临床路径在云南省第一人民医院心血管科[doc]-下载

临床路径在云南省第一人民医院心血管科[doc]-下载 best practice”in the provision of clinical “ diagnostic and treatment services? ——“临床路径”在云南省第一人民医院心血管科 高血压管理中的应用 周乐今 云南省第一人民医院心血管科 1. 前言(Preview): 中国医疗体制改革中所包涵的“用比较低廉的费用，享受到比较优质的医疗服务”的总目标和“高质量、有效率”的服务原则，这 【1】些都使中国的医疗服务体系真正步上国际现代化的国际轨道。“临 【2】床路径”是个多专业协作的医疗护理服务，它能以具体的、有预期结果的每日工作，来实现“高效率、高品质”和“减少医疗经费、合理运用资源”的目标。 高血压是当今世界病死率、致残率最高的一种疾病，是一组累 【3】及重要脏器(心、脑、肾、外周血管)的综合征。在我国患病率已 【4】达18.8%，患病人数超过1.6亿，亦是我国病死率、致残率最高的疾病，是医疗费用居高不下的原因之一。 采用临床路径的方式管理高血压可有效的提高医疗质量，降低 1 医疗成本，提高患者满意度。 2. 背景(Background): 2.1 我国医疗卫生机构的现状及医疗模式: 我国医疗体制改革总目标的主要内容是对卫生事业的发展要达到高质量，高效率，在服务上则要求便利人民,减低费用。降低医疗成本和提高医疗质量，已成为医疗机构的生存手段。尤其在医疗保险制度改革下，付费方式的改变要求医疗机构在不降低医疗质量的前提 【5】下努力控制增长过快的费用。否则医院将亏本经营。 我院现行的医疗服务模式存在以下三方面的不足: ?. 缺乏多专业的合作及协调服务:各系统服务框架联系不紧密，没有建立多专业领导小组，无多专业制定的预期目标及预期结果，各专业之间缺乏协调，没有专业人负责协调各项医疗服务和卫生资源的有效利用，浪费了卫生资源及病人的经费和时间。 ?.缺乏前瞻性管理:现行的医疗付费方式是事后付费，控制费用只注重结果控制，忽略过程控制，缺乏一个经科学分析而制定出的具有前瞻性指导作用的付费标准。 ?.医疗护理行为缺乏标准化的时间流程控制:现行的工作方法仅靠医务人员的敬业精神及责任心的支持,被动或自觉地执行各种医疗护理措施，在每个病种的恢复过程及每个服务项目的完成过程中，缺乏更为细致、有效的，经科学统计分析而制定的标准化时间流程的控制，造成不必要的时间、人力、经费与资源的浪费。 2 2.2 省市政府医保政策分析: 目前，我国各省、市均出台了各自的公共医疗保险政策。公共医疗保险的含义为政府(医疗机构)、社团和个人各承担一部分医疗费用。是我国目前普遍现存的由政府任命和指定的保险机构进行的一种医疗保险方式。目前称为“基本医疗保险”——基本医疗费用，基本医疗服务，即低成本，广覆盖～它的优势在于政府能够保证结合中国的国情给予广大的中国老百姓最基本的医疗需求，缓解多数人缺医少药的局面，尤其适合于中国广大的农村地区，同时也能满足城市中部分低收入阶层民众的需求。在一定程度上实行了对医院/医生的监督， 【10】降低了医疗成本，保护了患者的利益，维护了医疗机构的社会信誉。然而其致命的缺陷为:1)、由于该保险机构为政府所有，缺乏充分的医疗市场调查和宏观调控市场的能力;2)、行政指令过多，给医疗机构/医务人员造成的生存及发展压力过大。长期运行势必也会影响患者利益;3)、较多的考虑宏观政策方面的制定，欠缺对患者个体医疗需求的考虑;4)、缺乏有效执行的临床流程，不能真正达到控制医疗成本与满足患者医疗需求的有效统一。 正如上述所言，我省的医保政策亦采用“定额结算，总量控制”外加“13个单病种结算管理办法”对医疗机构进行结算，详细制定了一系列的基本医疗保险办法。但由于很多企业和单位经营不佳，其职工均无经济能力参加医疗保险，其他尚有进入城市的大量农民工，也因经济能力而不能加入基本医疗保险，故这些人均无法享受到政府所给予的基本医疗服务。由于基本医疗保险的基本政策为国家、个人、 3 医疗机构各自承担一部分医疗费用，因此，作为医院必须想方设法降低医疗成本，强调成本管理，鼓励增加效益，缩短病人住院时间，否则可能导致医院负债经营。 