第三章甲状腺,甲状旁腺肿瘤 PDF

第三章甲状腺,甲状旁腺肿瘤 PDF 第三章 甲状腺、甲状旁腺肿瘤 一、解剖生理概要 甲状腺位于甲状软骨下方、气管的两旁由中央的峡部和左右两个侧叶构成峡部有时向上伸出一锥体叶可藉纤维组织和甲状腺提肌与舌骨相连。峡部一般位于第24气管软骨环的前面两侧叶的上极通常平甲状软骨下极多数位于第56气管环。甲状腺由两层被膜包裹着内层被膜叫甲状腺固有膜很薄紧贴腺体并形成纤维束深入到腺实质内外层被膜包绕并固定甲状腺于气管和环状软骨上。由于外层被膜易于剥离因此又叫甲状腺外科被膜两层膜间有疏松的结缔组织甲状腺的动、静脉及淋巴、神经和甲状腺旁腺。手术时分离甲状腺应在此两层被膜之间进行。由于甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上还借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上因此吞咽时甲状腺亦随之上、下移动。临床上常藉此而鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。 甲状腺的血液供应十分丰富主要由两侧的甲状腺上动脉颈外动脉的分支和甲状腺下动脉锁骨下动脉的分支供应。甲状腺上、下动脉的分支之间以及甲状腺上、下动脉分支与咽喉部、气管、食管的动脉分支之间都有广泛的吻合、沟通故在手术时虽将甲状腺上、下动脉全部结扎甲状腺残留部分或甲状旁腺仍有血液供应。甲状腺有三条主要静脉即甲状腺上、中、下静脉其中甲状腺上、中静脉血液流入颈内静脉甲状腺下静脉血液流入无名静脉。甲状腺的淋巴液流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。甲状腺癌的淋巴转移大多先侵犯沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。因此对那些有颈淋巴结转移的甲状腺癌行颈清扫手术时为达到根治的目的常常将转移淋巴结连同患侧颈内静脉一并切除。 声带的运动由来自迷走神经的喉返神经支配。喉返神经行走在气管、食管间沟内多在甲状腺下动脉的分支间穿过。喉上神经亦来自迷走神经分内支和外支内支感觉支分布在喉粘膜上外支运动支与甲状腺上动脉贴近、同行支配环甲肌使声带紧张。 甲状腺的主要功能是合成、储存和分泌甲状腺素。甲状腺素是一类叫做含碘酪氨酸的有机结合碘分四碘甲状腺原氨酸T4和三碘甲状腺原氨酸T3两种。甲状腺素的主要作用包括?增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生?促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解?促进人体的生长发育及组织分化。 甲状腺功能与人体各器官系统的活动和外部环境互相联系。其中甲状腺功能主要调节的机制包括下丘脑-垂体-甲状腺轴控制系统和甲状腺腺体内的自身调节系统。首先甲状腺素的产生和分泌需要垂体前叶分泌的促甲状腺素TSH。TSH直接刺激和加速甲状腺分泌和促进甲状腺素合成而甲状腺素的释放又对TSH起反馈性抑制作用。TSH的分泌除受甲状腺素释放反馈性抑制的影响外主要受下丘脑促甲状腺激素释放激素TRH的直接刺激。而甲状腺素释放增多时除对垂体TSH释放有抑制作用外也对下丘脑释放的TRH有对抗作用间接的抑制TSH分泌从而形成了一个下丘脑-垂体-甲状腺轴反馈调节系统。此外甲状腺本身还有一个能改变甲状腺素产生和释放的内在调节系统即甲状腺对体内碘缺乏或碘过剩的适应性调节。