胸段食管癌腹腔动脉干区淋巴结广泛清扫的临床意义

胸段食管癌腹腔动脉干区淋巴结广泛清扫的临床意义 作者:王洪江,庞作良,斯坎达尔?阿布力孜 单位:新疆医科大学附属肿瘤医院胸外科 【摘要】 目的了解胸段食管癌腹腔动脉干区淋巴结的转移特点及对预后的影响，探讨合理 的腹腔动脉干区淋巴结清扫范围。方法对241例手术切除胸段食管癌患者的临床资料进行回 顾性分析。结果腹腔淋巴结转移率32.4%，转移度9.8%。肝总动脉旁、腹腔动脉旁、肝十 二指肠韧带内淋巴结转移度分别为6.6%、6.9%和6.3%。影响腹腔淋巴结转移的因素为肿瘤 部位、侵润深度及组织分化程度，肿瘤长度则影响不大。患者术后3年腹腔局部复发率为 5.4%。有腹腔淋巴结转移患者的术后3年生存率为42.3%，低于无淋巴结转移患者的 70.6%(,<0.01)。 结论腹腔淋巴结转移是影响食管癌切除患者预后的一个主要因素，对 腹腔动脉干区淋巴结的广泛清扫可以降低术后的局部复发率。 【关键词】 食管肿瘤;腹腔动脉干;淋巴结清扫术;预后 Clinical Significance for WideExcision of Celiac Trunk Lymph Node on Thoracic Esophageal Carcinoma WANG HongJiang, PANG ZuoLiang, SIKANDAER, et al Department of Thoracic Surgery, Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University, Urumuq, Xinjiang 830011, China Abstract:Objective To understand characteristics of celiac trunk lymphnode metastases of thoracic esophageal carcinoma and their influence on prognosis of the patients, and to investigate a reasonable range for regional celiac trunk lymphnode clearance. MethodsClinical specimens of 241 patients receiving resection of a thoracic esophageal carcinoma were analyzed retrospectively. ResultsThe rate of the patient celiac lymphnode metastases was 32.4%(78/241), and of the lymph nodes examined 9.8% were found to have metastasis. The extent of metastases adjacent to the common hepatic artery and celiac trunk and within the hepatoduodenal ligaments was 6.6%, 6.9% and 6.3%, respectively. The tumor site, extent of invasion and level of cell differentiation were the factors influencing lymphnode metastases, but they were unrelated to the length of the tumor. The over all rate of regional celiac recurrence for the patients 3 years after operation was 5.4%. The 3year survivals for the patients with metastases of the celiac lymph nodes was 42.3%, which was lower compared to the nonmetastatic patients (70.6%)(<0.01). ConclusionCeliac lymphnode metastases are one of key factors affecting the prognosis of the patients receiving resection of esophageal cancer, and extensive clearance of the celiactrunk lymph nodes can reduce the rate of postoperative regional metastases. Key words:Esophageal neoplasms; Celiac trunk; lymphadenectomy; Prognosis 0引言 为了解胸段食管癌腹腔区域淋巴结转移的特点、范围及其对患者预后的影响，探讨合理 有效的腹腔区域淋巴结清扫范围，我们对2001年1月,2002年12月在我科行食管癌三切 口手术的241例临床资料完整患者的腹腔淋巴结转移及预后的情况进行了回顾性分析。 