警惕头孢曲松钠的严重过敏反应

警惕头孢曲松钠的严重过敏反应 天津中医药大学第一附属医院 2010-04-20 13:18 儿科教授 马融 目前，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库统计显示，抗感染药不良事件报告比例接近总报告的50%;头孢曲松钠不良事件报告总数、严重报告数量在抗感染药中均占较高比例，死亡病例报告数量位居抗感染药首位。我院使用头孢曲松钠的科室较多，用量较大，现将国家药品不良反应监测中心的通报进行转载，望各临床使用科室给予关注。 一、头孢曲松钠严重不良反应的临床现 头孢曲松钠为半合成的第三代头孢菌素，通过抑制细菌细胞壁的合成发挥抗菌作用。主要用于敏感的革兰阴性杆菌和部分敏感的革兰阳性球菌所致的严重感染，因其抗菌作用强，半衰期长，疗效肯定，临床广泛用于呼吸道感染、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎、盆腔炎性疾病、骨关节感染、皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等。头孢曲松钠通用名为注射用头孢曲松钠，商品名为菌必治、罗氏芬、凯塞欣、泛生舒复等，别名:头孢三嗪。 截止2007年6月30日，国家药品不良反应监测中心(以下简称国家中心)病例报告数据库中共有不良反应/事件报告80余万份，抗感染药不良反应/事件报告约占50%，其中有关头孢曲松钠的病例报告为26000余份，占整体报告数量的比例接近3%，其中严重病例报告1173例(含死亡病例80例)。头孢曲松钠严重不良事件主要表现为以下几个方面: 1、全身性损害，占严重不良事件的59%，表现为高热、双硫仑样反应、过敏样反应，过敏性休克等。其中过敏性休克415例(死亡30例)，占严重病例报告总数的35%。值得注意的是，有10例严重过敏反应是在皮试过程中发生的。 2、呼吸系统损害，占严重不良事件的30%，表现为呼吸困难、喉水肿、哮喘发作、急性肺水肿、呼吸衰竭等。 3、皮肤及其附件损害，占严重不良事件的5%，表现为发疹型药疹、剥脱性皮炎、多形性红斑、大疱性表皮坏死松懈型药疹等。 4、心血管系统损害，占严重不良事件的2%，表现为心律失常、心力衰竭、心 跳骤停等。 5、其他还包括血液系统损害(表现为血小板减少、溶血性贫血、全血细胞减少、凝血障碍等)、中枢及外周神经系统损害(表现为抽搐、意识障碍、昏迷等)、泌尿系统损害(表现为血尿、肾功能异常、肾功能衰竭等)、胃肠系统损害(表现为呕吐、腹痛、腹泻、大便潜血等)等，占严重不良事件的4%。 国家中心病例报告数据库资料提示，头孢曲松钠严重不良事件主要表现为过敏反应，特别是过敏性休克，可能对患者的生命健康造成严重威胁。因此临床在应用头孢曲松钠时，不仅应关注其抗感染方面的优势，还应高度重视其不良反应的严重性，只有科学、合理、地使用该药品，才能降低或尽量避免严重不良反应的重复发生。故建议: 1、临床医务人员严格掌握头孢曲松钠适应症，用药前询问过敏史，有过敏体质者慎用，有青霉素严重过敏史者避免使用，有头孢菌素类抗生素过敏史者禁用，并在临床用药过程中加强监护。 2、使用本品时停用一切含钙制剂，尤其是不能将头孢曲松钠溶于复方氯化钠、复方乳酸钠、葡萄糖酸钙等含钙溶液中，也不能在短时间内(48小时内)使用含钙的药物。同时注意应在药品配制后立刻使用。 二、头孢曲松钠临床使用中应注意的问题 1、超适应症用药 头孢曲松钠适用于敏感的革兰阴性杆菌和部分敏感的革兰阳性球菌所致严重感染，如呼吸道感染、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎、盆腔炎性疾病、骨关节感染、皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等。国家中心病例报告数据库显示，严重病例中超适应症用药约占严重病例报告总数的10%。 2、儿童超剂量用药 头孢曲松钠药品说明书中明确提示，儿童静脉给药每日剂量为体重20—80mg/kg。国家中心病例报告数据库显示，部分儿童患者存在超剂量使用的情况。 典型病例:患儿，男性，4岁，体重11kg，因支气管炎，给予头孢曲松钠2g、地塞米松2mg加入5%葡萄糖氯化钠250ml中静脉点滴。1分钟后，患儿出现烦躁、流涕、口吐白痰、口唇发绀，立即关闭输液，肌注肾上腺素0.3mg、静脉推注地塞 米松10mg，吸入氧气，经再次注射肾上腺素、人工呼吸、胸外心脏按压等急救措施，30分钟后，抢救无效，患儿死亡。 3、配伍禁忌用药 头孢曲松钠药品说明书中明确提示，由于可能会产生药物间的不相容性，不能将本品与其他药物混合使用，需联合用药时应分开使用。国家中心病例报告数据库显示，严重病例中存在头孢曲松钠与其他药品混合静脉使用的问题。其中以头孢曲松钠与地塞米松混合静脉使用占大多数，其次是与利巴韦林等抗病毒药物和/或中药注射剂混合静脉使用。