如血浆中无机碘含量升高时能刺激甲状腺摄碘及其与酪氨酸结合而生成较多的甲状腺素但当血浆无机碘蓄积到一个临界值后便发生碘与酪氨酸结合的进行性抑制及甲状腺素合成与释放的降低。甲状腺通过上述调节控制体系维持正常的生长、发育与代谢功能。 二、结节性甲状腺肿 结节性甲状腺肿由单纯性甲状腺肿发展而来而环境缺碘是引起单纯性甲状腺肿simple goiter的主要原因。由于碘的摄入不足无法合成足够量的甲状腺素反馈性地引起垂体TSH分泌增高并刺激甲状腺增生和代偿性肿大。初期因缺碘时间较短增生、扩张的滤泡较为均匀地散布在腺体各部形成弥漫性甲状腺肿随着缺碘时间延长病变继续发展扩张的滤泡便聚集成多个大小不等的结 节形成结节性甲状腺肿nodular goiter。有的结节因血液供应不良发生退行性变时还可引起囊肿或纤维化、钙化等改变。 临床现 女性多见甲状腺功能和基础代谢率除了结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进外大多正常。甲状腺肿大结节及其对周围器官引起的压迫症状是本病主要的临床表现。病程早期在肿大腺体的一侧或两侧可扪及多个或单个结节。当发生囊肿样变的结节内并发囊内出血时可引起结节迅速增大及局部疼痛。甲状腺肿物体积较大时可压迫周围的气管、食管和喉返神经出现气管弯曲、移位和气道狭窄影响呼吸。开始只在剧烈活动时感觉气促发展严重时甚至休息睡觉也有呼吸困难。受压过久还可使气管软骨变性、软化。少数食管受压的病人可出现吞咽困难。如发生恶变常出现原来甲状腺结节短期内增大较快结节变硬甚至侵犯喉返神经而出现声嘶或转移至颈部淋巴结而出现颈部淋巴结肿大。 诊断 检查发现甲状腺肿物及结节比较容易但临床上更需要判断甲状腺结节的性质这就需要仔细收集病史认真检查及时作出结节性甲状腺肿的诊断。 对于结节性甲状腺肿病人应作放射性核素131I或99mTc显像检查当发现一侧或双侧甲状腺内有多发性大小不等、功能状况不一的结节囊性变和增生结节并存时大多可作出诊断。此外应用B超检查有助于发现甲状腺内囊性、实质性或混合性多发结节的存在。颈部X线检查除可发现不规则的胸骨后甲状腺肿及钙化的结节外还能确定气管有无存在受压、移位及狭窄的情况。性质可疑时可经细针穿刺细胞学检查以确定有无发生恶变。 预防 在流行地区甲状腺肿的集体预防极为重要一般补充加碘盐。常用剂量为1020kg食盐中均匀加入碘化钾或碘化钠1.0g以满足人体每日的需要量。 治疗原则 有以下情况时应及时施行甲状腺大部分切除术?因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者?胸骨后甲状腺肿?巨大甲状腺肿影响生活和工作者?结节性甲状腺肿继发功能亢进者?结节性甲状腺肿疑有恶变者。 由于结节性甲状腺肿少部分病例可以发生恶变而恶变何时发生恶变病灶的定位均不易通过目前的检测手段进行明确判断。因此大多意见认为对那些其中结节质体较硬、彩色B超发现其血液供应丰富或存在钙化斑、或同时出现声嘶等喉返神经损害症状者更应积极手术治疗。术中对可疑结节π锌焖俦城衅觳椤,缤狈?志辈苛馨徒崦飨灾状笤蛴状罅馨徒嵊甲状腺可疑结节同时送冰冻切片并根据检查结果行进一步手术处理。 三、甲状腺腺瘤 甲状腺腺瘤thyroid adenoma是最常见的甲状腺良性肿瘤。按形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。