,21?);股胫角为172.1?(169,175?)，平均矫正11.6?(8?,24?)，13膝术后外侧关节间隙变宽。本组36例42膝获得随访，平均1.5年(1,2年)，34例40膝截骨端愈合良好，内固定取出时测量截骨角度无明显丢失;伴骨关节炎症状患者中8例10膝疼痛明显减轻，3例3膝疼痛消失。2例截骨端愈合不佳，后再次手术更换内固定并在截骨端植自体松质骨后截骨处骨性愈合。 典型病例 患者，男，42岁，双膝外翻畸形，行走时膝关节外侧轻度疼痛。术前双下肢全长正位像示股骨角:左72?，右73?(图1);同期行双膝关节股骨髁上内翻截骨术，使用Giebel槽板固定。术后双下肢全长正位像及双膝侧位像示畸形矫正满意，股骨角:左82?，右83?(图2)。术后1年双膝关节正位片示截骨愈合，截骨角度无丢失(图3)。术后2年随访时查膝关节活动良好，膝关节外侧疼痛消失。 图1患者，男，42岁，术前双下肢全长正位像示股骨角:左73?，右72?(略) 图2术后双下肢全长正位像及双膝侧位像，股骨角:左82?，右83?(略) 图3术后1年双膝关节正位片示截骨愈合，截骨角度无丢失(略) 3 讨论 3.1 股骨髁上截骨术治疗膝外翻 膝外翻通常为股骨远端外翻所致，股骨髁远端的切线向内侧和远端倾斜，为了使关节线平行于地面，畸形矫正应当在股骨侧进行〔1,4〕。对于膝外翻的矫正不要过度，当矫正至正常时大部分重力就已经转移至膝关节的内侧了，内翻截骨的目的是使髋、膝、踝关节的中心连线近于1条直线，也就是恢复正常的下肢机械轴线。 截骨位置通常应在畸形最重、远离关节面、容易愈合的部位，股骨髁上截骨能满足上述，此处为干骺端部，截骨后松质骨接触面积大，稳定，愈合佳。通常采用的截骨方法有外侧开放楔形截骨、内侧闭合楔形(内翻)截骨、髁上弧形截骨、“V”形截骨和髁间截骨等，最常见的为内侧闭合楔形截骨。内侧闭合楔形截骨术具有操作简单，截骨处骨性接触面积大，闭合截骨端后通过简单的内固定就能获得很好的稳定性，而且不需要额外取髂骨植骨。 〔1〕认为股骨髁上截骨术治疗膝外翻畸形同时合并骨关节炎表现的患 Pach 者应在膝关节出现严重功能障碍之前进行，严重的膝关节不稳定，以及膝关节屈曲畸形大于15?或屈曲小于90?是这种手术的禁忌证。股骨髁上截骨术后恢复了下肢正常的机械轴线，能明显改善骨关节炎症状，长期随访结果良好，但是对截骨术后的全膝关节置换术而言是否增加了手术难度存在不同观点。Finkelstein认为截骨术使膝关节置换术时平衡软组织和优化髌骨轨迹变得更加容易，从而使膝关节置换术变得简单，而Nelson〔2〕却认为截骨术使全膝关节置换术的难度增加了，置换术的结果轻度受影响，作者倾向于Finkelstein的观点。股骨髁上截骨术治疗膝外翻畸形合并骨关节炎的理想患者应是:相对年轻活跃，术前膝关节功能和活动度良好，仅有外侧间室的?度或?度骨关节炎表现。 3.2 固定物的选择 在股骨髁上截骨术中选择的内固定物应十分牢靠，这样才能保证膝关节的早期活动，甚至促进骨的愈合。既往使用过的固定方法有:(1)单纯石膏固定;(2)外固定;(3)“门”型钉固定;(4)螺钉固定;(5)支撑钢板固定;(6)张力钢板固定;(7)L型钢板固定;(8)槽板固定。单纯使用石膏固定而不附加内固定常常会导致截骨角度的丢失，而且膝关节早期功能锻炼变得困难。使用外固定使得截骨角度术后可调，但是存在钉道感染的问题，而且起来较困难。“门”形钉及单纯螺钉固定对于股骨髁上截骨而言显得不够，对于多数医生而言股骨髁上截骨术选用槽板固定通常是第一选择〔1、4〕，但是使用槽式钢板或其他种类的钢板为了克服楔形截骨所形成的台阶需要精确地预弯钢板，而这往往很困难。预弯的钢板常会产生不良的应力，并导致 截骨延迟愈合或不愈合，而且截骨角度会因为需符合钢板的形态而改变，从而影响截骨矫形的准确性。 