九臨院附院字〔2013〕108號 - 九江學院附屬醫院

九臨院附院字〔2013〕108號 - 九江學院附屬醫院 九临院附院字〔2013〕108号 关于印发《高风险诊疗技术操作授权及审批#管理#》的 通知 各科室、部门: 为了规范手术、麻醉、介入、腔镜等高风险诊疗技术的临床应用～加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理～减少安全隐患～保障医疗安全～根据卫生部《医疗技术临床应用管理》～结合我院实际～制定本制度。 一、高风险技术操作的许可授权范围:应当包括所有进行本诊疗操作的医护人员。无操作权的个人～除非在有正当理由的紧急情况下～不得从事高风险诊疗技术操作。 二、高风险诊疗技术项目目录:详见附件1。 三、由医务部负责建立相应的资格许可授权程序与机制。 ,一,进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入～资格认定后～未予授权的人员不得开展相应操作。 - 1 - ,二,由医务部负责建立考评组织～由职能部门管理人员和相关临床专业人员组成。 ,三,提供需要“资格许可授权”的诊治操作项目的所有操作常规与考评标准～并实施培训与教育。 ,四,应当结合操作者的理论水平和实际操作技能～对其熟练掌握程度进行认定。 ,五,所提供的资格评价都应当是真实效材料并能及时核查。 四、审批程序 ,一,各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《医院高风险诊疗技术资质申请表》,附件2,。 ,二,科室质量与安全管理小组根据实际操作能力等条件对申请人进行考核～临床医师由科主任签署意见上报医务部～临床护士由护士长签署意见上报护理部。 ,三,医务部、护理部根据其职称、操作权限申报材料等条件予以审核～对符合要求者上报医院医疗质量与安全管理委员会。 ,四,医院医疗质量与安全管理委员会根据我院《高风险技术操作考评标准》、《手术分级》、《手术医师资格准入和分级授权制度》、《手术医师能力评价与再授权制度》等规定～结合申请人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定～并签署审批意见。 五、高风险诊疗技术实行追踪管理～开展高风险诊疗技术的 - 2 - 科室自项目开展日起～每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结～并将总结报告报送医务部、护理部备案。 六、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理～每两年复评一次～当出现下列情况～医院将取消或降低其进行操作的权力。 ,一,达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。 ,二,对操作者的实际完成质量评价后～经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。 ,三,在操作过程中明显或屡次违反。 ,四,手术授权级别和再授权见我院的相关制度。 七、高风险诊疗技术通常需由授权医护人员完成的～但不限于:有正当理由的紧急情况下。 九江学院临床医学院/附属医院 2013年9月12日 院务公开形式:主动公开 九江学院临床医学院/附属医院办公室 2013年9月12日印发 - 3 - 附件1 高风险诊疗技术目录 科室 专业 序号 手术名称 序号 1 1.1 根治性胰十二指肠切除术 1.2 腹腔内肿瘤联合三种以上脏器切除术 1.3 胸、腹联合损伤的救治手术 1.4 先天性幽门肥厚性狭窄幽门环肌切开术 普 (Ramstde手术) 外 1.5 根治性全胃切除术+联合脏器切除术 科 1.6 巨大盆腔纤维瘤摘除术,包括巨大腹膜后肿瘤 1.7 腹会阴联合直肠切除术,Miles氏手术, 1.8 经腹直肠切除吻合术,Dixon前方手术,,包括 吻合器低位切除吻合术, 1.9 新开展的各种手术 2 心 2.1 胸廓成形术 胸 2.2 食管癌根治术 血 2.3 气管肿瘤、上沟溜等手术 管 2.4 心脏直视手术 外 2.5 胸腔镜下左上肺叶切除术 科 2.6 严重多发伤胸腹联合手术 2.7 复杂的纵膈肿瘤切除术 - 4 - 2.8 胸腹颈三切口食道癌切除术 2.9 膈疝修补术 3 骨 3.1 半骨盆切除术 科 3.2 臂丛神经损伤神经移位术 3.3 全膝关节置换术 3.4 人工关节翻修术 3.5 经皮齿状突骨折前路螺钉固定术 3.6 胸腰椎骨折前路复位内固定术 3.7 髋臼骨折前后路联合入路切开复位内固定术 3.8 特发性脊柱侧突的手术治疗 4 神 4.1 