珠江医院优秀护理集体示范病区(窗口)考核标准(试行)

珠江医院优秀护理集体示范病区(窗口)考核标准(试行) 附件1: 珠江医院优秀护理集体示范病区(窗口)考核标准(试行) 分得示范项目 标准主要内容 标准基本要求 标准考核细则 值 分 一、质量管理 1.依法执业 贯彻落实《护士条护士配备有明确的原则与目标，确保护理质量与患者安全。病房护 (100分) (10分) 例》及卫生部和省卫士与床位比逐步达到0.40:1;产科、ICU单元床护比逐步达到2.5~3:4 生厅下发的有关护1;NICU和PICU护士与监护床位比逐步达到?1.6:1。 理管理工作文件要护士持证上岗率100%。助理护士协助注册护士完成低技术性基础护 求。 理和非技术性护理工作，不得从事创伤性或侵入性及无菌性护理技2 术操作。护工仅能从事对患者的简单生活照顾。 30张以上床位的护理单元及重症病区，值夜班的护理人员不少于22 人，或建立高年资二线值班。 护士在岗率?85%。建立紧急情况下的护理人员调配机制，确保抢救、2 重大医疗事件的人力支持。 2.管理体系 护理管理运行有效。 护士长有较丰富的管理和专科实践经验，职责落实，制订本科室护3 (15分) 理工作，明确各级护理人员任务，并及时给予指导。 护士长或所属人员在医院护理管理委员会或二级委员会担任职务，1 能发挥职能和职责。 临床护士分层级管理，设立护理组长、责任护士、助理护士等层级，4 人员比例安排合理，履行不同的职责和工作任务。 科室成立专科护理小组，并积极参加医院专科护理小组活动。 4 合理使用接受培训的专科护士，积累工作案例，成效明显。 科学合理排班，除护士长和专科护士外，其余护士进入连续性排班 系统。夜间、中午及节假日等时间段护理人力配备合理，护士无长3 期加班、拖班现象。 3.制度与质量管理落实《护理工作管理科室制订措施落实护理工作核心制度(查对、分级护理、交接班、 (40分) 规范》和《临床护理查房、会诊、不良事件报告和危重病人抢救制度等)。 5 技术规范》。(25分) 产科、ICU、手术室、急诊科等部门建立工作制度、流程与质量标准， 分得示范项目 标准主要内容 标准基本要求 标准考核细则 值 分 完善相应的护理管理、护理技术质量管理的工作，消毒供应室通过 质量审核。 及时报告患者安全相关事件，妥善处理，组织分析讨论并制订整改3 措施，避免类似事件的再次发生。无漏报、瞒报事件。 交接班时间、内容和形式规范，护理组长及高级责任护士以上人员3 主持大交接班、危重患者交接班、重大及特殊手术交接班等工作。 根据《临床护理技术规范》，结合本专科特点，确定主要护理技术项2 目，进行分级管理，对高危技术实施准入管理。 健全专科护理常规、专科技术规范、指引，并不断完善。 2 持续改进护理质量，每月进行质量分析，确定改进重点，评估实施5 效果。 各项护理质量指标达标。 5 护理文书书写质量落实临床护理文书质量分级管理。高级责任护士、专科护士在使用和水平符合《临床护专科护理单中的职责明确。疑难病例有上级护士查房记录，护理文3 理文书规范》的基本书体现三级护理查房记录。 要求。(15分) 护理文书反映相关的护理的实施与落实，以及患者的实际3 护理效果，能对临床护理质量进行检验和追溯。 护理记录客观、真实、准确、及时、完整，体现“实时性”。 5 护理文书书写简明扼要，签名规范，实习护士、进修护士及助理护1 士记录需由注册护士签名和管理。 根据患者情况选择专科护理单，评估项目及评估时机选择正确，评3 估频率与医嘱或护嘱相符。 4.护士培训与教育按计划实施各级护护士长接受护理管理岗位培训。 1 (15分) 士的在职培训，根据 根据广东省《临床护理技术规范》，制定本科室各级护士的岗位培训需要外派进修学习。 4 计划，动态评价护士技能水平并持续提高。 2 分得示范项目 标准主要内容 标准基本要求 标准考核细则 值 分 护理培训记录中有培训者、培训对象、培训时间、地点、方法、内3 容等详细资料。 有目的开展护理查房、学习讲座和临床案例分析等学习，上级护士3 及时指导下级护士工作。教学查房每月至少1次。 三年工龄以下的护士有严格规范的“三基”培训计划，“三基”考核人人 达标。 4 急诊急救、重症监护、手术室、助产、血液净化等专科有步骤地开 展专业护士核心能力训练。 5.专科护理 临床护理体现专科专科护理小组制定本专科工作流程与指引，能解决临床护理疑难问3 (15分) 特色。 。 护士掌握护理评估技术，能准确找出患者护理问题，并采取针对性5 的护理措施。 护士熟知危重患者病情及熟练掌握相应的急救技术，有完善的危重2 患者抢救处理程序。 输液泵、监护仪、呼吸机等仪器各项性能指标准确无误。各种急救3 药械完好率100%。护士能熟练掌握本专科仪器与设备的使用。 高级责任护士能够实施有效的健康教育，内容符合患者需要，沟通2 技巧熟练。 创新开展其它质量6.创新管理(5分) 5 管理项目。 