2.3实施“临床路径”的可行性与必要性: 【6】 在我国，护理专业历经十多年的改革，专业队伍已经比较成熟。在我院，新的护理理论已被广泛应用，护理程序已成为临床护理的基础工作结构，护理专业与其他专业的密切合作己经开始。近年来，通过实施整体护理业务水平得到了明显提高，使护理质量和病人满意度明显改善。为临床路径的可行性和开展创造了有利条件。 目前，我国面临着医疗费用过高，增长过快的难题。国家和省政府先后颁布了许多与医疗体制，结构改革有关的文件，分别指导城镇职工基本医疗保险制度和城镇医药卫生体制改革，明确要求提高医疗服务质量与降低医疗服务成本并重，为此我院在努力寻找既能满足患者群体的基本需求，又能符合政府医疗保险的要求，同时又能促进医 【7,8】院发展的结合点。在美国经过二十年研究和推广运用临床路径的服务方法，已经成功的控制了医疗费用的增长，提高了医疗护理服务 【5】的整体水平，为此，值得我们借鉴。 2.4机遇与威胁(Opportunities and threats): 2.4.1机遇: 【11】1?.我院正面临医疗体制和医疗保险制度的改革; 【5】2?.临床路径的方法在国外已发展较为成熟，在国内已有部分医院 【12-13】开展了此服务管理模式并运行良好。 4 ?.选择最佳的管理式照顾的模式，为病人能提供连续的、各学科协 作的全面的服务，提高服务质量。减少患者及家属的焦虑，提高 满意度。 ?.通过实施临床路径，制定出各学科的协作标准，并能简洁有效记 录各学科的工作状况，有利于上级医疗行政机构和省市医保中心 的评价。 ?.目前，我院的医院管理者和医务人员普遍对临床路径这一质量管 理方法较为陌生，然而，随着医疗费用逐步向第三方按病种付费 的方式转变及医疗市场的竞争更趋激烈的趋势，临床路径作为一 种病种质量管理的现代模式必将逐步得到广大医院管理者和医 护人员不同程度的认同和接受。 ?.医护、检查科室、社会服务等部门在实施临床路径过程中，能相 互沟通协调，提高各专业人员的协作，以达成共识，提供了标准 化的流程管理，有利于服务品质的控制与改进。 ?.对医务工作者而言，每人均知道自己担任的角色和所承担的不同 的工作任务，同时，每个人均可以选择或参与研究课题，进行深 入研究。 ?.界定某些疾病的标准的住院天数和检查项目，消除过度的、不完 整的和重复的服务，提高物品管理水平和降低物品消耗，从而减 少不必要的浪费，降低医疗总费用，缩短平均住院日，有效地降 低了医疗成本和有效地运用了卫生资源，完全符合目前我国“低 成本、广覆盖”的卫生改革政策。 5 ?.为医护人员提供计算机化的临床资料，有助于系统的、科学的掌 握临床数据。 ?.有助于早期识别临床变异和病人的特殊需要，在实施临床路径过 程中遇到的变异经过分析后，可以用于改进工作，有助于重新明 确服务措施、过程与各专业的工作任务。 2.4.2威胁: 【14】1?.我国尚缺乏与临床路径相匹配的法律和法规; 2?.目前，我省医疗卫生体制改革相关政策不配套，社会医疗保险覆 盖面不宽，保障能力和人数有限; 3?.可能对继续医学教育、医学科研产生负面影响; 【5】4?.目前，尚缺乏与临床路径相匹配的信息化管理的方法; 【14】?.开展范围小、进入病种少;起步晚、研究深度不够。 ?.发展和实施临床路径需要一定的时间和经费，刚开始实施花费较 多,同时，制定发展计划、制定政策、程序和形式、指导研究、培 训研究委员会成员和各专业小组及其他有关人员需要一定时间。 ?.临床路径如何与传统病历进行有效组合的问题; ?.临床一线工作人员的消极态度，医务人员认为可能加重工作负担; ?.是否会限制临床医务人员的临床思维和创新能力; ?.科室尚未建立完善的信息管理系统，基础设施建设相对滞后，难 以保障临床路径的有效实施。 6 3. 目标状态(Mission Statement): 真正达到病人和家庭期望的治疗与护理结果;促进专业化的协作配合;确保护理的连续性;保证资源的合理及有效地使用;降低医疗 【9】费用的增长和缩短住院时间;为持续的质量改进提供多学科工作的基本框架;提升医院/科室财务管理能力;为云南省和昆明市医保中心制定高血压费用管理政策提供客观依据。 4.