中央电大护理专业本科生毕业科研论文

中央电大护理专业本科生毕业科研论文 中央电大护理专业本科科研课题计划书课题名称:创伤失血性休克限制性液体复苏研究的进展学生姓名:马嫣 所在班级:10 春护理本 学号:1034001206536地方电大教学点:铜陵电大 科研指导教师:肖娟课题计划经费: 元 研究起止年月:课题类别: 实验性研究 类实验性研究 非实验性研究?课题来源: 自选? 指导老师 其他是否为立项课题: 否 是: 国家级 省/部级 市/局级 校级 院级1(选题依据 创伤失血性休克 hem-orrhagic traumatic shockHTS 是一种常见的临床危急综合征，可导致一系列严重后果如败血症、急性呼吸窘迫综合征、多脏器功能衰竭甚至死亡。 【1】创伤失血性休克由于其有效血容量下降、组织灌注不足早期液体复苏是救治关键。 传统的观念是早期、快速、及时、足量输入等张晶体液和或胶体液短时间内恢复有效循环血容量选择性地应用血管活性药物使血压恢复至正常水平维持重要器官的血流灌注，但该复苏多以出血已控制的休克模型为基础在出血未控制的情况下休克应如何救治尚无一致认识。近年来国内外对此开展了一系列研究，提出了限制性液体复苏的新概念。动物实验及临床研究结果均明限制液体低压复苏非控制性出血休克患者效果优于积极正压复苏。参考文献【1】 袁向东，吴粤，叶珩.不同液体复苏方式治疗创伤失血性休克的疗效分析【J】中华 急诊医学杂志 2007 167:749-751【2】 赵双彪尹刚宁晔等.限制性液体复苏在创伤出血性休克中的应用价值【J】中国医药2007 24 :222-223【3】 魏建新朱海文姚化建. 限制性液体复苏治疗胸部创伤失血性休克分析【J】中华全 科医学，2009，7(3) :250-251【4】 张 创伤失血性休克的液体复苏【J】创伤外科杂志，2008， 10吉新李士华毕宝林等. (3):200-202【5】 郑世成陈君长王坤正等.创伤性休克术前限制性液体复苏对患者的影响【J】第四 : 军医大学学报，2009，30(7):652-654【6】 杨祖清，杨敬宁，杜娟等.限制性液体复苏治疗失血性休克的应用研究【J】 中华急诊医学杂志，2006，15(11) :1032-1034【7】 张爱华，陶红，徐燕等.创伤非控制性失血性休克大鼠限制性液体复苏的实验研究 【J】中华护理杂志，2008，43(8) :763-765，【8】 王 宏，段绍斌等.不同复苏方式对失血性休克复苏后大鼠腹腔感染时 TNF-α和 IL-6 的影响，【J】新疆医科大学学报，2008，31(4) :466-468【9】 王瑞晨， 杨红明胡 森等.延迟复苏对 40血容量失血犬外周血淋巴细胞功能影响的 初步研究【J】临床军医杂志，2009，37(2) :174-177【10】 刘良明.有关战创伤休克早期液体复苏的一些新概念【J】创伤外科杂志，2006，8 (2):101-104【11】 徐军，王仲，梁璐等.不同液体容量复苏对失血性休克犬血管外肺水的影响【J】中 华麻醉学杂志，2007，27(4) :356-359【12】 段绍斌，姚华，杨明三等.不同复苏液体对“二次打击”致多器官功能障碍综合征的 影响【J】新疆医科大学学报，2008，31(8) :986-988【13】 陈晓雄，丁宁帅学军等.三种液体复苏方法救治创伤性失血性休克的应用研究， 【J】 中国急救医学，2008，28(9) :769-772【14】 杨广林，龚圣济等.早期复苏中高渗盐胶体对小肠黏膜形态学的影响， 【J】 中华急诊医学杂志2005，14(11) :922-924【15】 梅弘勋，张绍东等.不同液体复苏对颅脑外伤并发急性失血性休克大鼠脑保护作用比 较，【J】中国康复理论与实践，2006，12(5) :396-398【16】 许建军. 小剂量高渗氯化钠羟乙基淀粉 40 注射液在创伤失血性休克早期容量复苏中 的疗效【J】中国伤残医学，2009，17(1) :43【17】 陈 强 赖西南 葛 衡江 .失血 性休克 复苏的 新认识 J.中 国急救 医学 2005 253: 201-203.