经腹全子宫切除术若干问题探讨

经腹全子宫切除术若干问题探讨 ? 18 死胎或子宫破裂,由于发生子宫破裂时妊娠往往已 达10余周,故内出血一般较多,失血性休克的发生 率较高;由于胎盘附着部位异常,又易发生胎盘植入 或粘连而致产后或流产后出血,或穿破子宫壁:由于 诊断的困难,发生晚期产后出血者又易误诊为"绒 癌".所收治的6例病人中,3例发生子宫破裂,l例 胎盘植入并穿透子宫壁,2倒胎盘粘连并发晚期产 后出血;5倒发生失血性休克;1倒晚期产后出血曾 误诊为"绒癌".由此可见,宫角妊娠及其并发症对 患者的危害程度明显大于其它常见部位的异位妊 娠,应予重视.预防并发症的发生是减轻其危害的 关键性问题,首先应广泛加强卫生宣传工作,使广大 孕妇自觉地按时进行孕期检查,尤其在农村,此项工 ,?0t' 一 t7 医学1999年第19整9 提高医务人员对宫角妊娠的诊断 怍更为重要;同时, 技术及警惕性,可有效地降低严重并发症的发生率. 2.4宫角妊娠的处理.对宫角妊娠的怡疽问 题目前意见较统一,一般认为在现有条件下明确诊 断后以行剖宫取胎术为宜.如出现并发症,则应视 患者的具体情况和对生育的要求而定.终止妊娠的 方法,Monrozies曾报道可在内窥镜指导下行刮宫 术.本文所述的6倒中有2侧曾行刮宫术,但均未 成功.我们认为在目前内窥镜尚不能广泛应用的情 况下,盲目刮宫有造成子宫穿孔及大出血的危险,故 不宜采用或慎用. (收穑日朝l999年3月22月) 术.甄递 经腹全子宫切除术若干问题探讨 故 7t2 河南省巩义市人民医院妇产~(451200)旦苎 经腹全子宫切除术是治疗妇科疾病常用的术 式.我院自1998年1月开始探索经腹横切口全子 宫切除术,并对阴道断端的处理进行了改进,取得了 满意的效果,现如下. 1资料与方法 1.1一般资料:我院1998年1月至l2月间共 施行腹式子宫全切术150余例.采用本法行子宫全 切者4O例作为研究组,年龄最小3O岁,最大60岁, 平均44岁.其中子宫肌瘤(子宫小于如孕4个月大 小)35例,子宫腺肌病2例,功能失调性子宫出血 (功血)3例.随机选择同期用常规方法子宫全切者 4O例作为对照组,年龄最小29岁,最大56岁,平均 437岁.其中子宫肌瘤(子宫小于如孕4个月大 小)35例,子宫腺肌病3例,功血2倒.两组并发 症:多为失血性贫血(血色素?90L者),研究组 27例,对照组26例.经统计学处理两组患者年龄, 手术适应症,子宫大小及并发症均无显着差异. 1.2手术方法:?采用改良Pfannenstiel切口, 即于耻骨联合上2,3cm的腹壁横弧形切开皮肤, 长约8,12cm(视子宫大小而定).?于切口正中切 开皮下脂肪约2,3cm深达筋膜层,向两侧钝性撕 开脂肪层,横形剪开腹直肌前鞘与皮肤等长.?分 离腹直肌上,下筋膜附着处,用血管钳分离两侧腹直 肌间粘着部位约3,4cm,术者与助手各用双手食, 中指重叠后伸入,均匀向两侧拉开松解腹直肌,至术 野充分显露?切口上端腹膜薄而透明,提起腹膜 用刀切开小L1,并向两侧横形剪开腹膜.?打开腹 腔后,不用开腹器,取子宫最小径线将其提出腹腔, 用1,2块纱垫排开肠管,小S拉钩牵拉切L1下缘, 暴露手术野.依次断扎圆韧带至主韧带,与传统术 式相同?在分离膀胱与宫颈筋膜时,将膀胱分离 超过宫颈外L1水平约lcm,阴道旁组织也向外多分 离05cm,提起子宫,用两把直角钳紧贴宫颈钳夹阴 道壁,两钳顶端于阴遭中线处相对,于直角钳上切除 子宫,阴道断端用碘伏消毒,自阴遭中线(即两钳端 相对处)用0号肠线紧贴直角钳下方进针,做水平外 翻缝合,针距08,lcm,达阴道侧壁,与进针同侧出 针,去除直角钳,拉紧缝线打结.同法缝合另一半阴 遭断端.再在第一次缝线之上用0号肠线连续缝合 阴道壁.?腹膜,腹直肌前鞘缝传统方法.皮 F脂肪层用1号丝线缝合2,3针,皮肤用3个0铬 制肠线皮内连续缝合. I.3两组术前准备,麻醉(均采用连续硬膜外 麻醉),术后处理均相同. 2结果 2.1手术时间:研究组最短50分钟,最长150 分钟,平均1009分钟:对照组最短55分钟,昂长 160分钟,平均105.3分钟.