贲门失弛缓症内镜治疗现状

贲门失弛缓症内镜治疗现状 中国医学论坛报 2013-11-26 分享 作者:华中科技大学同济医学院附属协和医院消化科 宋军 刘俊 贲门失弛缓症病因未明确，目前仍然没有根治的手段，所有的治疗选择都是松弛食管下括约肌(LES)与贲门括约肌，以缓解患者的临床症状。现有的治疗药物包括平滑肌松弛药，如硝酸盐类或钙离子拮抗剂，其作用有限且副作用较大。内镜下治疗贲门失弛缓症因创伤小、患者术后恢复快、症状缓解明显，在临床应用广泛，但不同方法临床应用的时间长短不一，临床对比研究较少。 内镜下肉毒杆菌毒素(BT)局部注射 内镜下LES局部BT注射首先由帕斯理查(Pasricha)等在1994年应用于临床，其主要机制是阻止神经肌肉连接处乙酰胆碱释放，通过化学方法使LES去神经支配，从而降低LES压力，达到缓解患者症状的目的。 注射方法是，内镜下将总量为80~100 U的BT分4个象限注射于LES，每个象限注射20~25 U。美国的相关研究表明，大约41%的贲门失弛缓症患者的初始治疗为内镜下BT局部注射。 该方法的优点是近期效果非常显著，约78.7%的患者在1个月内症状得到明显改善，3个月有效率约70%，6个月有效率约53.3%。此外，该方法安全性高，是合并其他疾病的老年患者或存在高外科手术风险患者的良好治疗手段，其亦可以作为其他治疗失败或复发患者的替代选择。其缺点是由于BT抗体的产生，对大多数患者而言，其疗效只能持续6~9个月，仅一半患者症状缓解能持续1年以上，复发率较高，远期效果较气囊扩张和腹腔镜下赫勒(Heller)肌切开术差。 该方法并发症较少，常见症状有短暂的胸痛、口干，少见症状有全身麻痹等。然而，目前对BT联合其他治疗方法(如气囊扩张、腹腔镜下Heller肌切开术等)的疗效缺乏大规模临床研究资料。此外，贲门失弛缓症者的食管高分辨率测压(HRM)分型结果对BT治疗选择的临床意义目前也尚未明确。 内镜下硬化治疗 硬化治疗是一种内镜下注射治疗贲门失弛缓症的相对较新的方法，可作为贲门失弛缓症传统治疗方法的替代选择。其主要机制是黏膜下注射硬化剂使食管肌层坏死，从而降低 LES压力，缓解患者症状。常用硬化剂包括聚乙二醇单十二醚(polidocanol， PD)和乙醇胺油酸酯(ethanolamine oleate， EO)。 最近，曼纽尔(Manuel)等经过20年的长期对照研究发现，采用内镜下EO硬化剂注射治疗贲门失弛缓症具有较好的远期疗效。具体方法是，内镜下将5%的EO注射至黏膜下， 随访4年，有效率达90%，明显优于PD硬化治疗(有效率为65%)。 内镜下硬化治疗的优点是疗效肯定，患者症状缓解持续时间较长;缺点是有一定的并发症，如早期胸骨后疼痛、晚期反复食管溃疡、食管狭窄等。此外，缺乏比较硬化治疗与其他传统内镜治疗方法疗效的大规模临床对照研究资料。 内镜下球囊扩张术 内镜下食管扩张术是治疗贲门失弛缓症的传统方法，常用扩张方法是气体球囊扩张，扩张次数及时间须根据操作者及扩张成功的需要而定。 该方法的优点是，对大多数患者近期效果明显，症状缓解快。临床研究显示，其近期疗效不亚于腹腔镜下Heller肌切开术。此外，该方法安全性较好，并发症较少。最近有研究显示，对腹腔镜下Heller肌切开术治疗失败或复发的患者，气体球囊扩张仍是有效安全的治疗手段。其缺点是仍有相当一部分患者出现远期(超过12个月)复发。可能的复发危险因素包括年轻(45岁以下)、女性、小直径球囊行单次扩张、治疗后LES压力在10~15 mmHg以上、实时食管钡餐显示食管排空差、HRM显示为?和?型贲门失弛缓症。此外，气体球囊扩张可能出现穿孔、出血等并发症。 目前，临床上缺乏该传统治疗方法与新兴治疗方法(如POEM)疗效的对照研究。 经口内镜下肌切开术(POEM) 内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症最先由奥尔特加(Ortega)于1980年描述，后经动物实验，在2010年由日本学者井上(Inoue)等经改良后应用于临床，是一种新的内镜下贲门失弛缓症治疗方法。其大致步骤是，在食管近端切开食管黏膜后，分离黏膜下层建立黏膜下隧道，剥离并切开内环形肌，最后用金属钛夹封闭黏膜隧道口。 该方法的优点是，无须皮肤切口即可进行肌切开，创伤较小，并发症较少，近期效果显著，患者症状缓解明显。最近一项前瞻性、国际多中心研究表明，行POEM治疗3个月后，97%的患者临床症状明显减轻，LES压力明显下降，随访1年后，82%的患者症状明显缓解。与腹腔镜下Heller肌切开术相比，POEM能经胸段食管进行更深的肌切开，尤其适用于进展期的患者以及存在纤维化的患者。此外，后者对迷走神经的损伤可能性更小。POEM的并发症主要有皮下气肿、气胸、化脓性纵隔炎等。POEM的远期疗效以及与传统治疗手段疗效的比较需要进一步的观察研究。 由于POEM对医师内镜下操作技术的要求较高，目前尚不能在临床上推广。