【18】 杜晓冬余海放王玲.ISS、补液量、BE 对创伤失血性休克患者 的影响， 【J】现代预防 医学，2005，32(7) :837-839【19】 刘海燕，胡维信，裴辉等.创伤性休克的液体复苏与碱缺失监测【J】中国现代医生， 2007，45(24) :7-9【20】 杨霞，范学朋.胃黏膜 pH 值监测在 ICU 的应用与护理【J】中华护理杂志，2004， 39(9):656-6572(研究的主要内容和方法 限制性液体复苏对创伤性休克患者影响的临床研究 【3】 魏建新等 通过对胸部创伤失血性休克病人的临床研究发现 重症胸部创伤合并HTS采用限制性液体复苏或低血压性液体复苏方法救治，而且给予适量的晶、胶体溶液维持机体的基本需求维持一定的组织灌注压从而减轻肺水肿降低ARDS的发生，提高治愈率。张吉新 【4】等 对 536 例未控制出血的HTS患者进行常规液体复苏和限制液体复苏的对比研究发现，限制性液体复苏在减少失血性休克患者的器官衰竭等并发症发生率和死亡率有明显的优 【5】势。郑世成等 将 96 例严重创伤合并未控制出血性休克的患者依据液体复苏维持收缩压水平随机分为 3 组即A组 70 mmHg1mmHg0. 133 kPaB组 80mmHg左右和C组在 90 mmHg以上.比较各组术前一般及治疗情况、住院期间器官功能衰竭OD和死亡率. 3 组之间的术 前 总 输 液 量 有 显 著 性 差 异 分 别 为 2487 ? 96 结果 2696 ? 87 3200 ? 95 mLPlt0.05AB组间无显著性差异3 组中OD的发生率和病死率C组中高于AB组Plt0. 05A B组无 【6】显著性差异. 杨祖清等 通过液体延迟复苏与即刻复苏观察了 243 例失血性休克患者的疗效经比较后认为即刻复苏组平均输液量是延迟复苏组的 4 倍，而延迟复苏组的各项生理指标，如凝血酶原时间PT，MAP 以 并发症发生率及病死率均较前及术后并发症发生率如急性肾衰、MODS 、ARDS等 者为优。不同的临床研究表明在未止血之前限制性液体复苏在减少失血性休克患者的器官衰竭等并发症发生率和死亡率及降低患者的出血量有明显的优势3(研究的阶段计划2011 年 12 月选题2012 年元月查阅文献2012 年元月列论文大纲2012 年 2 月初稿1012 年 3 月在指导老师下修改论文2012 年 4 月定稿 中央电大护理专业本科生毕业科研论文 题目:创伤失血性休克限制性液体复苏研究的进展 学 生: 指导老师: 20 12 年 04 月 13 日 创伤失血性休克限制性液体复苏研究的进展 【摘要】创伤失血性休克 hem-orrhagic traumatic shockHTS 是一种常见的临床危急综合征，可导致一系列严重后果如败血症、急性呼吸窘迫综合征、多脏器功能衰竭甚至死亡。创伤失血性休克由于其有效血容量下降、组织灌注不足早期液体复苏是救治关键。【1】传统的观念是早期、快速、及时、足量输入等张晶体液和或胶体液短时间内恢复有效循环血容量选择性地应用血管活性药物使血压恢复至正常水平维持重要器官的血流灌注，但该复苏方案多以出血已控制的休克模型为基础在出血未控制的情况下休克应如何救治尚无一致认识。近年来国内外对此开展了一系列研究，提出了限制性液体复苏的新概念。动物实验及临床研究结果均表明限制液体低压复苏非控制性出血休克患者效果优于积极正压复苏。 【关键词】 创伤失血性休克 限制性液体复苏 进展 限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏是指机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时通过控制液体输注的速度使机体血压维持在一个较低水平的范围内直至彻底止血。其目的是寻求一个复苏平衡点在此既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。【2】现将有关创伤失血性休克限制性液体复苏的研究进展做一综述。1. 