滤泡状腺瘤多见周围有完整的包膜乳头状囊性腺瘤少见常不易与乳头状腺癌区分诊断时要注意。本病多见于40岁以下的妇女。 临床表现 颈部出现圆形或椭圆形结节多为单发。稍硬表面光滑无压痛随吞咽上下移动。大部分病人无任何症状。腺瘤生长缓慢。当乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂发生囊内出血时肿瘤可在短期内迅速增大局部出现胀痛。 鉴别诊断 1、甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上较难区别。以下几点可供鉴别?甲状腺腺瘤较少见于单纯性甲状腺肿流行地区?甲状腺腺瘤经过数年仍保持单发结节性甲状腺肿的单发结节经过一段时间后多演变为多发结节。组织学上腺瘤有完整包膜周围组织正常分界明显而结节性甲状腺肿的单发结节包膜常不完整。 2、由于多数滤泡状腺癌对包膜只有很小的侵犯与滤泡状腺瘤的病理表现很相似只有在石蜡切片上反复仔细地进行分析才能鉴别。在术前应考虑到这种情况。 治疗 因甲状腺腺瘤有引起甲亢发生率约为20和恶变发生率约为10的可能故应早期行包括腺瘤的患侧甲状腺大部分或部分腺瘤小切除。切除标本必须立即行冰冻切片检查以判定有无恶变。如有恶变即行相应扩大切 除包括近全切或全切。如冰冻切片为良性但石蜡切片证实为恶性那应行再次手术根据病理类型及分期行近全切或全切。如伴有颈部淋巴结转移则加行患侧颈部淋巴清扫。 四、甲状腺癌 甲状腺癌thyroid carcinoma是最常见的甲状腺恶性肿瘤约占全身恶性肿瘤的1。近年来甲状腺癌的发病率有上升的趋势原因是多方面的医疗保健水平的提高大规模体检的开展影像技术的发展等使得甲状腺肿瘤的检出率提高。综合多方面的资料国内外甲状腺癌的发病率女性约为男性的23倍。我国甲状腺癌的发病率较西方国家低但是在头颈部肿瘤中位居前列。 甲状腺癌的发病率/10万人 地区 年代 男性 女性 总计 上海 1988 1.2 2.9 2.05 天津 1983-1987 0.9 2.0 1.49 美国 1973-1977 2.4 5.5 4.0 芬兰 1973 0.69 1.7 1.2 除髓样癌外绝大部分甲状腺癌起源滤泡上皮细胞。按肿瘤的病理类型可分为 1、乳头状腺癌 约占成人甲状腺癌的60和儿童甲状腺癌的全部。多见于3045岁女性恶性程度较低。乳头状癌有明确的细胞学特征95的病人通过针吸活检或冰冻切片可以诊断。其中大部分是乳头滤泡混合癌少数是单纯乳头状癌。这些病理学的差异对预后没有影响。临床上发现乳头状癌大多数是23cm大小没有包膜的肿瘤并且有向甲状腺组织浸润的趋势。这些肿瘤侵犯淋巴系统的比率很高而且出现在甲状腺内和局部淋巴结等多个部位甲状腺内约80肿瘤为多中心性约1/3累及双侧甲状腺淋巴结转移可以转移至双侧颈前、后三角淋巴结。仅10乳头状癌有完整的包膜这是预后良好的指征。这些特点对治疗十分重要。虽然乳头状腺癌较早便出现颈淋巴结转移但预后较好。而其他变异型的乳头状癌则预后比较差如退形性变型、高细胞型、弥漫性硬化型。 2、滤泡状腺癌 约占20常见于50岁左右中年人通常是有包膜的单个肿瘤侵犯性比乳头状癌略强。肿瘤生长较快属中度恶性且有侵犯血管倾向33可经血运转移到肺、肝和骨及中枢神经系统。颈淋巴结侵犯仅占10因此病人预后不如乳头状癌。通过淋巴管道的肺转移灶表现为弥漫性双肺的侵犯有时只有131?扫描才能够发现病灶。经血液可转移到骨、神经系统和其他部位。滤泡癌的主要诊断标准是肿瘤细胞渗入包膜和血管。典型的组织学形态是微滤泡结构有包膜和血管的浸润。