两组手术时闭无明显 差异(P>0.05) 2.2术后病率及阴道出血情况:术后24小时 临床医学1999年第19卷第9期?19 后连续两次,相隔4小时体温超过38"C者为术后病心理负担,避免了纵切口所致腹部疤痕明显,有损腹 率.研究组术后病率3例,占75%,对照组10部皮肤美观或造成疤痕硬结而致腹壁不适.?开腹 例,占25%两组比较有显着差异(P<0.05).研究时对皮下脂肪采用撕拉的方法,使走行于其中的血 组阴道出血2倒,占50%,对照组l1倒,占27管,神经借助于本身的弹性,完整地保留下来,减少 5%,两组比较有显着差异(P<0.01).了出血及术后患者皮肤感觉障碍的发生.?切口位 2.3阴道残端愈合情况:术后一个月复查74于耻骨联合上方,肠管及大阿膜受腹壁及纱垫的阻 饲,其中研究组38例,对照组36例,阴道残端肉芽挡和保护,不影响手术操作,且盆腔深部暴露清晰. 组织形成率分别为5.26%(2/38),25%(9/36),研?减少了术后病率,阴道出血率,阴道残端肉芽组织 究组明显低于对照组,差异有显着性(P<0.05).形成率.经腹全子宫切除术常见并发症有:阴道残 2.4腹部刀口感染情况及住院时间:研究组无端出血,感染,息肉形成.此术式先钳夹阴道壁再切 1例腹部刀口感染,住院时间最短7天,最长10天,除子宫,减少了盆腔污染机会,避免了阴道壁血管开 平均9天.对照组腹部刀口感染3例,住院时间最放而致的出血,减少了术中出血.且阴道残端对合 短8天,最长30天,平均l7.1天.整齐,先行外翻缝合,再行连续缝合,阴道断端缝合 3讨论严密,防止了因阴道壁血管结扎不牢而致术后阴道 本术式特点:?采用Pfannermtiel切口,使术后出血,避免了粗糙面内翻,肉芽组织形 成率明显降 切口疤痕与下腹部横沟处皮肤皱折相吻合,且该切低. 口与下腹部张力线一致,缝合时对合准确,并应用可参考文献 吸收肠线皮内缝合,愈合后疤痕纤细美观,不留针l王淑贞主编.扫产科理论与实践 第1版上海:上海科学技术 眼.Y-I~I该处脂肪菲薄,有利于切口愈合,降低了切出版社,1981:917 口感染率,缩短了患者住院时间,减轻了病人经济与二.收稿日期1999年29一 . 0j嘶.??.《.?,t ,改良阴式子宫切除术式探讨一 r一一?7' 平顶山市第二人民医院妇产(467000)刘囊霞胡涛v彭丽霞 阴式子宫切除不作腹壁切口,不干扰腹腔脏器, 身体机能恢复快,术后反应小,是明显优于经腹手术 的术式.但由于手术视野小,操作不方便,手术操作 步骤与腹式相反,增加了手术的难度.自1997年以 来,我院妇产科对28倒患者进行改良阴式子宫切除 术,取得了较好的效果,现将手术方式及治疗结果介 绍如下. 1资料与方法 l1一般资料:自1997年以来的住院患者中. 选择子宫活动,无附件肿块者28例,其中子宫肌瘤 小于如妊娠2个月子宫大小l1例,子宫腺肌症3 例,功能性子宫出血经保守治疗无效者6例,子宫脱 垂伴阴道壁膨出者8例.均行改良阴式子宫切除 术,同时切除附件6倒.阴道前后壁修补32.1%. 阴道后壁修补608%,前壁修补71%,术后病理检 查结果与临床诊断相符合.患者年龄为32--68岁. 平均47岁. l2手术方法:?打开子宫膀胱返折腹膜:用 鼠齿钳夹持宫颈前唇向下牵引,子宫颈两侧结缔组 织内注入1:250正肾素溶液15,20ml,以减少出 血.于阴道前壁宫颈淘下03cm处,横行切开阴道 壁,探达宫颈前筋膜,旁至宫颈侧缘,钝性或锐性分 离膀胱宫颈间隙至宫颈峡部稍上方,食指探查确 定已进入膀胱宫颈间瞰后用"s"形拉钩在间脒内将 膀胱轻轻上拉,可见白色触之有滑动感的腹膜返折. 剪开腹膜返折,并向左右延伸达宫旁.?牵出子宫 体:"s"形拉钩自子宫膀胱返折腹膜切口处置盆腔, 将宫颈外口最于阴道后穹窿,用鼠齿钳将宫底自腹 膜返折口内缓缓牵出,必要时用左手食指协助娩出 宫体.?离断圆韧带的附件:组织钳夹持宫底,向下 牵拉宫体.分别钳夹,切断圆韧带,卵巢固有韧带及 输卵管蛱部,双重缝扎残端,并保留其中一根缝线. 对不保留卵巢者,则钳夹,切断,双重缝扎骨盆漏斗 韧带,同样保留其中一根缝线.?切除子宫体:在宫 颈内稍上方,紧贴宫体钳夹,切断阔韧带及其中的 子宫动脉的上行支,双重缝扎.缝线达宫颈筋膜3