限制性液体复苏对创伤性休克患者影响的临床研究 【 魏建新等 3】通过对胸部创伤失血性休克病人的临床研究发现 重症胸部创伤合并HTS采用限制性液体复苏或低 血压性液体复苏方法救治，而且给予适量的晶、胶体溶液维持机体的基本需求维持一定的组织灌注压从而减轻肺水肿降低 【4】ARDS的发生，提高治愈率。张吉新等 对 536 例未控制出血的HTS患者进行常规液体复苏和限制液体复苏的对比研究发现，限制性液体复苏在减少失血性休克患者的器官衰竭等并发症发生率和死亡率有明显的优势。郑世成等【5】将 96 例严重创伤合并未控制出血性休克的患者依据液体复苏维持收缩压水平随机分为3 组即A组 70 mmHg1mmHg0. 133 kPaB组 80mmHg左右和C组在 90 mmHg以上.比较各组术前一般及治疗情况、住院期间器官功能衰竭OD和死亡率.结果 3组之间的术前总输液量有显著性差异分别为2487?96 2696?87 3200?95mLPlt0. 05AB组间无显著性差异3 组中OD的发生率和病死率C组中高于AB组Plt0. 05A B组无显著性差异. 杨祖清等【6】通过液体延迟复苏与即刻复苏观察了 243 例失血性休克患者的疗效经比较后认为即刻复苏组平均输液量是延迟复苏组的 4 倍，而延迟复苏组的各项生理指标，如凝血酶原时间PT，MAP 以及术后并发症发生率如急性肾衰、MODS 、ARDS等并发症发生率及病死率均较前者为优。不同的临床研究表明在未止血之前限制性液体复苏在减少失血性休克患者的器官衰竭等并发症发生率和死亡率及降低患者的出血量有明显的优势。2. 限制性液体复苏的实验研究 为证明临床中限制性液体复苏对于抢救失血性患者的科学有效性提供依据。张爱华等【7】采用修定的Capone等断尾方法制备创伤非控制失血性休克模型，探讨创伤失血性休克后早期限制性液体复苏的效果及适宜的血压范围。研究发现，在有活动性出血的创伤失血性休克早期应给与限制性液体复苏，大鼠早期限制性液体复苏较为适宜的血压范围是MAP保持在 55-65mmHg左右(平均 60mmHg)。王宏等【8】将 46 只SD大鼠切尾出血的模型随机分为限制复苏组和快速复苏组观察复苏后 2 组大鼠的出血量、输液量、存活率复苏后腹腔注射内毒素LPS2mg/kg造成腹腔感染模型观察大鼠血清中的TNF-α和IL-6 水平，进行了综合研究结果限制复苏组存活率 100输液量、出血量、2 h及 4 h的TNF-α和IL-6 水平明显低于快速复苏组。他从分子机制方面进一步证实了限制性液体复苏可以降低失血性休克复苏后大鼠腹腔感染时的TNF-α、IL-6 水平从而降低死亡率改善预后。但是，低灌注状态的时间问题又是研究的另一个方面。王瑞晨等【9】从淋巴细胞调亡率与增殖能力，辅助性T淋巴细胞与抑制性T淋巴细胞百分比，研究了犬 40血容量失血后，延迟复苏对机体细胞免疫功能的影响，结果表明，淋巴细胞调亡率与增殖能力逐渐降低，伤后 4h辅助性T淋巴细胞与抑制性T淋巴细胞百分比明显下降，且延迟复苏前后差异无统计学意义。延迟复苏虽然使外周微循环得到改善但持续的低血容量使组织长时间处于缺血缺氧状态器官功能损伤重而复苏的缺血再灌注损伤对机体又是一次打击因此未能改善机体淋巴细胞功能受抑状态。3 . 限制性液体复苏有效的可能机制 在未控制出血前，早期大量、快速补液，会使血流加快，已形成的微小血栓破裂或被冲走，出血重新开始。同时，随着血压升高，保护性血管痉挛解除，使血管扩张。并稀释了凝血因子，增加出血量，减少组织氧供而加重酸中毒。因此，并不能提高创伤病人的存活率，可能导致更严重的失血和死亡率的增高。 然而，限制性液体复苏可以减少失血量和避免血液过度稀释减轻休克所造成的酸中毒创伤后ARDS、急性肾衰等并发症也可以减少最终减少了后期死亡率。研究表明，限制性液体复苏可防止血液过度稀释，提高红细胞压积和血液携氧能力，并适当降低血液粘稠度，改善组织灌注，而又较少影响组织氧供，在允许的低血压范围内有效地预 防血栓脱落和再出血，并保证了心、脑、肾等生命器官所 【要求的最低临界灌注压。 7】创伤出血后控制液体输入能逐渐建立循环减少再灌注时氧自由基等活性氧成分的产生从而改善免疫反应。