过继细胞免疫治疗知情同意书

过继细胞免疫治疗知情同意 海南省农垦三亚医院 过继细胞免疫治疗知情同意书 病案号: 患者姓名: 治疗项目:DC/CIK细胞治疗 所在科室: CIK(cytokine induced killer cells)或和 DC(dendritic cells)结合CIK治疗是目前较新的生物治疗方法。它可以在不损伤机体免疫系统结构和功能的前提下，直接杀伤肿瘤细胞而不影响正常细胞的功能，同时调节和增强机体的免疫功能，最大限度地恢复细胞正常的生长调节，成为继手术、放疗、化疗后的重要辅助治疗方法，在预防肿瘤复发、改善晚期患者的生存质量方面具有较高的价值;同时避免患者因接受放化疗而导致的毒副作用等。本治疗方法可以和任何一种治疗结合，对恶性肿瘤的综合治疗(方案的优化)提供了很好的手段。 治疗程序 首先您需要接受医生对体格检查，询问病史，同时接受必要的实验室和影像学检查等。治疗程序共分为三个阶段: 1.血液采集:采用外周血60,120ml; 2.细胞培养:在GMP认证空气洁净度达百级实验室进行体外细胞培养、诱导、激活等处理; 3.免疫活性细胞回输: 根据治疗情况，在采血后的2周至3周内分3次进行细胞回输。细胞回收、培养、刺激和收获在我院GMP认证的生物细胞实验室进行，实验室具有空气洁净实验室，并配有相关的实验设备。为了确保培养细胞的安全性，所有细胞回输前均进行细菌、真菌、支原体和内毒素检测。 目前，海南省部分医保项目可以报销细胞免疫治疗费用。除细胞制备回输的费用，患者还需支付一次细菌培养检测费用。治疗过程中您可随时退出治疗，不会影响您其他临床治疗。 治疗过程中存在的风险及可能出现的并发症: 1.发热、困乏等一过性流感样症状(多在回输时出现，一般不需要处理，可自行缓解)，如出现过敏反应，可能会使用过敏抢救相关药物; 2由于患者病情变化而临时改变或取消细胞治疗方案，造成其他药物或耗材的费用仍需患者自行负担; 3.由于治疗中患者病情变化，医生决定随时更改或停止细胞治疗，从而不能达到预期目标和疗效; 4.由于不可抗拒因素导致培养细胞不适合回输体内; 5.部分患者治疗后临床指标或症状改善不明显，部分患者需要多次治疗; 6.目前无法预料的并发症及意外等。 知情同意的签署 我已充分了解了该治疗目的、方法、程序及治疗可能带给我的风险和益处。我会尽力配合医生的治疗，我自愿签署知情同意书参加上述治疗。 患者签名:_______________________________ 签名日期:______年______月______日 家属或授权代表签名:_____________________ 与患者关系:_____________________ 联系电话:_______________________________ 主管医师签名:___________________________ 签名日期:______年______月______日 联系电话:_______________________________ 1 海南省农垦三亚医院 CIK/DC细胞治疗申请单(医生填写) 姓 名: 性 别: 年 龄: 住院号: 科 室: 诊 断: 床 号: 细胞编号: ? 自体外周血CIK细胞 ? CIK/DC细胞 申请种类 ? 单纯DC细胞 ? 脐血CIK细胞 申请次数 静脉输注 次 是否已收费 ? 是 ? 否 血细胞采集时间(外周血) 年 月 日 时 CIK/DC生物细胞治疗的注意事项与禁忌症 以下情况慎用或遵医嘱: 1(正在使用免疫抑制药物，或器官移植后长期使用免疫抑制剂的患者; 2(正在接受化疗、放疗患者，不能与化疗、放疗同时应用，一般要求间隔2周或以上; 3(严重肝、肾功能异常者; 4(严重凝血功能异常者; 5(近期内有活动性出血史者; 6(严重感染未控制或高热患者; 7(严重的心脑血管疾病、糖尿病患者; 8(严重自身免疫性疾病患者; 9(孕妇或哺乳期妇女; 10(顽固性或持续性癫痫患者; 11(RH阴性患者(自体血可用)。 禁忌症: 1(,细胞淋巴癌/瘤患者; 2(HIV阳性患者; 3(严重过敏体质者，尤其对IL-2过敏患者。 备注(请注明特殊要求): 申请医生: 年 月 日 细胞治疗中心意见: 年 月 日 2 附:患者体检结果 肝功能(检验日期: 年 月 日) 谷丙转氨酶(ALT) IU/L 白蛋白(ALB) g//L 总胆红素(TBIL) umol/L 肾功能(检验日期: 年 月 日) 尿素氮(BUN) mmol/L 肌 酐(Cr) umol/L 传染病血清学检测(检验日期: 年 月 日) HBAg (乙肝表面抗原检测) S Anti-HCV(丙肝抗体检测) Anti-HIV(艾滋病抗体检测) THPA(梅毒抗体检测) 血细胞计数(检验日期: 年 月 日) 9WBC(白细胞) ×10/L 12RBC(红细胞) ×10/L 9LYM(淋巴细胞) ×10 /L LYM%(淋巴细胞百分比) % BG(血型) ABO: ; Rh : KS(Karnofsky)评分: 是否有严重凝血功能异常:?是 ?否 是否对白蛋白过敏:?是 ?否 是否有严重的糖尿病:?是 ?否 是否有严重的心血管病:?是 ?否 是否有严重的自身免疫性疾病:?是 ?否 3