护理病历书写基本规范及要求

护理病历书写基本规范及要求 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单 主 要 (检验)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门的其他病历资料。 从护理角度审视，这一规定包含4点含义 ?病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录 ?从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分 ?护理记录为客观材料 ?病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括:体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。 二、护理病历的重要作用 (一)法律证明文件(涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据)。体现护理的连续性:患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以 确保患者得到全面的、持续性的护理。 (二)考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料;作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据;提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准 (三)为护理科研及教学提供重要资料;是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据;记录患者及家属的意见及意愿;患者健康状况的重要资料;沟通，评估病人。 (四)护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据 例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。 例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。 例子3:某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。 三、书写护理病历总原则 (一)《病历书写基本规范》2002年版回顾。 《病历书写基本规范》2010年版卫生部关于印发《病历书写基本规范》的:1、2010年1月22日发布;2、2010年3月1日起实施;3、共5章38条。 《全国三级医院病历质量评比活动》:1、更加规范、细化;2、对打印病历作出了规定 (二)书写护理病历总原则 1、符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求(如:护理记录应遵循——护理文件书写的基本要求及规范)。符合临床基本的诊疗护理常规和规范。有利 于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 2、有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。(根据病人的现状，提供最新、最完整、最少重复的资料，记录所有对病人病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的，以及病人接受治疗或护理后的反应结果，将护理程序的工作方 法贯穿护理记录的始终，应根据病情变化及时记录) 3、融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。 四、护理病历书写的基本要求 根据卫生部2010年11号文件《关于印发病历书写规范》的通知，结合医院的实际情况，修定护理病历相关要求，供护士参照使用。 (一)护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，07:00 (四)护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，并由相应护理人员签名。实习护士、未注册护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。如:张XX/王XX，进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理文书。 (五)上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 (六)因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。记录时间写补记的实际时间(具体到分钟)。 (七)抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 (八)住院手术病人应有手术护理记录单。 (九)护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合，护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。 (十)每次护理记录后护士应签全名，电子护理记录打印出后需手工签全名，计算机打印的护理文书应当符合病历保存的要求。 五、护理病历书写的基本规范 (一)体温单 1、体温单项目:分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色或黑色水笔书写;数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 2、楣栏项目包括:姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。 3、一般项目栏包括:日期、住院日数、手术后日数等。 4、日期:住院日期首页第1日及跨年度第1 日需填写年-月-日(如:2010,03,26)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如03-26)，其余只填写日期。 5、住院天数:自入院当日开始计数，直至出院。 6、手术后天数:自手术次日开始计数，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。例:3/7， 分母7代表第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天。若在第一次手术后10日后行第二次手术，则记作1/2、2/2、3/2……依次类推。 7、40?,42?之间的记录:应当用红色笔在40?,42?之间纵向顶格填写患者入院、急诊手术入院、急诊手术转科、转入、手术、分娩、请假、出院、转科、死亡等，除手术、请假不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，竖破折号占两个小格， 转入时间由转入科室填写，如“转入××科二十时三十分”。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 8、患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并附“病人请假记录单”。 9、体温、脉搏、呼吸描记栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 10、特殊项目栏包括:体重、血压、入量、出量、小便、大便、灌肠次数等需观察和记录的内容。 11、体温符号:口温以蓝“?”