同时，限制性液体复苏还能使细胞介导的免疫抑制快速恢复。 虽然研究结论中已经表明早期或大量输液复苏等积极复苏方案疗效不能肯定但是肯定限制性液体复苏有效的具体机制仍有待进一步研究确定。4. 复苏液体的选择 近年来就复苏液体种类而言输晶体还是胶体晶体液中输高渗溶液还是低渗溶液目前尚无统一认识。对于创伤性休克患者的理想复苏液体应满足以下几个要素:1能快速恢复血浆容量改善微循环灌流和氧供。2有携氧功能。3无明显的不良反应如免疫反应等。4易储存、运输且价格便宜。【10】 4.1 平衡盐液 因其电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞外液相近是目前复苏时最常用的液体它能有效地增加血容量补充组织间隙的液体，降低血液粘稠度。但缺点是早期复苏时用量较大容易转移到组织间隙从而增加肺水肿、脑水肿等不良后果的发生率。 4.2 7.5的高渗氯化钠hypertonic salineHS 是用晶体液进行复苏最有效的选择它能提高血浆晶体渗透压将组织间隙的液体吸入血管床因此高渗氯化钠比等渗氯化钠有能储存血管内血容量及有更好的血流动力学。徐军等【11】研究发现，7.5的氯化钠溶液能有效地恢复失血性休克犬的血液动力学，且不增加血管外肺水。段绍斌等【12】发现，7.5高渗盐水复苏失血性休克可明显减轻失血性休克复苏后大鼠再次予以内毒素打击时所引起的重要脏器功能损害并且可明显降低MODS的发生率和死亡率。陈晓雄等13 发现应用高渗盐水后较少输入量即能迅速恢复有效循环血量 改善微循环、增加血流灌注和氧供、减轻酸中毒，使休克持续时间缩短，避免了快速、大量液体输入带来的不利因素防止了因输液过多而导致的心、肺、脑等并发症。特别是可以解决HTS需大量输液而脑外伤、胸外伤又限制液体输入甚至需要使用脱水剂的矛盾。但HS浓度过高、用量过大时可引起高氯性酸中毒及低钾血症。目前提倡小剂量疗法【13】，将 7. 5盐水溶液以每 50 mL作为一个剂量单位相当于 400mL电解质液 35 min内输入，最多不超过 200 mL。高渗盐水不能替代输血、输液在使用后要加用平衡液复苏以补足机体所需的液体量。另外应用高渗盐溶液治疗休克血压维持短暂需要加入高张胶体液才能有更持久的效果。也有实验发现高渗盐水较生理盐水可减轻毛细血管渗漏减少液体的进一步丢失。关于高渗盐溶液在液体复苏中的作用仍需要足够大的样本比较才能得出结论。 4.3 高渗/高胶液在复苏过程中为取得更快、更长久的复苏效果人们开始对不同浓度、性质的盐及胶体溶液搭配进行了研究。高渗/高胶液的临床应用是目前的一个新热点，动物试验及临床试验都证明高渗/高胶液能得到更快更长久的复苏效果而且对血小板计数、凝血酶时间、部分凝血活酶时间、腔黏膜出血时间无明显影响。可迅速提高血浆渗透压在血管内外和细胞膜内外行成渗透梯度从休克期间水肿的内 皮细胞、红细胞然后才是间质及组织细胞中动员内源性液体达到“主动扩容”目的从而纠正休克引起的血容量不足降低血液黏滞度杨广林等【14】将 36 只SD大鼠通过控制性颈动脉放血制成失血性休克模型随机分为 3 组，研究发现，高渗盐复合胶体溶液在控制性失血性休克的早期复苏中对回肠黏膜的形态学损伤较小能相对较好地保护肠黏膜物理屏障。它既能维持胶体渗透压又能延长高渗盐液的扩容时间发挥了相互协同的效应。梅弘勋等【15】发现，小容量高晶体-高胶体渗透压混合液HHS7 NaCl与 10HES按 1?1 混合 复苏能够有效、 5 持久地恢复颅脑外伤并发失血性休克大鼠的MAP和rCBF(局部脑血流)减轻脑水肿改善BBB(血 脑屏障)。许建军【16】对 40 例早期创伤失血性休克患者在临床治疗中观察发现，小剂量霍姆在创伤失血性休克患者早期血流动力学快速恢复上有良好的效果能够迅速改善机体生命体征提高器官血流灌注有明显抗休克作用且安全良好。高渗/高胶液作为全新的休克复苏液有许多问题及不足有待进一步解决但不可否认其具有传统复苏液所不具备的优点以及在休克急救中的良好前景。5. 创伤性休克限制性液体复苏的监测指标 多项临床研究和实验研究已经证明限制性液体复苏在失血性休克中的优势但是在临床中使用时必须确定复苏的终点指导液体复苏目前常见的复苏终点评价指标有:5.1 血乳酸BL正常值为 1,2 mmol/L。