个人社保编号

个人社保编号 个人社保编号: 单位社保编号: 工伤认定申请表 申 请 人: 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系: 申请人地址: 邮政编码: 联系电话: 填表日期: 年 月 日 中华人民共和国劳动和社会保障部制 1 职工姓名 性别 出生年月 身份证号码 工作单位 联系电话或 地址 参加工作 申请工伤或工作岗位 时 间 视同工伤 伤害部位或事故时间 诊断时间 疾病名称 接触职业病接触职业病 职业病名称 危害时间 危害岗位 伤害经过简述: 2 受伤害职工或亲属意见: 签 字: 年 月 日 用人单位意见: 法定代表人签字: 年 月 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见: 印 章 年 月 日 备注: 3