开颅手术定位方法

开颅手术定位方法 神经外科的入路对于手术而言是至关重要的，想毕各位都有体会。谈及入路不能不说到定位的问题。定位的准确性与否对于手术的顺利与否是紧密相关的。书本上定位的方法很多。但我想每位战友都会在理论与实践中或多或少的不同的体会和经历。并会形成自己的一个体系。故想对此开展一话题。还请各位高手能积极参与。 我先将最为简单的一些基础知识贴与此，仅作抛砖引玉之用。 头部重要骨性标志 1，眉弓:适对大脑额叶的下缘 2，颧弓:其上缘相当于大脑颞叶前端下缘 8CM处，其内面有脑膜中动脉前支经过 3，翼点:位于颧弓中点上方约3。 4，星点:位于颅后部两侧，是枕，顶，颞三骨在乳突根后上方的交汇点。相当于外耳门上缘与枕外隆凸连线上方1。5CM，外耳道中心点后约3。5CM。其适对横窦转折为乙状窦处 5，乳突:后部的内面为乙状窦沟 6，枕外隆凸:内面为窦汇 主要标志线: 1，下横线:自眶下缘至外耳门上缘的连线 2，上横线:自眶上缘向后画一与下横线平行的线 3，矢状线:眉间至枕外隆凸的连线 4，前垂直线:经颧弓中点作与上下横线相垂直的线 5，中垂直线:经下颌骨髁突中点向上作一与前垂直线平行的线 6，后垂直线:经乳突根部后缘作一与前中垂直线平行的线 颅部重要骨性标志 头部以眶上缘、颧弓上缘、外耳门上缘至乳突的连线为界，分为后上方的颅部前下方的面部。颅部的骨性标志对了解相对应的颅内结构，尤其脑组织的重要功能部位，以便在进行颅脑手术时尽量避免或减少损伤，有重要的临床意义。 1. 眉弓superciliary arch:是位于眶上缘上方的弓形隆起，此处皮肤表面长有眉毛。眉弓适对大脑额叶的下缘。 2. 眉间glaballa:位于两眉弓之间的中点。 3. 额结节frontal tuber:为额骨外面最突出部。深面适对大脑额中回。 4. 颧弓zygomatic arch:由颧骨的颞突和颞骨的颧突共同构成，平颧弓上缘，相当于大脑半球颞叶前端的下缘。颧弓下缘与下颌切迹之间的半月形中点，为咬肌神经封闭及上、下颌神经阻滞麻醉的进针点。 5. 翼点pterion:位颧弓中点上方约3.8 cm处，为额、顶、蝶、颞四骨相汇合处，多数呈"H"型，少数呈"N"型。翼点内面有脑膜中动脉前支经过，此处遭受暴力打击时，骨折碎片可伤及此动脉，形成硬膜外血肿。 6. 星点:位于颅后部两侧，是枕、顶、颞三骨在乳突根后上方的交汇点。相当于外耳门上缘与枕外隆凸连线上方1.5 cm，外耳道中心点后约3.5 cm处。星点适对横窦转折为乙状窦处。 7. 乳突mastoid process:位于耳垂后方。乳突后部的内面为乙状窦沟，容纳乙状窦。 8. 枕外隆凸external occipital protuberance:位于枕骨外面中部的隆起，其内面为窦汇。枕外隆凸的下方有枕骨导血管。颅内压增高时此导血管常扩张。颅后窝开颅术若沿枕外隆凸作正中切口时，注意勿伤及枕骨导血管和窦汇，以免导致大出血。 9. 上项线superior nuchal line:是由枕外隆凸向两侧延伸的弓形骨峰，其深面为横窦。 10. 前囟点brebma:又称额顶点，自眉间向后13 cm处，为冠状缝与矢状缝汇合处，故又称冠矢点。新生儿前囟位于此点。前囟膨出是。颅内压增高的体征。 11. 人字点lambda:又称顶枕点，位于枕外隆凸上方约6 cm处，为矢状缝和人字缝的交点处。新生儿后囟位于此点。 颅内重要结构的体表投影 1.主要标志线:颅内重要结构的体表投影，常以六条标线为依据: (1)下横线:自眶下缘至外耳门上缘的连线。 (2)上横线:自眶上缘向后画一与下横线相平行的线。 (3)矢状线:眉间至枕外隆凸的连线。 (4)前垂直线:经颧弓中点做与上、下横线相垂直的线。 (5)中垂直线:经下颌骨髁突中点向上作一与前垂直线平行的线。 (6)后垂直线:经乳突根部后缘作一与前、中垂直线平行的线。 2.颅内重要结构的体表投影: (1)大脑纵裂:相当于矢状线位置。 (2)中央沟:在前垂直线和上横线的交点与后垂直线和矢状线交点的连线上，相当于后垂直线与中垂直线之间的一段，此段的下端在颞下颌关节的上方5,5.5 cm处。 (3)外侧沟:相当于中央沟投影线与上横线交角的等分线。 临床手术中，确定大脑外侧沟和中央沟的体表投影线最为简单实用的方法:定眉间至枕外隆凸为矢状线，在颧弓中点上方4 cm处(约2横指)即为翼点，从翼点至矢状线中点(50%)后2 cm处的连线即为大脑中央沟投影线，从翼点至矢状线前四分之三处(75%)的连线即为大脑外侧沟投影线。 (4)顶枕沟:从人字点上方约1.25cm处向外侧引一条长1.25,2.25 cm的线，此线即为顶枕沟的体表投影。 (5)中央前回:位于中央沟投影线的前1.5 cm的范围内。左中央前回的前下方为运动性语言中枢，其投影位于前垂直线与上横线相交点的稍上方。 (6)中央后回:位于中央沟投影线的后1.5 cm的范围内。 (7)大脑下缘:自鼻根上方约1.25 cm处开始向外，沿眶上缘向后，经颧弓上缘、外耳门上缘至枕外隆凸的连线上。 (8)脑膜中动脉:脑膜中动脉主干的投影，从下横线与前垂直线的相交处止颧弓中点上方约2 cm处，分为前、后两支。前支向上前行至上横线与前垂直线的交点即翼点，然后再向上后走向颅顶;后支经过上横线与中垂直线的交点，斜向上后走向人字点。脑膜中动脉的分支有时有变异。探查前支，钻孔部位在距额骨颧突后缘和颧弓上缘各4.5 cm的两线相交处;探查后支，则在外耳门上方2.5 进行。 (9)上矢状窦:相当于矢状线位置。 (10)窦汇:位于枕外隆凸深面。 (11)横窦:相当于上项线深面。 从影像学上，通常可以找到一些定位标志。 比如说，通常轴位CT,MRI基线通常都是耳眦线，而影像上一般都标有是基线上多少，而且有比例尺，这样就比较容易定位了。 其次，从矢状位上，我们通常可以看到所扫层面是左或右多少，根据小脑幕缘即横窦的位置，又可以进一步定位。 再就是还可以根据邻近的一些结构，和这些正常结构的体表标志可以进一步定位。 说来容易，平时先自己试着定位，看上级医生怎么搞得，结合术中定位效果，慢慢马索把。希望对你有帮助 术前定位中有一个概念一定要清楚:影像片是一个层面，而我们面对的是一个类球体。一位老师教导过定位要慢慢积累经验，每次术前定好位置术中看是不是和自己定的一样，术后要，每次手术都要注意头皮，颅骨，和脑内结构(至少是脑叶)的对比位置。见过好几次请的专家做手术:看过影像片，在头皮上随便一画开颅以后肿瘤或者血肿绝对在骨窗正中，很佩服。绝对是经验积累 CT的定位，应注意基线和层面定位，同时有些重要的解剖标志很重要，如在矢状位头颅MRI、 上，冠状缝(一般在眉根上13cm处)，对于额顶部占位，根据矢状位上，肿瘤与冠状缝的关系以及轴位和冠状位片，定位一般很准确，如果是前几次定位，带上皮尺也无妨，我就曾见过于春江教授手术前都使用皮尺定位，及其准确，希望对大家有帮助。 讨论之列。实际上在临床上最困惑的就是幕上肿瘤的切口确定，现介绍一种令人拍案叫绝的定位方法，是从张远征教授那儿偷来的，病人全麻后，平躺，术者蹲下，眼睛与病人头部同一高度，距离病人大约一米远，将病人的MRI片置于眼前，下面诸位该明白了吧～目光从片子中穿过，调整眼睛和片子之间的距离，使片子中的头部轮廓和病人实际头部轮廓重合，这样不就可以判断病变的头皮投影了吗～ 我的习惯与您不谋而合，我也常常用顶结节作为一个重要标志，倒是真的没人教过。顶结节在CT上的位置比较好确定，对于较大的肿瘤以其作为参考点一般比较准确。需要注意的是要参考低位轴片上眶和外耳孔的相对位置(大部分CT片都不会按的眶耳线扫描)，画出实际的前后方向的扫描基线，按照基线的方向参考顶结节定出肿瘤的位置。 如果有MR矢状位片，我有时会在正中矢状位片上测量或估计病变的皮肤投影在鼻根至枕外粗隆之间的比例，比如1/3处的前方几cm，然后拿一根绳子，比出病人的鼻根至枕外粗隆的长度，然后将绳子三折，再比在病人头上，找到1/3点，这样确定病变的皮肤投影的矢状位置就不难了;如果有冠状位片，也如法炮制(准确度稍差，因为基准线不好找)。 见周良辅的神经外科手术学上有非常好的论述,现转录如下,供大家参考: 1,确定CT或MRI横断面扫描的基础.临床常用眶耳(OM)线,瑞氏基底(R线和眉听(EM)线. 2,找出OM平面的扫描片和显影最佳的并于OM线平行的肿瘤层面扫描片.把上述两片重叠(即矢状线和横径中点相互重叠),画出肿瘤层面的外耳道连线,求出肿瘤中央距矢状线和外耳道连线的距离. 3,病人头皮表面的定位.用龙胆紫画出病人的OM线(双侧),径双侧外耳道作OM线的垂直线.根据 肿瘤层面与OM层面的距离,定出病人头皮表面的肿瘤层面,再根据肿瘤层面扫描片测得瘤中央与矢状线和外耳道连线的距离,标出肿瘤在病人头皮的投影. 再,头皮的重要标志如下: A 中央沟----鼻根点至枕外粗隆沿矢状缝连线的1/2向后再加2cm为中央沟上端,颧弓中点与中央沟上端连线与额颧突和75%鼻根点至枕外粗隆连线的交点为中央沟下端,连接中央沟上下端即为中央沟的头皮投影. B 外侧裂----额颧突与75%鼻根点至枕外粗隆连线的前3/4. C 翼点----额颧突后3cm,位于外侧裂投影连线上. D 星点----颧弓根与枕外粗隆连线中点,触摸凹陷点 在耳前1厘米向上作垂直于颧弓的垂线，此线可将头颅大致分为前后两等份。在包含肿瘤的CT片层面上可划横线将头部分为前后两等份与之相对应，此横线与正中矢状线将该层面分为四个象限，横线设为X轴，X轴与头皮交点设为A点，正中矢状线设为Y轴，两线交点设为O点。将肿瘤中心点与O点连成射线，与头皮相交的交点设为B点。在CT上算出AB线在头皮上的距离，然后在头皮上找到B点即为肿瘤距头皮最近的投影点。