少数病例一次混合使用药品多达4种。 典型病例:患者，女性，60岁，因上呼吸道感染，咳嗽，胸闷，全身疼痛去当地村卫生所就诊，给予头孢曲松钠4g、地塞米松5mg、利巴韦林600mg加入0.9%氯化钠注射液500ml中混合静脉滴注。约20分钟后突感呼吸困难，心慌，胸闷，四肢、口唇紫绀，言语不清，神志恍惚，继而四肢厥冷，心跳停止，立即给予肾上腺素、多巴胺、西地兰等抗过敏、抗休克、强心等治疗后，抢救八小时无效，患者死亡。 4、禁忌症用药 头孢曲松钠说明书【禁忌】和【注意事项】项中，已明确注明“本品禁用于对头孢菌素过敏的病人。”“使用本品前应详细询问患者过敏史，对于任何过敏体质患者均应慎用本品。对青霉素过敏者可能会对本品产生交叉过敏反应，应慎用。”国家中心病例报告数据库分析显示，存在过敏体质或对头孢曲松钠、青霉素过敏者的用药情况，并导致患者死亡的严重后果。 典型病例1:患者，女性，35岁，既往青霉素过敏史。因“下肢蚊虫叮伤继发感染”给予头孢曲松钠3g加入0.9%氯化钠300ml静脉滴注。大约2分钟后，病人主诉气急喉痒，全身不适，立即停止输液，并予肾上腺素1mg、地塞米松5mg静脉注射，苯海拉明20mg肌注。急测血压已降至20mmHg，心跳微弱。15分钟后患者突然心跳停止，继续抢救无效，患者死亡。 典型病例2:患者，女性，36岁，曾因使用头孢曲松钠导致过敏性休克抢救的病史。此次因“右眼角膜外伤继发感染”给予头孢曲松钠2g加入5%葡萄糖氯化钠注射液中静脉滴注。刚刚滴入后患者即出现恶心、欲吐等不适症状，立即停止用药。给予肾上腺素1mg肌注以及地塞米松、苯海拉明肌注等抢救治疗，1小时后因抢救无效，患者死亡。 5、用药期间饮酒 头孢曲松钠可影响乙醇代谢，使血中乙酰醛浓度上升，出现双硫仑样反应，表现为面部潮红、头痛、眩晕、腹痛、恶心、呕吐、气促、心率加快、血压降低、嗜睡、幻觉等。故用药期间及停药后1周内应避免饮酒，也应避免口服含乙醇类的药物、饮料或静脉输入乙醇的药物。 6、围手术期不合理用药 围手术期用药应遵守《抗菌药物临床应用指导原则》、《围手术期预防应用抗菌药物指南》等相关要求。国家中心病例报告数据库显示，头孢曲松钠严重病例报告中围手术期用药的有46例，主要存在用药时机选择不当、高起点用药或无适应症用药、长疗程用药等问题，并由此可能造成严重不良事件的发生。 典型病例:患者，男性，34岁，因肾结石行体外碎石术后，给予头孢曲松钠2g加入葡萄糖氯化钠注射液250ml中静脉点滴。滴注至10ml时，患者自觉心悸、恶心、呕吐，紫绀，测血压80/50mmHg，立即停止输液，给予吸氧、地塞米松10mg静脉注射。10分钟后，患者出现呼吸困难、烦躁不安、牙关紧闭，立即给予肾上腺素1mg、阿托品1mg、地塞米松15mg静脉注射，多巴胺60mg静脉滴注，异丙嗪25mg肌内注射，去甲肾上腺素1mg静脉滴注，再次给予地塞米松15mg静脉注射，经用药后上述症状稍缓解，转送重症监护室进一步治疗。 7、新生儿高胆红素血症用药 头孢曲松钠说明书中明确提示，头孢曲松钠可将胆红素从血清白蛋白上置换下来，患有高胆红素血症的新生儿(尤其是早产儿)可能发展成核黄疸，应慎用或避免使用本品。但国家中心病例报告数据库显示，临床上存在新生儿高胆红素血症使用头孢曲松钠的情况。 典型病例:患儿，男性，9天，因新生儿高胆红素血症给予头孢曲松钠0.3g加入生理盐水20ml、茵栀黄10ml加入10%葡萄糖注射液20ml以及维生素C0.25g、维生素B625mg、ATP10mg、辅酶A25U加入10%葡萄糖60ml，静脉滴注，每天一次。第三天上午8:30，患儿出现发热、呼吸急促，查体:体温38.4?，呼吸72次/分，面色黄染，口周青紫，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率:190次/分，律齐，心音有力，无杂音，腹平坦，肝脾无肿大。给予物理降温。11:45，患儿出现反应差，皮肤湿冷，面色发灰，前囟门凹陷，呼吸36次/分，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率120次/分，律齐，腹软。立即给予氟美松1mg静脉注射、吸氧，急查血 离子，无电解质紊乱。患儿病情无缓解，12:45分出现呼吸表浅，反应差，皮肤湿冷，急予多巴胺0.9mg加入10%葡萄糖20ml、纳洛酮0.2mg加入10%葡萄糖20ml，静脉点滴。12:55分患儿呼吸停止，心率降至20次/分，经抢救无效，于14:10分宣告临床死亡。 三、相关建议 1、建议医护人员关注头孢曲松钠临床合理用药问题，严格按照药品说明书使用，避免超适应症用药、配伍禁忌用药，规范围手术期用药等，保障公众用药安全。 2、建议相关工作部门加强对抗菌药物合理用药的宣传与监督，加强对医疗机构工作人员(尤其是基层医疗机构工作人员)临床用药监护知识和急救知识的，树立合理应用抗感染药物的意识和观念。