广泛浸润的滤泡癌很容易识别它浸润到周围的组织。但多数滤泡癌对包膜只有很小的侵犯它的病理表现和滤泡腺瘤很相似在针吸活检和冰冻切片上很难鉴别需要在石蜡切片上反复观察才能发现。临床上80的滤泡癌病人发生转移20死于肿瘤。滤泡癌中的Hurthle细胞变异型是较少见的一种滤泡癌。其复发率和死亡率可能比普通的滤泡癌高。 3、未分化癌 约占15多见于70岁左右老年人。发展迅速且约50早期便有颈淋巴结转移属高度恶性。除侵犯气管和或喉返神经或食管外还能经血运向肺、骨远处转移预后很差。平均存活36个月一年存活率仅515。 4、髓样癌 仅占7。来源于滤泡旁降钙素calcitonin分泌细胞C细胞细胞排列呈巢状或囊状无乳头或滤泡结构呈未分化状瘤内有淀粉样沉积。可兼有颈淋巴结侵犯和血行转移。预后不如乳头状癌但较未分化癌好。 总之不同病理类型的甲状腺癌其生物学特性、临床表现、诊断、治疗及预后均有所不同。 临床表现 甲状腺内发现肿块质地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表现。腺体在吞咽时上下移动性小。未分化癌可在短期内出现上述症状除肿块增长明显外还伴有侵犯周围组织的特性。晚期可产生声音嘶哑呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起Horner综合征及侵犯颈丛出现耳、枕、肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现。颈淋巴结转移在未分化癌发生较早。有的病人甲状腺肿块不明显因发现转移灶而就医时应想到甲状腺癌的可能。髓样癌病人应排除?型多发性内分泌腺病MEN-?的可能。对合并家族史和出现腹 泻、颜面潮红、低血钙时注意不要漏诊。 诊断 主要根据临床表现若甲状腺肿块质硬、固定颈淋巴结肿大或有压迫症状者或存在多年的甲状腺肿块在短期内迅速增大者均应怀疑为甲状腺癌。应注意与慢性淋巴细胞性甲状腺炎鉴别细针穿刺细胞学检查可帮助诊断。此外血清降钙素测定可协助诊断髓样癌。 临床分期 1987年国际抗癌联盟提出分化型乳头状、滤泡状甲状腺癌病人的年龄在分期中起十分重要的作用。美国癌肿协会将分界定为诊断时年龄45岁两组患者的预后明显不同。 分化型甲状腺癌的临床分期 分期 44岁及以下 45以上 ?期 任何TNM0 T1N0M0 ?期 任何TNM1 T2N0M0T3N0M0 ?期 T4N0M0任何TN1M0 ?期 任何TNM1 T 原发肿瘤TX 无法测定 T0 未发现原发肿瘤 T1 肿瘤限于甲状腺最大直径?1cm T2 肿瘤限于甲状腺最大直径。1cm且?4cm T3 肿瘤限于甲状腺最大直径4cm T4 肿瘤不论大小超出甲状腺被膜 N 区域淋巴结NX 无法测定 N0 未发现区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移 M 远处转移MX 不能确定有无远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移 决定分化型甲状腺癌预后的两个主要因素是诊断时病人的年龄和肿瘤的临床分期。 治疗 手术是除未分化癌以外各型甲状腺癌的基本治疗方法并辅助应用核素、甲状腺激素及放射外照射等治疗。 1、手术治疗 甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术以及颈淋巴结清扫。 甲状腺的切除范围目前仍有分歧范围最小的为腺叶加峡部切除最大至甲状腺全切除。