护理文件书写规范

护理文件写规范 护理文件书写规范,试行, 为提高和保证护理文书书写质量～根据国务院《医疗事故处理条例》、卫生部及国家中医药管理局下发《病历书写基本规范(试行)》～现制定密云地区医院护理文书书写标准。 一、 护理文件的组成 体温单: 医嘱单: 护理记录:一般患者护理记录 危重患者护理记录 手术护理记录:手术护理记录和手术物品清点记录 二、基本要求 1.护理文件书写应使用蓝黑墨水笔或碳素墨水笔(一页中不能出现两种笔的颜色) 2.书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整。 3.书写应当使用中文和医学术语通用的外文缩写～无正式中文译名症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4.护理文书书写应文字工整、字迹清晰、语句通顺、达准确～标点正确。 5.书写过程中出现错字时～应当用同色笔 ～双横直线划在错字上～并在其后正确书写～并签上修改者全名,书写后发现有错字者～双横直线划在错字上～并在错字上方正确书写～并签修改者姓名～修 1 改者姓名加圆括号。一页中连续双划不得超过两处～一处错字不得超过3个字。不得采用刀刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 6.各项护理文书由执行护理的护士签署全名～没有取得护士执业资格的护士书写记录后～要由带教老师审阅、签署二人全名(带教老师/被带教者) 三、书写内容及要求 体温单: 体温单为手写表或计算机录入表格式。 楣栏、表格栏、描记栏、补充项目栏四个部分组成。 1.内容:由 (1)楣栏:患者姓名、性别、年龄、科室、入院日期、床号、病案号。 (2)表格栏:患者住院日期、天数、手术日期、天数。 (3)描记栏:准确记录患者每日体温、脉搏、呼吸。 (4)补充项目栏:记录患者住院期间特殊治疗、血压、体重、出入量、大便次数、其他排出量、住院周数等。 2.书写要求 楣栏:项目填写真实、完整、准确、不空项。 表格栏: (1)患者住院第一日要有年、月、日记录～第二日后有日记录～新加页有月、日记录～跨年度时有新年、月、日记录。 (2)要清晰、准确、记录患者住院累加日数。 2 (3)患者手术当日有手术日记录。 (4)术后第一至十日有手术日数记录。 (5)本次住院期间多次手术者应有明确标识记录。 描记栏: (1)体温、脉搏用曲线描记。 吸用阿拉伯数字表示～记录在35度最下一格内。相邻二次记(2)呼 录格式上下错开。 (3)入院时间、转出时间、转入时间、分娩时间、出院时间、呼吸心 o跳停止时间等～记录在40C横线以上。用红签字笔记录。 (4)物理降温后的体温、异常脉搏应按基础护理书要求描记。采取物理降温措施后～体温反而升高的～按实际情况记录描记。 (5)新入院、手术后、发热等患者的体温、脉搏、呼吸描记次数按医院要求记录。 补充项目栏: (1)血压、体重,住院当日及每周应有准确记录～不能测量者按要求注释。血压计量单位为mmHg,体重计量单位为kg。 (2)按要求记录患者大便。 (3)24小时的液体出入量记录在前一天格内。 其它出入量小于24小时:在左上角需标明具体时间。 如需记录引流量、呕吐量等项目时:应用文字注明项目名称。 呕吐量记录方法:在相应格内画一斜线～斜线下方表示呕吐次数～斜线上方表示呕吐量。 3 医嘱单 医嘱执行单:分为长期医嘱单和临时医嘱单。 医嘱单是医师在医疗活动中下达的医学指令～由护理人员签署、注明完成及执行的具体人员和时间的凭据。 1、内容:由楣栏及医嘱栏组成。 栏:由患者姓名、科别、病案号、页码组成。 (1)楣 (2)医嘱栏:由医嘱内容、起始日期和时间、停止日期和时间、医生签名、执行时间、执行护士。 2.书写要求～ (1)护士准确记录执行医嘱的时间～精确到分钟。 (2)执行医瞩护士在医嘱单规定位置签署全名。 (3)患者有出院、死亡、手术、转科时～要在长期和临时医嘱单用红色笔明确标识所有医嘱全部停止。 护理记录 护理记录是指护理人员对住院患者在住院期间各项活动及病情变化的客观记录～包括:一般患者护理记录、危重患者护理记录。 (一)一般患者护理记录 1.内容: (1)住院首次记录内容:记录患者入院当日的基本情况及病情。主要内容有:入院时间、入院方式、入院原因及初步诊断、生命体征、护 4 理级别、过敏史、护理相关阳性体征及表现。 (2)住院病程记录:记录护士观察患者病情变化;记录手术患者术前与术后的情况;记录护理有关的特殊化验、检查结果及特殊用药;记录护士为患者所实施的护理措施及效果。 (3)转科患者的记录:转出科室记录患者的生命体征、主诉症状～患者目前治疗、护理措施。接受科室记录内容同住院患者当天记录要求。 (4)出院记录:记录出院时间、出院护理指导及健康宣教内容等。 2.书写要求 (1)按照护理记录书写的内容填写完整～不空项。 (2)住院首次记录要求对患者本次疾病发生的时间、与护理相关的症状、体征及检查化验结果等进行客观描述～患者身体状况的评估包括饮食、排泄、睡眠、自理、躯体活动、压疮等内容。 (3)住院首次记录须在患者入院2小时内完成～遇有急重症患者～记录须在抢救结束后6小时内如实完成。 (4)住院期间记录: I.患者病情记录:记录病情变化时的症状、采取的治疗、护理措施及效果。 ?.手术患者记录:手术前准备按专科护理特点记录;术后当日记录要用医学术语描述患者麻醉方式及手术名称、患者从手术室返回病房时间、清醒时间、描述伤口敷料外观、有无出血、渗血情况;描述引流的性质、量;特殊用药描述药物名称、剂量、途径。 5 ?.根据专科特点～大手术连续记录3-5天～中小手术记录1-3天～病情变化时随时记录。 (5)特殊检查:要写检查项目、检查前的护理要点及检查后护理观察内容～药物过敏试验结果按要求记录。 (6)给予特殊药物(特殊药物依据部门规章)时～要注明药物名称、给药时间、给药途径、剂量、用法、用药后反应及注意事项。 科患者～转科患者由转出科室和转入科室分别书写护理记录～(7)转 记录时间具体到分钟。 (8)记录频次:根据病情变化随时记录或根据医嘱时限记录～每周至少记录1—2次。 (9)出院记录:要求出院指导要有针对性～体现专科特点。 (二)危重患者护理记录单 1.内容: (1)楣栏:包括患者姓名、科室、病案号、页码、记录日期和时间。 (2)项目栏:包括生命体征、出入量记录、治疗用药、病情变化记录 I.病情变化记录栏 记录患者意识、病情变化、使用各种仪器的设定参数或模式、各种管道及引流的性质、疾病观察要点、采取的护理措施等。 ?.治疗用药栏:记录用药名称、剂量、使用特殊药品的滴速、给药时间、途径。 ?.出入量记录:准确记录24小时出入液量 2.书写要求: 6 (1)抢救患者应随时记录病情变化～遇有特殊情况～应在6小时内据实补记。同时记录者签全名。记录时间具体到分钟。 (2)出入量记录准确～24小时出入量在数字上边用红笔双线标识。 (3)准确记录生命体征～记录时间应具体到分钟(为24小时制)～其中体温、脉博、心率、呼吸、血压至少每日4次～病情出现变化时随时记录。 (4)首次记录危重护理记录要记录原因、患者病情变化的时间、相关症状、体征～给予的治疗～记录病情观察要点及采取的护理措施。 (5)手术患者应记录患者麻醉方式～手术名称～伤口出血情况、引流管是否通畅～回房时间。 (6)交班记录要求记录患者的意识、生命体征、使用各种仪器的设定参数或模式、各种管道及引流的性质、疾病观察要点、采取的护理措施。 手术护理记录单: ,1,由手术护理记录和手术物品清点记录二部分组成 1.内容: (1)手术护理记录: I.楣栏～姓名、性别、年龄、科室、病案号、日期、诊断、生命体征、手术名称。 ?.手术护理记录部分:记录进入和离开手术室时间、术前物品准备 7 情况、手术体位、麻醉方式～记录皮肤、管路、伤口敷料和特殊情况。 (2)手术物品清点部分:包括无菌包监测及置入体内医疗器具标识情况、手术前、缝合前、缝合后和手术中追加～清点、核对器械、敷料的名称、数目。 2.书写要求: (1)手术护理记录部分:进入和离开手术室的时间要具体到小时分钟。 (2)术前病区与手术室交接:HbsAg、HIV、HCV、梅毒血清特异性抗体化验阳性者重点交代～术前物品和准备情况～术前是否放置管道及有无带药。 (3)术后手术室与病区交接:有无静脉输液、是否通畅～输液处、贴负极板处皮肤有无异常～术后放置管道要描述是否通畅～描述伤口敷料是否完整～有无渗血。 (4)手术物品清点部分:阿拉伯数字表示手术器械 (物品)数目。 (5)护士和器械护士手术前必须清点、核对手术包内的各种器械、敷料的名称、数量～必须逐项准确填写。如术中追加器械、敷料应及时如实记录。 (6)术中若需补充器械或物品时～应立即在空格内填写名称及数量。 (7)手术中该患者所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识～粘贴于手术患者护理记录单的背面～并由巡回护士及器械护士签字。 8 (8)术毕～器械护士和巡回护士在手术物品清点单上签全名 9