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“?”表示 12、每小格为0.2?，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35?,42?之间，相邻温度用蓝线相连。 ?横线以下(用蓝色笔纵向顶格书写， 13、体温不升时，可将“不升”二字写在35 占2格)。 14、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“?”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 15、体温测量频次: ?发热患者体温?38.5?时每日测量6次;体温?39?以上时半小时后应测量降温措施后体温。 ?新入或转科且无发热患者每日测量2次连续测量3天，手术、分娩患者每日测量3次连续测量3天(精神病院、儿童医院自行规定)。 ?37.5-38.4?的患者、危重患者无发热者至少每日测量4次体温。 ?一般患者无发热者每日测量1次。 16、脉搏符号:以红“?”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“?”表示，两次心率之间也用红直线相连。 17、脉搏与体温重叠时，先划体温符号如:腋温“×”，再用红色笔在体温符号外划“?”。若是口温则先画蓝“?”，再将红圈“?”画于其外表示脉搏，若是肛温先画蓝“?”表示体温，其内画红“?”表示脉搏 18、脉搏短绌的患者脉率以红“?”表示，心率以红圈“?”表示， 相邻的心率用红线相连，在脉率与心率二曲线之间用红笔画线填写。 19、用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目。 21、儿科患儿3岁以下可免测脉搏和呼吸 22、血压记录频次:新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注，记录方式:收缩压/舒张压(130/80)，单位:毫米汞柱(mmHg)。 23、液体出入量填写或录入，如24小时入量、24小时出量、尿量等，如有专科特殊项目可根据需要填写或录入相应数据。 (1)入量记录频次:根据医嘱记录入量。应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏1/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次; 3/2E表示灌肠两次后大便3次;“※,E”表示灌肠后大便10次或以上，“※”表示大便10次及以上或大便失禁，“?”表示人工肛门。 (3)单位:次/日。 25、体重记录频次:新入院患者当日应当测量体重并记录，以后根据患者病情及医嘱测量并记录，单位:公斤(kg)。 26、身高记录频次:新入院患者当日应当测量身高并记录，单位:厘米(cm)。 27、空格栏:可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况 等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。 28、其他 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即时据实补记医嘱 1、长期医嘱单和临时医嘱单眉栏及项目应填写齐全，有执行时间及执行者签名。对于转科、手术、分娩患者或长期医嘱需整理者，需要停止以前的所有长期医嘱等情况时，应在长期医嘱单内写明“转科医嘱”、“术后医嘱”、“产后医嘱”、“整理医嘱”并在下划一红线即表示停止以上医嘱。整理后医嘱应由第二人核对。 护理病历书写的基本规范 2、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长 期医嘱内容、停止日期和时间。长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。护士每天执行的长期医嘱执行单(给药单、输液单、治疗单等)由执行护士签名并记录执行时间，不归入病历，保存时间由各医院根据实际情况自行决定(由所在科室保留1月)。 护理病历书写的基本规范 3、临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容;由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。过敏试验阳性结果记入临时医嘱单，如“青霉素皮试阳性(+)”(+号用红笔书写)。 (三)护理记录单 1、护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点。应当根据相应专科的护理特点书写。语言精练、概括、避免重复书写。 医嘱和护理级别 医嘱:病危、病重 护理级别:特级护理、一级护理、二级护理、三级护理 ?特级护理的标准 ?病情危重，变化大，随时需要抢救的患者; ?各种复杂或新开展的大手术的患者; ?重症病、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者; ?生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。 如:严重烧伤，严重创伤，大出血，休克，脏器官移植术后，心外科手术后，气管切开，脏器衰竭(心、肺、肾、脑、肝)的患者 ?一级护理的标准 ?病情趋向稳定的重症患者; ?手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者; ?生活完全不能自理且病情不稳定的患者; ?生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 ?二级护理的标准 ?病情稳定，仍需卧床的患者 ?生活部分自理的患者。 ?三级护理的标准 ?生活完全自理且病情稳定的患者; ?生活完全自理且处于康复期的患者。 ?医嘱需记 2、护理记录以护理记录单或表格的形式记录，药及处理者; 录相应的客观指标者; ?各专科有特殊要求者; ?有自杀倾向的患者; ?有行为异常、精神障碍者。 ?新入院患者、出院患者等。 5、护理记录单我院根据卫生部马晓伟副部长在2010年召开卫生工作会议提出关于加强临床护理工作的通知》简化护理文书书写，促进护士贴近患者的指导思想并结合各专科特点设计为表格填 写，能使病情变化的描述更精练，各种量化指标更具连贯性，缩短护士记录时间。 6、护理记录单的书写 ?楣栏部分 楣栏项目包括:科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。 ?填写内容 ?意识:根据患者实际意识状态选择填写:清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 ?体温:单位为?，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。如:36.5 ?脉搏:单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位 ?呼吸:单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位 ?血压:单位为毫米汞柱(mmHg)，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 ?血氧饱和度:根据实际填写数值。 ?吸氧:单位为升/分(L/min)，可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要 填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 ?出入量: a.