复杂的动脉瘤夹闭术 经 4.2 复杂的动静脉畸形切除术 外 4.3 高颈段或脑干肿瘤切除术 科 4.4 难度较大的脊髓髓内病变切除术 4.5 复杂的颅底外科手术 4.6 复杂的神经外科介入手术 4.7 海绵窦动静脉瘘手术 4.8 复杂的功能神经外科手术 4.9 新开展的各种手术 5 泌 5.1 膀胱全切+肠道代膀胱术 尿 5.2 前列腺癌根治术 外 5.3 肾癌根治术 - 5 - 科 5.4 经皮肾镜碎石术 5.5 肾切除术 5.6 骨盆骨折、后尿道断裂手术 5.7 肾癌伴肾静脉、下腔静脉栓癌手术 5.8 泌尿系造瘘的修补、成形手术 5.9 肾上腺各类手术 5.10 新开展的各种手术 5.11 膀胱全切+肠道代膀胱术 5.12 前列腺癌根治术 6 妇 6.1 凶险性前置胎盘剖宫产术 产 6.2 胎盘植入的剖宫产术 科 6.3 阴道成形术 6.4 外阴癌广泛切除术 6.5 腹主动脉旁淋巴结清除术 6.6 两性畸形整形术 6.7 乙状结肠阴道成形术 6.8 新开展的各种手术 7 眼 7.1 复杂视网膜脱离修复术 科 7.2 甲状腺突眼矫正术 7.3 角膜移植术 7.4 有晶体眼人工晶体植入术 7.5 上颌骨切除合并眶内容物摘除术 - 6 - 7.6 新开展的各种手术 8 口 8.1 口腔颌面部巨大血管瘤淋巴管瘤切除术 腔 8.2 上～下颌骨全切术 科 8.3 带血管游离骨移植颌骨重建术 8.4 上颌雷弗特II型截骨术,Le Fort II, 8.5 上颌雷弗特II型截骨术,Le Fort II, 8.6 新开展的各种手术 8.7 口腔颌面部巨大血管瘤淋巴管瘤切除术 9 肝 9.1 根治性胰十二指肠切除术 胆 9.2 腹腔内肿瘤联合三种以上脏器切除术 外 9.3 肝脏肿瘤根治术 科 9.4 胆道癌根治术 9.5 保留脾脏的胰腺次全切除术 9.6 胰管切开取石、胰胃、胰空肠吻合术 9.7 十二指肠肿瘤切除术 9.8 新开展的各种手术 10 耳 10.1 鼻腔肿瘤切除术 鼻 10.2 鼻窦肿瘤切除术 喉 10.3 喉肿瘤切除术 科 10.4 鼻窦骨肿瘤切除术 10.5 上颌骨切除术 10.6 外耳通狭窄闭锁整复术 - 7 - 10.7 鼻外径路蝶窦、筛窦手术 10.8 下咽肿瘤切除术 10.9 颈淋巴结清扫术 10.10 甲状腺癌根治术 10.11 新开展的各种手术 11 心 11.1 肥厚梗阻性心肌病室间隔化学消融术 内 11.2 左主干三叉病变支架植入术 科 11.3 房速、房扑射频消融术 11.4 房颤射频消融术 11.5 主动脉支架植入术 11.6 高龄复杂冠脉PCI 11.7 三腔起搏器植入术 11.8 肥厚梗阻性心肌病室间隔化学消融术 11.9 左主干三叉病变支架植入术 11.10 房速、房扑射频消融术 11.11 房颤射频消融术 12 消 12.1 经内镜食管静脉曲张治疗术～包括注射硬化剂、化 组织黏合、套扎 内 12.2 食管腔内支架置入术 科 12.3 经内镜下特殊治疗:黏膜下剥离术,ESD,胃底 间质瘤套吸挖除术,SLSER术, 12.4 经内镜奥狄氏括约肌切开术,EST,+取石术,包 - 8 - 括取异物、蛔虫, 12.5 经内镜胆管内支架置入术+引流术,包括塑料、 金属内支架, 12.6 黏膜下剥离术,ESD, 12.7 经肠镜肠管支架置入术 12.8 细针穿刺活检术,FNA, 12.9 超声内镜引导下药物注射术,FNI, 12.10 超声内镜引导下神经节阻滞术,CPN, 13 神经13.1 基底动脉瘤栓塞术 内科 13.2 大脑中、大脑前动脉狭窄支架植入成形术 14 ICU 14.1 经皮气管切开术,PDT, 14.2 血液灌流术 14.3 持续床边血液滤过,CRRT, 14.4 血浆置换术 14.5 纤支镜吸痰术 15.1 高龄患者麻醉 麻 15 醉 15.2 3级以上手术麻醉 科 15.3 ASA分级3级以上麻醉 16 护理16.1 深静脉置管 项目 - 9 - 附件2 医院高风险诊疗技术资质申请表 科室 姓名 性别 出生日期 学位 学历 职称 专业时间 申请高风险诊疗技术项目: 1. 7. 2. 8. 3. 9. 4. 10. 5. 11. 6. 12. 申请人签名: 年 月 日 以上高风险诊疗技术项目已完成例数 1.?例 2.?例 3.?例 4.?例 5.?例 6.?例 7.?例 8.?例 9.?例 10.?例 11.?例 12.?例 其它需要说明: 相关技术培训或进修,获准的上岗证明, - 10 - 科室质量管理小组考核意见: 科主任签名: 年 月 日 医务部,护理部,审核意见: 负责人签名: 年 月 日 医院医疗质量与安全管理委员会意见: 主任委员签名: 年 月 日 备注: - 11 -