1资料与方法 1.1临床资料2001年1月,2002年12月我科行胸段食管癌根治术241例，男性145例， 女性96例，男女之比为1.8?1, 年龄36,78岁,平均年龄(62±3.6)岁。按UICC 1987 年分段标准，胸上段42例，胸中段135例，胸下段64例。按UICC 1997年分期标准，肿 瘤侵润深度:T2期21例，T3期153例，T4期67例。肿瘤长度(以切除后测量肿瘤侵犯 食管纵轴长度为标准)2,12cm，平均(6.2±2.8)cm，其中≤5cm有72例，>5cm 有169例。组织分化程度:高分化72例，中分化115例，低分化64例。术后病理均证实为 鳞状细胞癌。 1.2手术方法经右胸前外侧或后外侧切口游离后切除全胸段食管，上腹正中切口游离胃及清扫胃周围淋巴结，将胃经食管床提至颈部，经左颈或右颈切口行食管,胃颈部吻合术。腹腔区域淋巴结的清扫范围上至膈肌裂孔，下至胰腺上缘，左至脾门，右至肝十二指肠韧带和胃右动脉根部，后至腹主动脉前方。主要对包括贲门旁、胃小弯、胃大弯、胃左动脉旁、肝总动脉旁、腹腔动脉旁、脾门、脾动脉旁、肝十二指肠韧带内淋巴结施行骨骼化清扫。腹腔区域淋巴结的清扫不仅仅是清扫淋巴结，也包括清扫周围正常的脂肪组织。 1.3临床随访及统计学分析本组病例有21例失访，失访率8.7%， 3次失访按死亡计算，失访患者的死亡时间按末次随诊日期计算，其余随访均已满3年。术后每隔半年行腹部CT检查，了解有无腹腔淋巴结局部复发或转移。统计学处理采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1胸段食管癌腹腔区域淋巴结转移特点全组241例食管癌患者中，发生腹腔区域淋巴结转移78例，转移率32.4%。腹腔淋巴结共检出3181枚，平均每例清扫淋巴结13.2枚;转移淋巴结312枚，淋巴结转移度为9.8%。本组食管癌腹腔淋巴结转移中，以胃左动脉旁淋巴结的转移几率最高(21.9%)，其次为贲门旁淋巴结(10.1%)及胃小弯侧淋巴结(8.4%);而肝总动脉旁(6.6%)、腹腔动脉旁(6.9%)、肝十二指肠韧带内(6.3%)淋巴结转移度也较高(见表1)。 表1腹腔淋巴结部位与转移度的关系(略) 2.2淋巴结转移与临床病理因素的关系本组病例中，胸下段食管癌的腹腔淋巴结转移率(61.4%)明显高于胸中段(30.4%)及胸上段食管癌(4.8%)， (χ2,9.23, ,<0.01，见表2)。 表2食管癌腹腔淋巴结转移与临床病理学特点的关系(略) 本组中侵润深度为T4的食管癌患者腹腔淋巴结转移率为50.7%，远高于T2(14.3%)和T3(26.8%)的腹腔淋巴结转移率(χ2,7.56, ,<0.01，见表2)。研究发现，低分化食管癌患者的腹腔淋巴结转移率为64.8%，远高于高分化(15.3%)和中分化(27.8%)的患者 (χ2,8.62, ,<0.01，见表2)。本研究将食管癌按病变长度<5cm和>5cm 分为两组，结果显示食管癌病变长度与腹腔淋巴结转移率之间无显著相关(χ2,2.34, ,>0.05，见表2)。 2.3术后生存期患者术后3年的生存率61.4%(148/241);有腹腔淋巴结转移的患者为42.3%(33/78);无腹腔淋巴结转移的患者为70.6%(115/163)。患者术后3年的局部复发率为5.4%(13/241)，腹部CT提示为肝、肾上腺转移，未发现有上腹部手术清扫区域的淋巴结复发。 3讨论 食管癌腹腔区域淋巴结转移的特点、范围一直是临床研究的热点，因为这牵涉到手术方式，术中清扫的范围，病人术后的复发及转移。目前认为，食管癌腹腔淋巴结转移途径为沿着食管壁的淋巴引流管至腹腔，称为“连续转移”。另外，由于毛细淋巴管粘膜下播散并非连续性，故可无胸腔淋巴结转移而却有腹腔淋巴结转移，即“跳跃性转移”[1]。在本组资料中，腹腔淋巴结转移率为32.4%，而腹腔淋巴结“跳跃性”转移的发生率为4.2%。因此有必要对胸段食管癌患者的腹腔区域淋巴结施行系统而的淋巴结清扫术。本组影响食管癌腹腔淋巴结转移的主要因素有肿瘤所在部位，肿瘤侵润深度及肿瘤组织分化程度。本组胸上、中、下段患者的腹腔淋巴结转移率存在差异 (,<0.01)，提示病变越靠近腹腔，淋巴结转移的几率就越高，这与文献报道的结果一致[23]。本组资料显示食管癌组织分化程度、术后病理T分期与腹腔淋巴结转移显著相关(,<0.01)，提示食管癌组织分化程度越低，T分期越晚，腹腔淋巴结转移的几率就越高，手术治疗的彻 底性也越难以达到[46]。本组将食管病变长度在侵润深度相同的条件下进行比较，以除 外侵润深度的影响，结果显示肿瘤长度不影响腹腔淋巴结转移(,>0.05)[7]。本组病例均 采用上腹部正中切口的手术方式，充分显露上腹部术野，对贲门旁、胃大小弯侧、胃左动脉 旁、肝总动脉旁、腹腔动脉旁、脾门、脾动脉旁、肝十二指肠韧带内的腹腔淋巴结进行骨骼 化清扫。相比国内外同类胸段食管癌手术，往往因受限于常用的经胸一切口，或颈、胸二切 口等手术切口因素，对上腹部术野不能充分显露，因此只能对贲门旁、胃大小弯侧、胃左动 脉旁淋巴结做了清扫，而对肝总动脉旁、腹腔动脉旁、脾门、脾动脉旁、肝十二指肠韧带内 的淋巴结则受限于切口暴露而未能彻底清扫;或是同样采取三切口术式，但对于腹腔淋巴结 的清扫也忽视了腹腔动脉干周围淋巴结转移的可能性[810]。据本组资料结果显示，肝总 动脉旁(6.6%)、腹腔动脉旁(6.9%)、肝十二指肠韧带内(6.3%)的淋巴结转移也不在少数，这 也从另一个方面说明食管癌术后腹腔淋巴结转移或局部复发的几率较高的一个原因。