纤维胆道镜的临床应用分析

纤维胆道镜的临床应用 【摘要】 目的 探讨纤维胆道镜的临床应用和具体方法。方法 对2000-2007 年应用 纤维胆道镜247例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 术中肝外胆管结石182例，一次性 取净率为100%;65例肝内外胆管结石，取净率为89(2%。术后胆管残留结石16例，经“T” 管窦道取石，一次性取净9例(43(7%);多次取石7例。结论 纤维胆道镜具有安全、准确、 手术成功率高等优点，纤维胆道镜的应用是诊治胆管残石和降低胆管残石发生率的重要手段 之一。, 【关键词】纤维胆道镜;胆道结石 ,, Clinical analysis of used fiber choledochoscope LAO Jing-mao，HE Wen-hai.Department ofGeneral Surgery，the People’, Hospital of ,ingshan，Guang,i535400，,,,,, , 【Abstract】 Objective To study the clinical application of fiber choledochoscop, in the treatment of bile duct diseases.Methods 247 cases with biel duct diseases who under wentfiber rcholedochoscopy in 2000-2007 were analysed retrospectively.Results 182 patients with calculus who under went fiber choledochoscop, in operation successfully.65 patien,, suffering from calculus of extrahepatic bile duct usedfiber choledochoscop,， the removal rate of operation was 89(2%.After the operation，16 cases were foundresidual bile duct stones.Residual stones in 9cases(43(7%)were remoned byfiber choledochoscop, only once through T-tube.7 case, with bile ;,,;,,,, ,,,, diagnosed byfiber choledochoscop,.Conclusion Fiber choledochoscope is an effective，simple andrapild method in treatment of bile duct stones with high achievement and less incidence rate of residual stone., 【Key words】Fiber choledochoscope; Bile calculus , 传统手术治疗肝胆道结石术后残石率一直居高不下，是外科治疗中的难，亦是再手术 的重要原因。自纤维胆道镜问世以来，给肝胆道结石的治疗提供了一个全新的方法，明显降 低了残石率和再手术率。灵山县人民医院自2000年至2007年期间，治疗肝胆道结石患者247 例，于术中、术后应用胆道镜进行诊治，获得满意疗效，现报告如下。, 1 临床资料, 1(1 一般情况 本组男103 例，女144 例，26~85岁;其中胆囊结石并胆总管结石182 例， 肝内胆管结石并胆总管结石65 例;急诊手术63例，择期手术184 例，全部病例都经腹部,,及B超检查确诊。, 1(2 方法 采用胆道镜及与之配套的取石网、活检钳、冲水管等器械。常规切除胆囊，对术前经B超或,,证实胆内、外管结石者，直接切开胆总管取尽结石后经切口插入胆道镜检查取石，术后常规于胆总管留置,管引流;术前未发现胆总管结石，但胆总管直径大于1 cm，胆囊管较粗的用胆道探子扩张后经胆囊管进入胆道镜，术后直接缝闭胆囊管; 对于胆囊管较小或闭塞的直接切开胆总管探查，术后胆总管留置,管引流。, 2 结果, 常规胆总管取石后行胆道镜探查247例中，发现仍有结石者87例，占35(2%，28例术中取尽，9例为肝内铸型结石，取出大部分结石后仍见有结石残留;伴有胆总管下端良性狭窄,例，行内引流手术。对于117例考虑手术时已经取尽结石者术后 2周常规行经,管胆管造影，发现有残石者7例，占2(8%。9例手术确定有残留结石者不行胆道造影。