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医院门诊外购药品知情同意书XXX医院门诊外购药品知情同意书患者姓名:性别:年龄:就诊科室:患者住址:联系电话:目前诊断:外购药品:1.化学名或通用名:剂型:规格:剂量:2.化学名或通用名:剂型:规格:剂量:外购药品理由:医师签名:医师签字日期:年月日1.根据国家相关规定,执业医师开具处方药品可以在医院外购买。患者因在医院外购买药品可能产生的问题及责任,与我院无关。2.医师充分告知外购药品理由,且没有指定外购药品特定品牌及药店。上述情况医师已讲明,我对外购药品的具体情况充分了解,本人(同意/拒绝)外购药品。患者/法定监护人/委托代理人签名:患方签字日期:...

XXX医院门诊外购药品知情同意书患者姓名:性别:年龄:就诊科室:患者住址:联系电话:目前诊断:外购药品:1.化学名或通用名:剂型:规格:剂量:2.化学名或通用名:剂型:规格:剂量:外购药品理由:医师签名:医师签字日期:年月日1.根据国家相关规定,执业医师开具处方药品可以在医院外购买。患者因在医院外购买药品可能产生的问题及责任,与我院无关。2.医师充分告知外购药品理由,且没有指定外购药品特定品牌及药店。上述情况医师已讲明,我对外购药品的具体情况充分了解,本人(同意/拒绝)外购药品。患者/法定监护人/委托代理人签名:患方签字日期:年月日

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