二、患者安全 1.重视患者安全 落实患者安全制度，根据“2009年度患者安全目标”的标准及要求，完善本科室安全工5 (100分) (10分) 确保护理措施安全作制度，并制订有针对性的安全措施。 有效。 人人知晓患者安全目标的内容。 5 2.保证患者安全 提高患者身份识别在标本采集、给药或输血前等各类治疗护理活动前，至少同时使用2 (85分) 的准确性。(10分) 二种患者身份识别方法(禁止仅以房间或床号作为识别唯一依据)。 实施有创护理操作前，实施者应亲自与患者(或家属)沟通，作为2 最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。 3 分得示范项目 标准主要内容 标准基本要求 标准考核细则 值 分 完善关键流程(病房与急诊、病房、手术室、ICU、产房之间交接流2 程)的患者识别措施。 建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输 血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段(ICU、急诊抢救室、2 手术室、儿科NICU)。 未发生患者身份识别错误相关的输血错误。 2 提高用药安全。(10药柜内的药品管理规范，对有误用风险的药品，如音似、形似药物2 分) 列出清单，氯化钾等高浓度电解质药物单独分开存放。 所有用药医嘱执行时严格核对，且有签字证明。 2 执行注射剂的医嘱(或处方)时注意药物配伍禁忌。 2 有输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施。 2 建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，护士知晓并能执行，2 且有文字证明。 严格执行在特殊情正确执行医嘱，非紧急抢救情况下不执行口头或电话通知的医嘱。 4 况下医务人员之间 在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医有效沟通的程序，正3 嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。 确执行医嘱。(10分) 接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时， 须规范、完整记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认3 无误后方可提供医师使用。 严格防止手术患者、准确做好患者及手术部位的术前准备工作。 3 手术部位发生错误。 (10分) 落实手术患者交接制度，有完善的身份识别方法与手腕带。 3 4 分得示范项目 标准主要内容 标准基本要求 标准考核细则 值 分 手术患者交接核对单、手术护理记录单填写符合要求。 4 严格执行手卫生，落贯彻并落实手部卫生管理制度和实施规范，手卫生设施便捷。 3 实医院感染控制的 基本要求。(10分) 在任何临床操作过程中严格遵循无菌操作规范。 2 使用合格的无菌医疗器械。 2 有创操作的环境消毒，遵循医院感染控制的基本要求。 3 手术后的废弃物，遵循医院感染控制的基本要求。 防范与减少患者跌对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕倒等事件发生。(10妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标2 分) 识等办法防止患者跌倒事件的发生。 落实跌倒报告与伤情认定制度和程序。 2 认真实施有效的跌倒防范制度与措施。 2 有良好的预防措施与制度，防止患者发生烫伤、跌倒/坠床、自残/2 自杀、误吸/返流等意外事件。 护理服务有适宜的人力资源保障。 2 防范与减少患者压建立压疮风险评估与报告制度和程序。 5 疮发生。(10分) 有压疮诊疗与护理规范实施措施，并认真、有效实施。 5 主动报告患者安全及时报告患者安全相关事件，并妥善处理。无漏报、瞒报患者安全4 相关事件。(10分) 相关事件。 将安全信息与科室实际情况相结合，组织分析讨论并制订整改措施，4 进行有针对性的持续改进，避免类似事件的再次发生。 5 分得示范项目 标准主要内容 标准基本要求 标准考核细则 值 分 组织护理人员“患者安全文化”建设活动。 2 鼓励患者参与医疗针对患者的疾病诊疗信息，为患者(家属)提供相关的健康知识的1 安全。(5分) 教育。 主动邀请患者参与医疗护理安全管理，尤其是患者在接受手术(或2 有创性操作)前和药物治疗时。 教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服1 务质量与安全的重要性。 建立科室内患者投诉处理机制，并及时修订改进措施。 