血乳酸是低灌注和组织缺氧时体内无氧酵解的产物其水平的高低可以直接反映休克的严重程度反映全身组织氧合的状况较心率、血压等能更敏感更准确地反映血容量不足17，持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估具有重要意义。研究显示在创伤后失血性休克的病人血乳酸初始水平及高乳酸持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关。5.2 碱缺失碱缺失不但可反映组织灌注和全身组织的酸中毒情况还能准确反映休克的严重程度和复苏的程度。碱缺失BE作为组织酸中毒的重要指标它与氧债间存在很好的相关性氧债LD50 为 950 ml/kg时的BE值为-153 mmol/L乳酸为 77 【18】mmol/L。杜晓冬等 分析了 112 例创伤性休克病人资料 发现随着BE负值的增加 OD率及死亡率均上升。因此碱缺失是目前作为复苏的终点比较理想的指标之一。刘海燕等【19】分析了 76 例病人的资料，发现存活组与死亡组之间碱缺失在各时相点均有显著差别，复苏后碱缺失仍?-6 mmol/L的病人，合并多器官功能障碍最终都发展成MOF。因此，碱缺失也是目前作为复苏的终点比较理想的指标之一。5.3 胃肠黏膜的 pH 值pHi 正常值为 7.38?0.03。胃肠道作为机体缺血过程中最早发生缺血的器官其缺血的重要表现就是胃肠黏膜pH值pHi降低。可反映内脏或局部组织的灌流状态对休克具有早期预警意义与低血容量休克病人的预后具有相关性。杨霞等【20】，分析了 60 例ICU病人资料，总结胃pHi监测能对MODS发生有良好的预警作用pHi降低时及时通知医生采取干预可以明显提高病人存活率。而目前将全身监测指标已完全恢复正常而pHi仍低的状态称“隐匿型代偿性休克”说明了pHi的特殊价值。 综上所述限制性液体复苏能提高生存率及院前抢救的黄金时间，高渗氯化钠对失血性休克复苏的有效性是肯定的。但是由于在临床上病人的出血速度不一致、凝血机能、损伤程度及基础疾病的不同等使复苏问题变得极其复杂而且低压、延迟复苏对机体微循环的调节免疫系统的激活体液内稳态、细胞分子生物学能量代谢和利用方面的机制仍很模糊同时复苏方式对失血性休克共同作用后有无更好的复苏效果这些问题，仍需要更大规模、多中心、前瞻性的研究获取更加有力的证据支持制定科学的液体复苏指南。 致谢 在中央电大学习期间，我得到了许多老师、同学的帮助，在此谨向各位老师、同学致以真诚的谢意～ 感谢毕业实践指导老师的悉心的指导和严格的要求。在本文的写作过程中，老师给予了我热情的关怀和指导，这将使我终生难忘。在此谨向老师表示衷心的感谢～ 最后，感谢所有帮助过我的人～ 参考文献【21】 袁向东，吴粤，叶珩.不同液体复苏方式治疗创伤失血性休克的疗效分析【J】中华 急诊医学杂志 2007 167:749-751【22】 赵双彪尹刚宁晔等.限制性液体复苏在创伤出血性休克中的应用价值【J】中国医药2007 24 :222-223【23】 魏建新朱海文姚化建. 限制性液体复苏治疗胸部创伤失血性休克分析【J】中华全 科医学，2009，7(3) :250-251【24】 张吉新李士华毕宝林等. 创伤失血性休克的液体复苏【J】创伤外科杂志，2008， 10(3) :200-202【25】 郑世成陈君长王坤正等.创伤性休克术前限制性液体复苏对患者的影响【J】第四 : 军医大学学报，2009，30(7):652-654【26】 杨祖清，杨敬宁，杜娟等.限制性液体复苏治疗失血性休克的应用研究【J】 中华急诊医学杂志，2006，15(11) :1032-1034【27】 张爱华，陶红，徐燕等.创伤非控制性失血性休克大鼠限制性液体复苏的实验研究 【J】中华护理杂志，2008，43(8) :763-765，【28】 王 宏，段绍斌等.不同复苏方式对失血性休克复苏后大鼠腹腔感染时 TNF-α和 IL-6 的影响， 【J】新疆医科大学学报，2.