Giebel槽式钢板是由一块槽式钢板和2枚皮质骨螺钉组成的，槽式钢板打入股骨内翻截骨的远端股骨髁中，2枚螺钉固定截骨近端，同时保留外侧骨膜软组织合页的完整性，利用张力带的原理进行固定。槽板与骨的接触面积很大，故远端固定可靠，2枚螺钉利用张力带的原理固定近端，并且可以控制旋转〔5、6〕。使用新型槽式钢板不受楔形截骨台阶的影响，不会影响截骨矫形的准确性，而且利用张带的原理可以适当加压，固定牢靠，有利于截骨端的愈合。手术时由于植入的内固定较小，因而对手术显露的要求低，手术切口小，手术损伤小。在截骨愈合后取出内固定物时只需3 cm长的切口即可显露内固定物，简单方便且创伤小。 3.3 合并症的发生 膝外翻的发病率较膝内翻要少得多，行内翻截骨矫正膝外翻畸形的手术机会也较少，因而出现合并症的机会也会更高一些，常见的有截骨端延迟愈合、不愈合以及髁上截骨术后内固定物失效等问题。本组患者中有2例不愈合的患者，1例为老年患者，既往曾行股骨髁上截骨术治疗膝外翻畸形，后畸形复发，并有外侧间室骨关节炎的表现，Ahlback分级为?度。患者既往截骨处骨质硬化，本次截骨术中发现截骨处瘢痕较重，松质骨硬化、质量较差。术后3个月时拍X线片发现骨痂生长较差，截骨线清晰可见，但内固定稳定，截骨角度没有变化，术后6个月拍X线片时发现骨痂生长仍较差，且截骨角度丢失，内固定失效，遂再次手术清理截骨端、取髂骨植骨并更换内固定，此次术后6个月随访时拍片检查发现截骨端愈合。另1例患者的截骨位置较高，偏干部，患者术后8周开始负重行走，术后6个月复查时发现截骨端出现硬化表现，考虑为截骨不愈合，后二次手术取髂骨植骨并更换内固定后治愈。对于上述失败病例分析，作者认为截骨的位置应位于内收肌结节水平，偏干部容易导致截骨延迟愈合或不愈合。对于既往有过手术、截骨处血运差的患者应考虑一期植骨，因这种患者很难保证外侧软组织合页的完整性，可考虑使用传统槽板或更加坚强的内固定。股骨髁上截骨术获得成功的关键依赖于准确的术前设计，精确的截骨，良好的内固定技术作为保障。 4 结论 本组膝外翻患者通过股骨髁上内翻截骨术结合使用新型槽式钢板固定的方法获得了满意的治疗效果，这种方法需要暴露的组织结构少，手术操作简单，手术创伤小。在膝关节周围截骨术中作为一种新的内固定材料，新型槽式钢板能提供安全、有效的固定。 【参考文献】 〔1〕 Pach M,Uvizl M,Holibka R,et al.Varus supracondylar ,J,.Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2005,72(6) 〔2〕 Nelson CL,Saleh KJ,Kassim RA,et al.Total knee arthroplasty after varus osteotomy of the distal part of the femur,J,.J Bone Joint Surg(Am),2003,85(6) 〔3〕 Puddu G,Cipolla M,Cerullo G,et al.Osteotomies:the surgical treatment of the valgus knee,J,.Sports Med Arthrosc,2007,15(1) 4〕 Wang JW,Hsu CC.Distal femoral varus osteotomy for 〔 osteoarthritis of the knee.Surgical technique,J,.J Bone Joint 5〕 徐辉，康倩,黄德勇,等.应用新型槽式钢板固定的胫骨高位截骨术治 〔 疗膝关节骨性关节炎,J,.中华骨科杂志 〔6〕 张海宁，王英振，吕成昱，等.GIEBEL系统在股骨高位截骨术中的 应用,J,.中国矫形外科杂志,2007,15(1)