近来不少学者认为年龄是划分高危、低危的重要因素并根据高危、低危分组选择治疗原则。对低危组病人采用腺叶及峡部切除若切缘无肿瘤即可达到治疗目的。对高危组病人采取患侧腺叶、对侧近全或次全切除术为宜。也可根据肿瘤的临床特点来选择手术切除范围?腺叶次全切除术仅用于诊断为良性疾病手术后病理诊断为孤立性乳头状微小癌。?腺叶加峡部切除术适用于肿瘤直径?1.5cm明确局限于一叶者。?近全切除术适用于肿瘤直径1.5cm较广泛的一侧乳头状癌伴有颈淋巴结转移者。?甲状腺全切除术适用于高度侵袭性乳头状、滤泡状癌明显多灶性两侧颈淋巴结肿大肿瘤侵犯周围颈部组织或有远处转移者。 颈淋巴结清扫的手术效果固然可以肯定但病人的生活质量却受到影响。所以目前多数不主张作预防性颈淋巴结清扫一般对低危组病人若手术时未触及肿大淋巴结可不作颈淋巴结清扫。如发现肿大淋巴结应切除后作快速病理检查证实为淋巴结转移者可作中央区颈淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫。前者指清除颈总动脉内侧、甲状腺周围、气管食管沟之间及上纵隔的淋巴结组织。后者指保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经的颈淋巴结清扫。对高危组病人应作改良颈淋巴结清扫若病期较晚颈淋巴结受侵范围广泛者则应作传统颈淋巴结清扫。对双侧颈淋巴结广泛侵犯患者应行包括甲状腺全切除在内的双侧颈淋巴结清扫一般情况下往往其中主要病灶一侧淋巴结侵犯亦较严重手术应行包括甲状腺全切除加主要一侧传统的颈淋巴结清扫以及另一侧改良颈淋巴结清扫。由于术中主要一侧已切除了颈内静脉头颈部主要的静脉回流几乎完全依赖另一侧颈内静脉因此行双侧颈淋巴结清扫时应充分注意到保护另一侧遗留的颈内静脉的通畅及完好避免任何的损伤、挤压、牵拉甚至应避免其周围软组织术后水肿压迫另一侧颈内静脉的可能性。否则往往会导致双侧颈创口静脉严重郁血、渗血不止的严重后果。极少数分化型甲状腺癌出现以呼吸困难及咯血痰为主要特征的气管内转移。该症诊断主要依靠临床表现、颈部CT或MR及支纤镜检查确诊。主要危险是堵塞呼吸道及出血。手术处理应包括甲状腺全切除加上受累的气管软骨环在内的气管内转移瘤切除。术中应注意避免使用常规气管内麻醉插管以免插管过程中 致气管内癌肿脱落造成肿块出血、堵塞低位气道而加重呼吸困难导致窒息的危险。而应采用先局麻下行肿瘤以下平面的低位气管切开后置入带囊气管插管的气管内麻下进行下一步的切除手术。手术后应再行同位素及激素治疗往往可取得良好效果。 2、内分泌治疗 甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。乳头状腺癌和滤泡状腺癌均有TSH受体TSH通过其受体能影响甲状腺癌的生长。一般剂量掌握在保持TSH低水平但不引起甲亢。可用干燥甲状腺片每天80120mg也可用左旋甲状腺素每天100μg并定期测定血浆T4和TSH据此调整用药剂量。 3、放射性核素治疗 对乳头状腺癌、滤泡状腺癌术后应用131?适合于45岁以上病人、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。 4、放射外照射治疗 主要用于未分化型甲状腺癌。 预后 肿瘤的特征对预后具有主要的影响。肿瘤的性质往往在治疗的决策中起主导作用。就分化型甲状腺癌来说乳头状腺癌属低度恶性大多数23cm大小没有包膜具有向甲状腺组织浸润的趋势这些肿瘤侵犯淋巴系统的比率很高可以出现在甲状腺内和局部淋巴结等多个部位。