老年人肾功能评估的有关问题

老年人肾功能评估的有关问题 中华老年医学杂志2006年1旦筮鲞箜塑垒!!坐!!竖!!:!: 肿瘤相关.手术治疗甲状腺疾病后,蛋白尿则完全 消失. 在分析老年肾活检病理诊断时,首先要考虑区 分原发性还是继发性肾脏病.一些临床仅现为 大量蛋白尿的患者,组织形态似"系膜增生性病 变",在作出最后诊断时必须仔细观察系膜区,系膜 旁区及肾小球毛细血管袢或肾小管基膜等是否存 在特殊物质沉积,特殊染色是否可见特殊结构,免 疫荧光检查有无特征性改变及特殊物质沉积,是否 需增加其他特殊染色等;同时还应注意在电子显微 镜下仔细观察超微结构改变,以明确是否为真正的 "系膜增生性肾炎".根据流行病学特点,老年肾脏 病患者肾活检诊断必须首先排除继发性病变. (收稿日期:2005一lO一25) (本文编辑:刘季蓉) 老年人肾功能评估的有关问题 毕增祺 近年美国提出的慢性肾脏病定义和诊断 有很重要意义,该定义的提出,明确了慢性肾脏病 范围,加深了对慢性肾脏病的认识,有利于推动该 病的防治,也为如何认识老年人慢性肾脏病问题提 出新的课题. 慢性肾脏病的诊断标准为:肾损害?3个月, 有肾脏结构或功能异常,伴或不伴肾小球滤过率 (GFR)降低,表现下列之一:病理异常;或有肾损 害指标,包括血或尿成分异常或影像学异常;GFR <6Oml?min?1.731TI3个月,有或无肾损 害. 该标准可能还有待补充和完善.如将肾功能 仅定位在GFR水平,对老年人是否适合,以及对临 床上首先以.肾小管间质功能受损为主者考虑不多. 老年人慢性肾脏病有其特点,除了与非老年人 相同者外,从病种而言,继发者多,更复杂的问题是 老年人肾功能有随增龄而减退的现象.因此,临床 上对老年人肾功能如何评估,须从多方面考虑,才 能真正做到符合老年人客观的情况.常涉及问题 有如下. 一 ,测定GFR的方法学问题 GFR可以用来反映总体肾组织的功能,菊粉 清除率是其金标准,但不适用于临床,因而以内生 作者单位:100730中国医学科学院中国协和医科大学北京协 和医院肾脏病科 肌酐清除率(Ccr)方法和以血肌酐为基础来推算 GFR的方法,在临床上应用的年代已久.但影响 血肌酐产生和水平的因素甚多.首先,身体肌肉的 多少直接影响其水平;其次,肾功能衰竭者由肾小 管分泌的尿肌酐增多,以及由于收集尿标本方法不 正确均可产生误差,一般可达3,149/6,未经过 训练的患者则误差更大.老年人肾脏的浓缩功能 减退,夜尿量常增多,如果按有学者提倡的收集12 h尿标本计算Ccr方法,则影响的因素更多.甚至 老年人由于消化系统吸收功能减退,影响白蛋白的 吸收也影响Scr水平.因此,所有以血肌酐为基础 计算的清除率,都不能排除上述这些因素的影响. 近年来,较多学者认为用比较简单的Cock— croft—Gault方程{Ccr(ml/min)一[(140一年 龄)×体重×0.85(女性)3/72×血肌酐浓度}来测 定GFR,无需收集24h尿标本,反而比传统的测 定Ccr方法准确.美国学者推荐的MDRD公式, 受到广泛重视,因为MDRD7公式不以Ccr,而以 GFR为校准,克服了Cockcroft—Gault的不足;而 且将多种因素如尿素氮,血浆白蛋白水平等考虑在 内,因而比较严谨,全面,但该公式是根据美国材料 所设计,对于老年人的广泛研究,尚无确切资料. 我院曾初步比较了对老年人肾功能评估的几 种方法,包括美国MDRD方程.在同一组无临床 原发或继发肾脏病的老年人中,血肌酐男性? 中华老年医学杂志2006年1恩笪鲞箜塑鱼!!:望!!::: 132.6~mol/L,女性?114.9~mol/L,均无高血 压或高血压长期控制良好,亦无心功能不全,糖尿 病等肾外因素.结果显示,Cockcroft—Gault公式 与年龄的相关性最好,r一0.665,P<0.001.因 此,在目前,临床上尚无更好方法发现以前,我们同 意今年美国学者意见,即按Cockcroft—Gault公式 评估,不失为一种较好的实用方法l1j. 