临床路径的实施步骤: 4.1临床路径的定义与内容: 临床路径是医疗卫生机构的一组成员共同制定的一种照顾模式，使患者从入院到出院都按一定模式接受治疗护理。是针对某种疾病以时间为横轴，以入院指导、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、教育，出院计划等手段为纵轴，制定标准化的治疗护理流程。运用图标形式提供有时间的、有序的、有效的照顾，以控制质量和费用， 【1】是一种跨学科的，综合的整体医疗护理工作模式 4.2准备阶段: 4.2.1全科室医务人员的教育: 在实施临床路径前，对全科及相关科室医务人员进行教育和培训，宣传临床路径对于提高医疗质量，缩短平均住院日，降低医疗费用，提高医疗资本运作效率及医院/科室综合效益，节约医疗资源及提高竞争力的重要意义和作用。在协调沟通理解的基础上，使所涉及 7 的医务人员均能明确各自职责，取得目标上的一致，做好思想上的准备。 4.2.2选择数种常见病实施“临床路径”管理: 结合我院心血管科2002年-2005年的实际情况 ，高血压为第一高发病种，人均住院费达12,000RMB，临床处理差异较小，无效住院时间较长，故首选高血压为临床路径管理病种。 4.2.3“临床路径”人员组成及其职责: 构建临床路径管理的三级结构即院级质量管理组织——医院临床路径管理委员会、科室质量管理小组——科室临床路径开发小组、 【15-17】个人自主管理——包括个案管理者和医师/护士。完善路径运行的组织体系，明确各级各类人员的职责分工。 4.2.4资料收集: 根据2002-2005年我科高血压患者平均组住院日及治疗、护理、化验、辅助检查、用药等信息，可能的并发症和其他医疗费用信息， 【18】运用循证医学理论，根据2003年美国JNC高血压指南、2003年 【19】欧洲ESC/ESH高血压指南和2004年中国高血压联盟高血压指南【20】，召集科室临床路径开发小组对所收集资料进行归类、讨论和分析，拟定出高血压临床路径的初步框架和内容。 4.3实施阶段: 【】214.3.1临床路径的内容及表格制定: 医院临床路径管理委员会根据科室临床路径开发小组草拟的文本对其资料收集、信息提取、循证情况、基本项目框架和内容进行核 8 查论证，提出修改建议，达成共识后对高血压临床路径文本进一步完善直至定稿制作出临床路径表单。 4.3.1.1制定临床路径表单:同时制定医师和患者使用的两种版本，患者版与医师版的表单相比，相对减少专业内容尽量避免使用专业俗语，事项描述相对含糊但仍然描述通常的事件进程，并附详细说明书在患者入院时发给患者及其家属，帮助其了解医疗护理、康复过程和预期结果，以利于患者及家属积极配合医疗护理工作并得到其监督，促进医疗质量的提高和患者满意度的提高。 4.3.1.2制定标准化医嘱: 制定高血压临床路径表单基本内容后依据现有医疗习惯制定标准化医嘱。标准化医嘱单的形式与临床日常使用的医嘱单基本相同，取消长期医嘱单，采用临时医嘱。对条件医嘱单项目和需要提醒的项目进行标注。 4.3.1.3设定电脑套装检验单: 根据临床路径表单将高血压所需做的化验项目输入电脑进行套装化，避免漏检或多检，达到质量控制和经费控制的目的。 4.3.1.4 设立变异记录单:作为分析路径效果分析的重要参考依据。根据我院实际情况如下: 表头部分:标题、病例标识; 表体部分:变异时间、变异内容、变异原因、变异对住院天数的影响及各级医务人员的签名; 个案管理者签名; 9 一旦发现变异应详细记录，必须记录变异产生的原因和结果,由个案管理者收集和分析变异数据，以便明确患者的病情变化和相应结果。 4.3.1.5 交班记录本:交班记录中应详细交代所管理病例路径完成情况、变异情况和原因及对住院天数的影响，应着重汇报关键时间点(入院、出院)情况，引起各级医护人员注意，使路径确实起到督促制度落实、纠正不合理的变异的作用。 4.3.1.6 设立康复状况评价表，制定高血压出院标准，从患者入院第一天开始，每天进行康复状况评估并记录结果，一旦达到出院标准即使没有达到预定住院天数，也立刻安排出院。 4.3.1.7 设立病例个案评价登记表:记录病例个案路径管理效果评价指标实际结果，包括医疗质量指标、医疗费用指标、病人满意度和高血压治疗效果评价指标。 