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右小腿软组织挫裂伤

2017-11-30 2页 doc 13KB 594阅读

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右小腿软组织挫裂伤右小腿软组织挫裂伤 住 院 病 历 首 页 科别:外科 住院号:201200028 公医号:1304100026 姓名: 白家福 出 生 地:云南、墨江 性别:男 单位和职业:农民 年龄:44岁 住 址:墨江县那哈乡那苏村备的组 婚姻:已婚 病史叙述者:患者 民族:哈尼族 入院日期:2012年01月08日 22:10 时 主诉:外伤致右手腕疼痛、流血2小时。 现病史:患者述2小时前不慎从高处跌落,当即感右手腕疼痛,同 时伴有右手腕流血,出血量共计约50毫升左右,伤后自行包扎后 急到我院就诊,门诊以“右手腕软组织挫裂伤...
右小腿软组织挫裂伤
右小腿软组织挫裂伤 住 院 病 历 首 页 科别:外科 住院号:201200028 公医号:1304100026 姓名: 白家福 出 生 地:云南、墨江 性别:男 单位和职业:农民 年龄:44岁 住 址:墨江县那哈乡那苏村备的组 婚姻:已婚 病史叙述者:患者 民族:哈尼族 入院日期:2012年01月08日 22:10 时 主诉:外伤致右手腕疼痛、流血2小时。 现病史:患者述2小时前不慎从高处跌落,当即感右手腕疼痛,同 时伴有右手腕流血,出血量共计约50毫升左右,伤后自行包扎后 急到我院就诊,门诊以“右手腕软组织挫裂伤” 收入院,患者自 外伤以来无昏迷、恶心、呕吐、心悸及呼吸困难等不适‎‎,也无腹痛、 腰痛、排尿困难及肉眼血尿。未进饮食,大小便正常。 既往使:既往身体健康,无手术、外伤、输血及药物过敏使,预防 接种使不详 个人使:出生于本地,未到过外地,无传染病使,无特殊嗜好。 家族史:家族中无传染病及遗传病使。 体 格 检 查 生命体征:体温36.5?;脉搏75次,分;呼吸20次,分;血压 110,70mmHg。 住 院 病 历 写 笺 姓名:白家福 科别:外科 床号:06号 一般情况:发育正常,营养中等,神智清楚,查体合作。头颅五官 无畸形,颈软,气管居中,淋巴结未触及肿大,胸廓无畸形,心脏 检查未见异常,腹部平软,无压痛,肝脾未触及,肝区无叩痛,脊 柱四肢无畸形、肛门、直肠、未查,生理反射存在,病理反射未引 出。 专科检查:右手腕见约1cm×5Cm大小的伤口,伤口边缘不齐,边缘 皮肤青紫、并可见鲜血流出。 辅助检查:暂缺。 入院诊断:右手腕软组织挫裂伤。 医师: 病历完成时间:2012年01月20日15:00时 病 程 日 志 姓名:白家福 住院号:201200028 首次病程 2012年01月20日11:20时 白家福、男、44岁,那哈乡那苏村备的,于2012年01月20 日因外伤致右手腕疼痛‎‎、流血2小时到我院就诊‎‎,门诊以“右手腕 软组织挫裂伤”收入院。入院查体:体温36.5?;脉搏75次,分;呼 吸20次,分;血压110,70mmHg;发育正常,营养中等,神智清楚, 查体合作;右手腕见约1cm×5Cm大小的伤口,伤口边缘不齐,边缘 皮肤青紫、并可见鲜血流出。辅助检查:暂缺。诊断依据:1. 外伤 致右手腕疼痛、流血2小时;2.体检:右手腕见约1cm×5Cm大小的 伤口,伤口边缘不齐,边缘皮肤青紫、并可见鲜血流出。初步诊断: 右小腿软组织挫裂伤。治疗:1.立即行清创;2.术后预防感染、 对症、支持治疗 医师:
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