有报道,CystatincC的测定可能是一个好的 指标,而且测定方法不复杂,但对老年人也有影响 因素,尚待研究. 老年人肾功能水平,比较敏感的还有肾脏浓缩 功能,I临床上的表现是夜尿的增多.尿的比重和渗 透压下降,由于其出现比较早,对了解早期肾功能 减退有意义. 二,老年人GFR随增龄的降低现象 临床上对个体老年人肾功能的评估常很困难. 人类GFR随增龄而降低的现象是人们所关注的问 题.2004年Andrew再次探讨人类GFR随增龄 而降低的现象,认为20岁成年人的GFR为1l1 ml?rain?1.73m_.;其后年龄每增长10岁,则 降低4.9ml?rain?1.73m一;50岁后,每1o年 则降低10ml?rain?1.73m_..如果以此类 推,健康人80岁时应为66ml?rain?1.73m 左右.但是否80岁健康老年人都符合该水平,尚 少观察. 根据我院长期观察一组无临床原发或继发肾 脏病的164例老年人,年龄60,91岁,其中 49.4的患者Ccr~59ml?rain?1.73m_.,临 也有20%老年 床上并无慢性肾脏病的依据;反之, 人的Ccr并无随增龄而降低现象.因此,临床上遇 到老年人GFR降低,如果仅以GFR<60ml? rain?1.73m即考虑不正常,可能与实际不 符. 三,老年人GFR"在该年龄段的正常范畴"的 概念 不同年龄段的GFR低至何水平尚属于正常的 范畴目前无明确认识.对具体患者而言,GFR非 明显降低者,是否属于GFR"在该年龄段的正常 现象"?或有慢性肾脏病?有时很难鉴别和定出明 确的界限.但常考虑到GFR"在该年龄段的正常 现象"这一概念很重要,临床上须尽可能地排除有 肾损害的依据,然后考虑肾功能的减低是否由于年 龄所致,以免错误诊断和错误的估计预后;另一方 面,老年人本身已有肾功能因增龄而减退的基础, 因此当老年人肾脏病时,肾功能减低和恶化速度往 往比非老年人更明显,同时肾功能更"脆弱",如用 药少有不当,即可发生肾功能下降等. 四,老年人肾功能受损程度的评估 评估老年人肾功能受损程度,除了要考虑到年 龄因素外,还应结合全身情况,特别是心血管系统 情况.近年来,对心血管系统疾病与肾脏关系给予 了更多关注,老年人中两者关系更为密切.Meyri— er等将肾动脉硬化和肾小动脉硬化统称为血管性 肾病(vascularnephropathies),认为是常见问题, 而且是引起终末肾的主要原因.老年人心,血管系 统的功能情况和肾功能情况往往"同步",当前者改 善,后者往往亦能稳定或改善,反之亦然.我院以 往发表的资料表明,老年肾功能减退者经过治疗, 部分患者肾功能甚至可以在一定范围内逆转,往往 是属于这类情况.因此,老年人肾功能的评估还须 结合整体情况来考虑,这对估计病情和预后很重 要. 五,对与肾功能有关的其他指标的动态观察 动态观察与肾功能有关的其他指标有重要意 义,包括高血压,蛋白尿,每日蛋白摄人量(DPI), 瘦体重,蛋白代谢率(PCR)指标等.上世纪70, 80年代Mitch等提出慢性肾功能衰竭的进行性恶 化可以用血肌酐倒数值与时间相关系数的斜率(t/ Scr)来表示,该指标仍有一定的价值,该方法不是 一 个评定个体肾功能程度的指标,但该方法对一些 病情稳定的患者,如老年肾小动脉硬化,间质性肾 损害导致肾功能减退的患者,是一个方便,实用的 动态指标,可以看出患者病情发展的趋势,如果在 患者治疗前有同样的长期测定,则可与治疗前,后 作比较.一般而言,1/Scr随增龄的变化比较缓 慢,而恶化加速,应考虑其他因素. 参考文献 1AgarwalR.EstimatingGFRfromserumcreatinine concentration:PitfallsofGFR—estimatingequations. AmJKidDis,2005,45:3. (收稿日期:2005—10—25) (本文编辑:刘季蓉)