总共残留结石,6例，占总病例人数6(4%。所有无残石病例均于14~20 d拔除,管，顺利出院。16例有残留结石者12~18 d封闭,管，带管出院，于术后6~8 周经,管窦道胆道镜取石，取石过程无需麻醉，门诊施行。,次取尽9例，2次取尽6例，1例为肝内胆管多发性铸型结石，经6次取石后，最终完全取尽，16例患者拔除,管前都重新行胆道造影检查，证实无结石残留。残留结石取尽率达100%。, 3 讨论, 胆道结石手术是治疗胆道结石的重要方法，然而传统的胆道结石手术存在着许多缺点，如术中能探及结石，却因胆管条件和器械条件的不足不能取出;术后的胆道造影检查中，发现有一定程度的结石残留等的漏诊。术中结石不能取尽、胆管结石术后有较高的残石率,成为再次胆道手术的重要原因，降低术后残石率是肝胆外科最棘手的难题之一^[1]。术中应用胆道镜对降低胆总管探查术后胆道残留结石有非常重要的意义,免除器械检查的盲目性^[2]。, 术中徒手探查肝内胆管及胆总管下段时有很大的盲目性，尤其是胆道存在扭曲变形和解剖变异时，使用器械不慎，极易造成胆道损伤而形成胆道狭窄等严重后果，术中应用纤维胆道镜，能在直视下了解肝内?~?级胆管及肝外胆道全貌，提高诊断准确性，降低残石率。胆总管切开取石后，可用胆道镜检查、取石，大部分较顺利。对壶腹部较小的结石，取石网取石困难，可用胆道镜末端边冲洗，边将小结石推入十二指肠。若结石嵌顿于胆总管下端，既无法取出，又无法推入十二指肠时，则可切开十二指肠降部外侧壁，用胆道探子经十二指肠乳头，将结石推至胆总管，然后取出。亦可通过扩张的胆囊管及肝断面胆管多渠道进入扩张的胆管，哪里有结石和胆管狭窄就能达到哪里取石和进行胆管扩张治疗，起到外科手术起不到的作用，避免了盲区和死角。直视胆管内部，准确判断结石范围及胆管狭窄情况，采取相应的术式。有报道术中胆道镜的应用,已有医生在肝内外胆管结石中常规使用^[3]。胆管狭窄的解除至关重要，以往报告肝内胆管结石合并狭窄高达65%^[4]，本组为10(3%。术中胆道镜在碎石取石的同时治疗肝内胆管狭窄，对膜状狭窄病例，在直视下用纤维胆道镜以取石网篮或活检钳为先导直接扩张，此法简单可靠，不需放支撑管，本组应用24例。对于胆管壁已受破坏，形成瘢痕性管状狭窄的病灶，视狭窄的长度、部位、肝内胆管 有无严重扩张，肝脏情况是否良好而决定胆道球囊扩张或行肝叶切除术及胆肠吻合术，本组行球囊扩张7例。有效地降低胆道残石率。外科手术与术中纤维胆道镜综合治疗，使胆道结石患者的治愈率明显提高，明显降低了胆道镜取石的难度，减少了胆道出血等并发症。, 对部分胆管多发结石而又不能耐受长时间手术,术中无法取净结石的患者，胆道镜为术后残留结石的治疗提供了一种微创有效的治疗手段。T管窦道能成为术后行胆道镜取石的途径。术中在胆管探查、取石完毕后选适当大小的T形管,但要考虑术后胆道镜检的可能尽量选择F22以上的T管^[5]。本组术后残留结石取石取净率为100%。避免了患者再手术的痛苦。手术后T管造影诊断结石因各种原因常出现假阳性和假阴性，而胆道镜检查可克服上述缺点，提高了诊断准确性。术后胆道镜检查对胆管下端病变有明确诊断和治疗作用。对胆道镜下所见慢性括约肌炎或狭窄者，胆道镜不能通过乳头者，可通过胆道镜头或插入气囊导管扩张。对重度狭窄者可配合纤维十二指肠镜作乳头括约肌切开。遇到大而嵌顿残留结石，设法将结石拨动或夹碎后再取，如一时难于取出，可在取石间歇期应用消炎利胆中草药物，如中药排石汤明显增加排石频率，对肝内胆管小结石有效，也有利于术后排出残留的小结石和防止结石再形成^[6]。对于直径>2cm或结石嵌顿于胆管及胆道者，可用活检钳行开窗碎石术，结石横切挖沟碎石法，或用微波、液电碎石等方法后套取碎石，常可获满意效果^[7]。, 术中术后纤维胆道镜的应用可减少漏诊误治，降低结石残留率，操作容易，无明确并发症，应作为胆道探查术中及术后的常规检查方法。, 参 考 文 献, ,1, 李海龙，等(胆道镜在胆管结石术中的应用(首都医科大学学报，2001，22(3):248., ,2, 乌建平，叶韵，付金强，等(术中纤维胆道镜的应用价值(四川医学,2002，23(12):1251-1252., ,3, 田伏洲，等(我省肝内胆管结石20年变迁及对策(四川医学，2001，22(11):982., ,4, 马扬，张卓，鲍世韵，等.手术结合纤维胆道镜治疗肝内胆管狭窄及肝内胆管结合的疗效分析.岭南现代临床外科杂志，2004，4(2):92-93., ,5, 范明，母齐鸣，李石沙，等(腹腔镜胆总探查取石术(四川医学，2007，28(1):84-85., ,6, 姚民武，竺苏，郑云霞，等.中西医结合治疗胆管结石76例.湖南中医药导报，2002，8(2):671., ,7, 黄志强.当代胆道外科学.上海科技技术文献出版社，1998:190.,