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消化道出血诊疗常规

2017-09-19 3 侵权/举报
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第十一节   上消化道出血

    病史采集    

    1.有无慢性上腹痛、肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒、胆道炎病史。

    2.有无使用损害胃粘膜(阿斯匹林和非甾体类消炎药)史。

    3.呕血或黑便次数、颜色、稀薄程度及伴随症状。

    4.有无周围循环衰竭表现。

           

    1.全身检查:体温、呼吸、脉搏、血压、神志、体位、面色及全身系统检查。

    2.实验室检查及器械检查,包括血、尿常规,大便常规及潜血试验,肝、肾功能B超检查及内窥镜检查等。

       

    1.过去史:如有慢性上腹痛史,提示溃疡病、胃炎、胃癌及胃粘膜脱垂等;有肝炎、黄疸、血吸虫病或慢性酒精中毒史,应考虑食管胃底静脉曲强破裂出血;有胆系疾病史,应怀疑胆道出血;有剧烈呕吐者,应想到食管贲门粘膜撕裂综合征;长期大量使用损伤胃粘膜药物史,则有助于药物所致出血的诊断。

    2.临床表现:上消化道出血主要表现为呕血和(或)黑便。一般出血量>5070毫升即可出现柏油样便,胃内储血量>250 300毫升即可出现呕血。

    1)呕血与假性呕血的鉴别:口、鼻、咽喉部出血及咯血后咽下再呕,出称假性呕血,其特点是多为陈旧性碎血快,且有咽血史。

    2)呕血与黑便的特点:食管胃底静脉破裂多为大量呕血或呈喷涌状呕血;胃疾病出血时,呕吐暗红色或咖啡色样物;胃粘膜脱垂、胃癌、胆道出血多为黑便。

    3)出血后表现:出血后上腹痛缓解者多系溃疡病,不缓解者多见于胃炎;右上腹绞痛后呕血与黑便应考虑胆道出血;出血后腹水增多、昏迷者,提示肝硬化。

    3.体检:

    1)出血伴黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹水者,应考虑肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血。

    2)出血伴消瘦、左锁骨上淋巴结肿大,多系胃癌并出血。

    3)出血伴黄疸、胆囊肿大,提示胆道出血或壶腹周围癌并出血。

    4)皮肤、口腔粘膜毛细血管扩张,应想到遗传性毛细管扩张症。

    5)伴全身其他部位出血,应考虑全身疾病所致。

    4.辅助检查:

    1)实验室检查:

1 大便潜血试验:可确定是否为消化道出血及动态观察治疗效果。

2  红细胞、血红蛋白及红细胞压积在急性出血后34小时开始减少,白细胞常升高;门脉高压症并脾功能亢进者,则贫血加重,白细胞及血小板进一步减少;上消化道大量出血时,可引起肠源性或肾性氮质血症。


    2)急诊内镜检查:10年来,急诊内镜检查已列为急性上消化道出血的首选检查方法。目前认为:急诊内镜是安全可靠的,其并发症与常规镜检并无差别;如果病情许可,镜检时间越早越好,可提高诊断的正确率。

    3)小肠镜检查:对虽经全面检查仍找不到出血灶者,可考虑小肠镜检查。

    4)双重对比胃肠钡餐造影:一般需出血停止、大便潜血阴性后检查。近年来也有用于急性上消化道出血的诊断。

5ECT检查:应用放射性核素99m锝标记细胞扫描,以确定活动性出血部位。本法无损伤性,适用于危重病人,间歇性出血患者也可采用。

6)选择性动脉造影:必须在持续出血,且出血>0.5毫升/分才可被此法发现。此法是发现血管病变的唯一方法。由于其是一种创伤性检查方法,故一般不作为上消化道出血首选的检查方法。

7)吞线试验:一般用普通棉线,吞下端,次日取出观察血染点,根据血染距门齿部位来判断血染所在。

    8)活动性出血的判断:

1 反复呕血或黑便稀薄且次数增加;呕血转为鲜红色,黑便呈暗红色,伴肠鸣音亢进者。

2  外周循环衰竭,经补足血容量后无明显改善或改善后又恶化;经快速补充血容量后,中心静脉压仍波动或稍稳定后又下降者。

3  血红蛋白、红细胞、红细胞压积继续下降,网织红细胞持续升高者。

4  补液及尿量足够而血尿素氮持续或再升高者。

5  内镜下表现为喷血或渗血不止者。

6  选择性动脉造影阳性者。

     治疗原则

    1.院前急救:

    1)现场及运送途中,密切观察血压、脉搏、呼吸及神志。

    2)采取平卧位并将下肢抬高,呕血病人注意保持呼吸道通畅。

    3)吸氧,保持安静。烦燥不安者可给予镇静剂。

    4)建立静脉通道,静脉输注生理盐水、葡萄糖盐水等。

    5)反复呕血者,应置入鼻胃管或三腔二囊管。

    2.院内处理:

    1)一般处理:卧床休息,大出血者应吸氧及酌情给予镇静剂(肝病时慎用);食管胃底静脉曲张破裂出血者,应禁食23天。其他呕血者禁食4小时,如无呕血或单纯黑便者,可进温凉流质,逐步过渡到半流质饮食。

    2)输血、补液:

1)可用全血、血浆或生理盐水等以迅速补充容量。输液速度和种类最好根据中心静脉压和每小时尿量来调节。


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