1 3.创新安全措施 创新开展其它患者 5 (5分) 安全项目。 三、优质服务 1.护理行为 仪表和服务规范。 护士及护工挂牌服务，仪表端庄，着装规范，裙裤不混穿，发夹不 (100分) (25分) 露于帽檐外，上班时不穿拖鞋(特殊科室除外)，不带手机或调震动，5 不“袖手旁观”。 态度和蔼，微笑礼貌待人、服务热情，接听电话礼仪良好。不在护5 士站、治疗场所扎堆聊天，吃东西。 耐心答询，实行首次接待负责制。 2 做到四轻:说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。 3 不谈论与工作无关的内容，不谈论患者的隐私。暴露患者的操作需4 有遮挡，保护患者隐私。不私用患者洗浴间。 患者和医生对护理工作满意度90%以上，无投诉。 6 2.服务流程 热情接待。(5分) 实行“首迎负责制”。 1 6 分得示范项目 标准主要内容 标准基本要求 标准考核细则 值 分 (25分) 门急诊护士微笑迎接，主动询问需要，及时准确分诊，引导患者至 就诊病房，并维持良好的就诊秩序。 1 患者入院时，值班护士面带微笑起立迎接，主动帮助拿行李，引导 患者至床前。 分管护士在10分钟之内至床前主动，并介绍主管医师、护 士长、同病室的病友;示范床头灯、呼叫器及床的使用方法;向患1 者及家属详细介绍病房环境和住院制度，患者权利与义务。 护士长、护理组长在患者入院半小时内至患者床前做自我介绍并了1 解其需求。 患者、家属、来访人员及探视人员到护士站，护士面带微笑、主动1 询问，并提供适当帮助。 耐心讲解。(5分) 护理人员实行“首问负责制”。 1 主动与患者交谈，消除其不良情绪，使患者建立积极的就医心态。 1 对患者提出的问题及时给予详细的解答，如患者有不理解的地方，1 耐心解释至患者满意。 为住院患者讲解的内容包括:入院告知、探视、陪伴制度、医院有 关规章制度、操作、检查注意事项、疾病的康复知识、心理护理、2 出院指导等。 细心观察。(5分) 门、急诊分诊护士及时巡视，认真观察就医患者病情变化，对危重、 急症患者及时通知医生、安排就诊。 5 护理人员及时、主动巡视病房，做到细心观察患者的病情及心理变 化，发现问题及时通知医生，做出处理，确保患者安全。 主动帮助。(5分) 尽力为患者提供各种生活上的便利，协助患者解决困难。 1 门、急诊护士主动为患者提供帮助，老、幼、危重、特殊患者检查2 及治疗时须至少一名人员护送。 7 分得示范项目 标准主要内容 标准基本要求 标准考核细则 值 分 对行动不便、需做特殊检查的患者，至少安排一名人员护送。 对日常生活不能自理或由于疾病带来生活上的不便(如大小便失禁)1 的患者，加强生活护理，主动关心其生活起居。 在院内遇有行动不便患者主动提供帮助，乘电梯时遇患者应主动礼1 让、帮患者搭乘。 亲切送出。(5分) 协助无家属、行动不方便、有困难等情况的出院患者办理出院手续。 2 出院患者由护士长或分管护士护送至电梯口或病房门口，目送其出2 院。 护士长或分管护士在患者出院时主动告知医院科室健康咨询热线。 1 3.环境质量 以人为本的住院环病房环境舒适，病室安静、安全、整洁、空气新鲜、温湿度适宜。 1 (15分) 境。(5分) 床单位按需求配备齐全，床上用品适合患者。 1 患者体位舒适、安全、符合治疗、康复要求。 2 提供安全有效的防护措施，防止患者住院期间发生意外。 1 规范的病房管理。护士站、治疗室、处置室、洁具间等清洁、整齐，清洁区、污染区2 (10分) 划分清楚。 病床周边物品摆放有序，以患者取用方便为宜。病床间及公共通道2 无杂物，空间便于人员活动，适合治疗和抢救的需要。 家属和陪探人员管理有序。 2 卫生间清洁无异味、无杂物，地面清洁无污垢。 1 8 分得示范项目 标准主要内容 标准基本要求 标准考核细则 值 分 医用冰箱无私人用品，保存物品有标记、药品在有效期内。 2 病房公共用品有消毒措施，垃圾箱及时清理，周围保持干净。 1 4.基础护理 基础护理质量符合晨晚间护理根据病情实施落实清洁护理。患者床单位干净整洁，皮5 (30分) 《临床护理技术规肤、会阴、指(趾)甲、头发清洁。 范》的要求 口腔护理质量达到要求。特殊患者每日至少2次口腔护理，并做好5 (20分) 记录。 患者卧位正确舒适，处于功能位利于患者康复。活动受限的患者给5 予被动运动并记录，卧位与医嘱护嘱相符。 各种管道护理技术符合要求，有标识、正确固定和记录。 5 医院感染预防控制手卫生设施齐全，手部卫生符合规范。 2 护理符合要求。 (10分) 无菌技术、标准预防技术、隔离技术和防护技术符合要求。 2 常用诊疗用品的消毒方法正确，使用方便。 2 护理人员主动采取职业暴露预防措施，熟悉职业暴露应急处理方法。 2 污被服不直接丢地上，不戴手套开门、接打电话、按电梯按键等。 2 5.创新服务 创新开展其它优质 5 (5分) 服务项目。 9 10