在术后 随访中发现，本组食管癌患者有腹腔淋巴结转移的患者术后3年生存率为42.3%，远低于无 腹腔淋巴结转移的患者(70.6%)，提示腹腔淋巴结的转移与否仍然是直接影响食管癌患者 术后生存率的重要预后因素[1112]。本组资料只对腹腔淋巴结转移的情况进行了分析， 而未考虑颈部、纵隔淋巴结转移对患者预后的影响。通过随访资料也可以看出，本组术后3 年的腹腔局部复发率为5.4%，腹部CT提示为肝，肾上腺转移，未发现有上腹部手术清扫 区域的淋巴结复发。这一结果提示食管癌腹腔淋巴结相关引流区域清扫的彻底与否，直接关 系到术后的腹腔局部复发率。 【参考文献】 ,1,Hosch SB, Stoecklein NH, Pichlmeier U, et al. Esophageal cancer: the mode of lymphatic tumor cell spread and its prognostic significance[J]. J Clin Oncol, 2001, 19(7): 19701975. [2]Igaki H, Tachimori Y, Kato H， Improved survival for patients with upper and/Or middle mediastinal lymph node metastasis of squamous cell carcinoma of the lower thoracic esophagus treated with 3Field dissection. Ann surg, 2004, 239(4):483490. [3]Toshiki M, Mamoru U, Shouichi K, et al. Localization of initial lymph node metastasis from carcinoma of thorac esophagus [J]. Cancer, 2000, 89(9):18691873. [4]Altorki N, Kent M, Ferrara C, et al. Threefield lymphnode dissection for squamous cell and adenocarcinoma of the esophagus[J]. Ann surg, 2002, 236(2):177183. [5]Thomas WR, Gregory ZJ, David JA, et al. Esophageal carcinoma: depth of tumor invasion is predictive of regional lymph node status. Ann Thorac Surg, 1998, 65(9): 787792. [6]Fujita H, Sueyoshi S, Tanaka T, et al. Threefield dissection for squamous cell carcinoma in the thoracic esophagus[J]. Ann Thorac Cardiovase Surg, 2002, 8(6):328335. [7]王旭广, 毛志福, 师晓天, 等. 胸段食管鳞癌淋巴结合理廓清范围的探讨[J].中国胸心 血管外科临床杂志, 2005, 12(2):136138. [8]Lerut T, Nafteux P, Moons J, et al. Threefield lymphadenectomy for carcinoma of the esophagus and gastroesophageal junction in 174 R0 resections: impact on staging, diseasefree survival, and outcome: a plea for adaptation of TNM classification in upperhalf esophageal carcinoma. Ann surg, 2004, 240 (6): 962972. [9]Noguchi T, Wada S, Takeno S, et al. Twostep threefield lymphnode dissection is beneficial for thoracic esophageal carcinoma. Dis esophagus, 2004, 17(1):2731. [10]邵令方, 高宗人, 卫功铨, 等. 食管癌和贲门癌的外科治疗. 中华外科杂志, 2001, 39(1):4446. [11]Altorki N, Skinner D. Should enbloc esophagectomy be the standard of care for esophageal carcinoma[J]. Ann Surg, 2001, 234(5):581587. [12]Christein JD, Hollinger EF, Millikan KW. Prognostic factors associated with resectable carcinoma of the esophagus[J]. Am surg, 2002, 68(3):258262. 申明:本版权归原刊发杂志社所有,我们转载的目的是用于学术交流与讨论,论述仅供参 考不构成任何学术建议。