4.3.1.8 设立变异分析报告:由路径个案管理者对路径实施中出现的变异进行汇总分析，供临床路径开发小组参考。分析变异必须认真，有客观依据。当增加或删除临床路径内的标准服务项目时，必须有统计分析结果的依据。因护理人员与患者接触最多，发现变异机会最大，因此，护理人员发现变异时应立即与医师讨论并加以处理。 4.3.2试行“临床路径”: 4.3.2.1 临床医务人员的培训:对临床一线的医师护理人员进行专门培训,使他们掌握路径运行过程中的各种情况的处理方法，如文本的填写、变异的处理、各项治疗/护理措施的时间安排，以保证临床路 10 径的顺利实施并使实施效果及效益评估，具有更强的客观性、科学性和说服力。 4.3.2.2 设立高血压临床路径运行流程: 患者入院后，责任护士将医师版高血压临床路径表单和其他各类表单附在病历最前面，将各表单表头填写清楚; 同时将病人版高血压临床路径表单交给患者及其家属，并进行详细解释说明; 每天各级医师护士按照路径规定内容制定医疗护理计划，医师按照标准化医嘱单开医嘱，由值班护士随时核对医师医嘱和病历记录，监督并标记临床路径表单规定项目完成情况; 针对所发生的变异值班护士及时、详细记录于变异记录单，并写入交班记录本，在每天全科早交班时宣读; 患者出院后负责护士负责收集整理各类记录单; 路径个案管理者在患者出院后认真填写病历个案评价登记表，定期对变异情况进行汇总，形成变异分析报告上交科室临床路径开发小组。 4.4 建立临床路径: 为做好心血管科专病临床管理工作，依据国家有关法律和国家卫生部、省政府卫生厅的有关医疗卫生法规及我院《医疗护理技术操作常规》和有关查房、交接班、值班、病历书写、病历资料管理、患者/家属知情同意等规定，结合本专科实际情况，详细制定科室《临床路径管理》，具体说明与规定如下: 11 1) 人员职责与查房执行医嘱制度相结合: 在制定各级医护人员职责时，充分结合三级查房制度，要求上级医师和护理人员在各级查房中对路径完成情况进行必要的检查、讲评与指导，确保路径实施的有效性和权威性。 结合护理执行医嘱制度，制定各级护理人员的具体分工，使护理人员更多的参与临床诊疗工作，发挥他们的监督反馈作用。 2) 临床路径文书使用与现有病历书写制度相结合: 为增加医护人员对路径文书的适应性，结合现有病历书写制度设计便于操作的文件格式和填写形式，以充分发挥路径的提示、记录功能和对住院诊疗过程的有效控制。 按照病历签字的要求，同样要求各级医师、护士逐级签字，逐级负责。 3) 变异管理与值班、交班制度相结合: 为保证路径规定项目及时得到实施，规定值班医师对未完成的可能影响住院天数的主要项目的补救措施，规定值班护士对路径完成情况及时检查和记录。 为使路径真正起到监督控制作用，充分抓住科室交班环节，及时反馈路径进展情况与变异信息。 5. “临床路径”实施的评估与评价: 5.1 试行结果的评估与评价: 通过监测及时发现和解决临床路径实施过程中存在的问题，对其 12 科学性、合理性和有效性进行验证。 监测与回顾(Monitoring and Review): 通过持续收集临床路径的应用过程中的有关信息，动态的监控其实施情况，主要包括以下项目: a.住院时间; b.平均医疗费用; c.患者满意度; d.再住院率; e.医疗转归及并发症发生率; f.治疗效果。 5.2修正与改良: 通过上述各项的指标的回顾与监测，运用统计学的方法进行综合 【5】评估，根据PDCA循环的原理对临床路径进行不断的持续改进，定期地根据其实施过程中遇到的问题、所发现的不足及国内外最新进展，结合本专业实际及时加以修改、补充和完善。 针对变异，分析必须认真客观;处理变异时要根据原因、结果发展过程和结果，会同专家和科室临床路径开发小组认真分析讨论，制定出系统性解决方法，以期改进整体工作质量。 13 参 考 文 献 【1】陈锋 辛丽丽. 医疗体制改革形式下实施临床路径的思考. 中国医院管 ,2003,23:29-30. 理 【2】吴袁剑云. 临床路径实施手册[M]. 北京医科大学出版社，2002,3-6. 【3】Adapted from Reddy KS. 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