通过淋巴管道的肺转移灶表现为弥漫的双肺的侵犯。经血液可转移到骨、神经系统和其它部位。这些特点对预后有重要影响。而其中约10的肿瘤有完整包膜是预后良好的指征。乳头状甲状腺癌的变异型预后比较差。滤泡状腺癌属中度恶性通常是有包膜的单个肿瘤侵犯性比乳头状癌略强。典型的组织学形态是微滤泡结构有包膜和血管的浸润。侵犯血管的预后比只侵犯包膜的差。 单独的组织学变化不是滤泡癌病人预后的决定因素诊断时年龄较大肿瘤较大属进展型的病人预后不良。同年龄组同分期的乳头状腺癌和滤泡状腺癌的生存率相似。如果肿瘤肯定在甲状腺内小于1cm浸润很少不管是何种组织类型都有良好预后。反过来只要有广泛的浸润或有远处转移不管是什么病理类型预后都很差。有统计表明无论是乳头状癌还是滤泡状癌诊断时分期相似的病人30年存活率和肿瘤死亡率完全相同。同样滤泡状腺癌中的Hurthie细胞变异型是较少见的一种滤泡癌其复发率和死亡率可能比普通滤泡癌高。除了以上不同病理类型与预后有直接关系外肿瘤的大小、是否复发、肿瘤侵犯的范围、有无淋巴细胞浸润、是否有淋巴结转移及远处转移都对预后有着重要的影响乳头状癌和滤泡癌肿瘤的大小和预后复发率和死亡率有线性关系有统计结果表明20年肿瘤死亡率小于1cm的肿瘤接近023.9cm为646.9 cm为16大于7 cm为50。甲状腺内的多个肿瘤灶一般被认为是甲状腺内的转移而不是独立的多个病灶。20的乳头状癌病人在常规检查下可发现甲状腺多发病灶但是仔细检查病理切片这个比例可增加到80。一旦确定为多个病灶首先应当切除残余的甲状腺然后进行131?治疗。对一叶切除的病人的追踪研究显示一半以上的病人在以后进行的对侧甲状腺切除中发现有微转移灶。对侧甲状腺保留或部分切除的病人颈部淋巴结转移、肺转移和远路转移的发生率远高于甲状腺全切的病人。甲状腺内的多病灶病人30年死于肿瘤的比例是单个病灶者的2倍。在乳头状癌往往可以发现淋巴细胞浸润从灶性淋巴细胞和浆细胞区域到典型的慢性自身免疫性甲状腺炎的表现同时肿瘤的分期也不高。这个表现是良好预后的独立指征。510的肿瘤直接侵及周围组织这类病人复发率和死亡率均增加。乳头状癌和滤泡癌都可以发生局部侵犯从显微镜下的到较大的肿瘤侵犯。最易发生侵犯的位置是颈部肌肉和血管、喉返神经、咽、喉、食管也可能扩展到脊髓和臂丛。有肿瘤局部侵犯的病人复发率两倍于无局部侵犯者1/3的此类病人在10年内死于肿瘤。甲状腺癌的第一个临床症状可能就是颈部淋巴结肿大这样的病人在手术中常常发现多个淋巴结转移。多数研究 认为淋巴结转移是复发和死亡的危险因素特别是有双侧颈部或纵隔淋巴结转移或肿瘤侵及淋巴结的包膜的更是如此。最具侵犯性的是45岁以上有颈部淋巴结转移的和纵隔淋巴结转移的肿瘤。远路转移是乳头状癌和滤泡癌致死的主要原因。有统计结果表明10的乳头状癌和25的滤泡癌会出现远路转移其中一半是在初诊时就存在。远路转移好发在肺49、骨25、肺和骨同时出现15、神经系统和其它软组织10。有远路转移的病人的结局和以下因素有关年龄、转移部位、转移瘤聚集131?的能力、以及转移瘤在胸部X片上的表现。大约1/2出现远路转移的病人在5年之内死亡而与组织学性质无关。肺转移病人的存活期比其它远路转移者长骨转移和神经系统转移的病人预后最差。有统计结果认为有远路转移的病人5年生存率为5310年3815年30有肺转移的年轻病人生存率较高。 除此以外还有其他各种因素对预后亦产生影响?年龄 诊断时病人的年龄是一个重要的预后因素。40岁以后的甲状腺癌更加致命以后每10年死.