入量:单位为毫升(ml)，入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 b.出量:单位为毫升(ml)，出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。 ?皮肤情况:根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 ?管路护理:根据患者臵管情况填写，如静脉臵管、导尿管、引流管等。 ?病情观察及护理:简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施及效果评价。 7、记录频次 ?病危患者、特别护理患者应当至少每2小时记录1次;病重患者、一级护理患者可以根据患者病情状况适时记录 ?手术当天要有术后护理情况的记录 ?根据医嘱进行观察记录 ?根据专科特点和要求进行观察记录 ?患者发生病情变化时，应当及时客 观管记录。 8、记录要求 ?应为特护患者制定“护理计划”，护理计划应条理清楚，重点突出，具有针对性和可操作性，病情变化时应有修订时间及措施。护理计划可手写或用印制表格打印，打印字体规范，正文为“宋体、五号”字。 ?书写内容要求 ?特别护理记录应包括患者24小时内病情评估、护理措施和效果评价; ?病情评估记录客观、准确，书写内容应具有专科护理特点，并与护理计划或措施相符合，包括病人情绪状况、生命体征变化情况、护理计划或措施实施过程及效果评价，健康教育内容及效果评价，病情变化时的处理，是否及时向医生报告等。 ?手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况(顺利否、出血量等)、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。 ?需要记录药疗医嘱执行情况时，所有药疗医嘱均需分组注明给药途径。 ?根据医嘱记录出入量。危重患者需小结或总结出入量,白天小结书写为“日间小结”;全天总结书写为“24小时总结”，小结或总结时间各医院自行规范。两次均需分类小结，统计总量精确到每毫升，并在出入量数字下用红笔划双横线标识。统计不足24小时的，按实际时间数记录。非危重患者医嘱需记录尿量和24小时出入量时可直接将总量记在体温单上。 ?出入量计算方法 a.入量包括摄入量(即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量)和输入量(静脉输入量)。 b.出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量。 c.雾化吸入液体量不计算其入量，膀胱冲洗、血液滤过、血液透析、腹膜透析 注入量和排出量的差值纳入出入量计算。 ?护理记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况，护理记录书写主要 ?护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化实用为原则。 ?如患者死亡，护理记录最后只需写呼吸心跳仍未恢复,双侧瞳孔散大固定,心电图呈一直线,患者死亡于几时几分。 ?患者转科应注明转科时间及转往何科室;转入科室续写时不必间断。 )手术护理记录 (四 手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。 内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、麻醉方式、护理情况、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。 1、手术护理记录 (1)手术护理记录单为表，术前、术中、术毕的内容用打“?”或填写的方式记录，不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。 (2)术前巡回护士应核对病人的基本情况，如科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、生命体征、术前诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式、手术间号、备皮、药敏试验结果、各种插管、术前用药、义齿、金属物品、贵重物品等。 (3)手术开始前，器械护士与巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械、敷料的数量，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后再分别清点核对一次。手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数 字以“+”号相连。 (4)清点核对后由巡回护士和手术器械护士各自签名，如无手术器械护士等特殊情况，由巡回护士与手术医师核对并各自签名。 (5)手术结束缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在“其他”，参加查找的医师、护士各自签名。如手术无器械护士等特殊情况由巡回护士与手术医师核对并各自签名。 (6)手术中需要交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进程及手术中所用器械、敷料的数量，并由巡回护士如实记录。 (7)手术毕，由巡回护士将手术护理记录单臵于患者病历中送回病房。 (8)各种无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等应粘贴在手术护理记录单背面。 六、护理病历书写中的常见问题 (一)影响记录真实性的问题 编造数据、涂改内容或提前记录(如:前夜时已将后夜护理记录写好;未测量生命体征却有数据记载。8时30分已有09:00的血压及病情记录) (二)影响记录准确性的问题 出入量记录及计算有误 书写笔误(如:护理记录、病程记录、医嘱单和体温单的内容有出入，互不相符。如:Q2h，记录4h一次) 医生护士记录不统一(如:时间记录不准确:在一份病历中该病人死亡时间有三个，护理记录为10:00，病程记录为11:00，医嘱尸体料理时间为9时30分，体温单记录为09:30) (三)书写水平的问题 1、 关键点反应不详细、不及时或无记录(如:有护理措施缺乏评价，不能体现专科特点)。 2、不使用医学用语，自造用语。 3、文字描述不准确(如:未使用规范的医学术语:腰背部发现三、四个包)。 4、 记录流水帐(如内容重点不突出，套话多，无病呻吟)。 如:患者护理记录每2小时书写一次:翻身、拍背、吸痰;生命体 征平稳，未诉不适，安静入睡…;如:一患者护理记录中每隔两天书写一次:病人一般情况可，无不适主诉。 5、记录中加入护士的主观判断，如:术后出血与术中止血不当有关;记录 策 规范护理行为，保证医疗安全。医疗机构及医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门常规和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德 、书写规范;2、完整;3、真实;4、准确。 (一)重视收集病历资料全面。1 (二)提高护理记录书写水平。1、提高护士自身素质—加强责任心，不断学习。2、主动巡视病房，提高观察病情的能力;3、良好沟通能力;4、应用能力。 护理病历是护理人员对病人的病情观察和治疗实施护理措施的全过程的详实记录，护理文书可以说是一把“双刃剑”，规范的护理文书可以保护护士和病人双方的合法权益。不但反映了护理人员日夜辛勤的工作，更反映了护士及医院的护理质量及技术水平。所以，护理病历书写是身为护士必须完成，且必须认真完成的工作内容之一。各级护士应当加强对护理病历书写的认识，以科学的、实事求是的工作态度认真书写，提高护理质量，保障医疗安全。