胸骨后甲状腺的诊断治疗

胸骨后甲状腺的诊断治疗 胸骨后甲状腺的诊断治疗 中国临床实用医学2010年3月第4卷第3期ChinaClinPracMed,Mar2010,Vo1.4,No.3 表2两组对象引产情况比较(?s,h) ? 113? 48h累积流产成功率分别为100%和96%(P>005), 72h全部流产成功.流产成功者中胎盘胎膜残留者A组明 显少于B组,两组间差异具有统计学意义(P<005);产后2 h出血量两组分别为(10.104-6.70)ml,(116.80-4-4.60)ml, 两组差异无显着性意义(P>0.05).两组均未见子宫破裂, 软产道损伤等并发症发生,引产后两组各有2例和9例出现 一 过性体温升高,B组4例体温超过38.5?,考虑为药物反 应,给予对症处理后恢复正常,见表2,表3.产后2周随访, 两组阴道出血持续时间及出血量差异无统计学意义(P> 0.05). 表3两组对象引产后情况比较(例,%) 3讨论 瘢痕子宫中期妊娠被列为中期引产禁忌证…,可能与既 往剖宫产多采用古典术式,且对子宫瘢痕检测手段和技术水 平有限有关.随着检测技术的进步和手术的不断改进, 剖宫产后瘢痕子宫中期妊娠引产的安全性大大提高.观察 研究发现切口愈合可分为为纤维疤痕修复,疤痕成熟和疤痕 机化3个阶段,人类剖宫产术后子宫下段切口愈合时,切口 瘢痕成熟从术后3个月开始至术后6个月完成,疤痕机化可 能需要更长时间,因此临床上要求瘢痕子宫妇女再次妊娠的 时间至少应在剖宫产术后2年.正常愈合的瘢痕子宫再次 妊娠足月时60%一80%可以经阴道正常分娩,说明愈合 良好的瘢痕可以承受分娩时的宫腔压力,这也为瘢痕子宫中 期妊娠引产提供了安全依据.中期妊娠时胎盘已经形成,胎 儿较大,骨骼变硬,但宫颈成熟度差,而宫颈成熟状态与引产 胸骨后甲状腺的诊断治疗 孙思敬李东生祝清华 成功与否,引流产时间及产程长短密切相关.米非司酮是孕 激素受体拮抗剂,作用于子宫内膜的孕激素受体,引起蜕膜 组织变性,继而发动内源性前列腺素释放,同时增加子宫对 前列腺素的敏感性促进宫颈成熟,软化J.近年来米非司酮 联合凡诺尔用于瘢痕子宫中期妊娠引产,其安全性和有效性 已得到临床广泛认定,应用较小水囊后,可扩张宫颈口,促进 宫颈成熟.48h流产率13,16孕周为92.63%,.术前口服 米非司酮促宫颈成熟软化打较小水囊依靠物理刺激引发宫 缩和刺激颈管扩张,,缩短产程.因此用于愈合良好的瘢痕 子宫中期引产引产成功率大大增高,引流时间缩短,元软产 道损伤,子宫破裂及产后感染发生,安全有效.需要注意的 是选择此方法引产,应严格选择对象并做好充分术前准备及 产程监护.子宫下段横切口剖宫产术后2年以上,引产前B 超提示子宫下段厚度>3mill,切口愈合良好的中期妊娠妇女 才可使用此方法引产.术前做好阴道准备,术中严格无菌操 作,临产后需密切观察产程,一旦发现子宫破裂先兆或子宫 收缩过强或与宫口开大不同步时应及时处理,缓解宫缩或剖 宫取胎.可明显缩短引流产时间和总产程,不增加产时产后 出血量,无子宫破裂及软产道损伤发生.对于孕周16,24 周可行米非司酮联合利凡诺尔引产,引产失败后应用水囊引 产及催产素引产等其他方法可联合效果较好. 参考文献 [1]曹泽毅.中华妇产科学.人民卫生出版社,2002:2600.2. [2]滕银成,林其德.剖宫产的手术分类及其切iSl愈合.实用妇产 科杂志,2004,20(5):259-260. [3]雷贞武.米非司酮配伍米索前列醇药物流产的安全性问.实 用妇产科志.2006,22(2):74-75. 【摘要】目的探讨胸骨后甲状腺疾病的临床表现,诊断和手术治疗.方法回顾性分 析1995年 1月至2oO8年1月手术治疗29例胸骨后甲状腺肿的临床资料.结果临床表现主 要为无症状颈部肿 物23例,颈部肿物伴随憋气3例,吞咽阻挡感3例.26例为坠人性胸骨后甲状腺肿,3 例为胸内甲状腺 肿.良性病变28例,伴随恶性病变1例.26例采用颈前部低领式切口,2例采用颈胸 联合切口,1例颈 部.肋间切口.结论多数胸骨后甲状腺肿是颈前部病变向下的延续,颈胸部CT检查 是最有效的检查手 段.多数患者手术可以经颈部低领式切口完成,必要时行颈胸联合切口. 【关键词】甲状腺肿;胸骨后;诊断;甲状腺部分切除术 DiagnosisandSurgicalTreatmentofSubsternalGoiter 【Abstract】 ObjectiveToinvestigatetheclinicalcharacteristicsdiagnosisandsurgicaltreatmentof substemalgoiter.MethodsClinicaldataof29casesofsubsternalgoiterfromJan1995toJan20 08wereretro? spectivelyanalyzed.ResultsThemainsymptomsofsubstemalgoiterwereasymptomaticcer vicalinagsin20pa- tients,airwayobstructionin3ones,bafflewhenSWallOWin3onesrespectively.Therewere2 6casesofdescending DOI:10.3760/cma.j.issn16734799.2010.03.63 作者单位:255200山东省淄博市第一医院外三科 ? 114?中国临床实用医学2010年3月第4卷第3期 ChinaClinPracMed,Mar2010,Vo1.4,No.3 substernalgoiterand3casesoftrulyintrathoracicthyroid.Pathologyidentifiedbenignityin2 8casesandmalig- nancyin1.Operationwereperformedin26casesthroughlowcervicalincision,in2oneswithc ombinedcervi— ci—stenotomicapproach,1throughcervicalinter— ribsincision.ConclusionSubstemalgoitersoftenresultfrom thedescentofacervicalgoiter,CTscanningofneckandthoraxisvaluableinthediagnosisofsu bstemalgoiters. Mostsubsternalgoiterscanberemovedthroughatranscervicalapproach,althoughcombine dcervici—stemotomic approachisoccasionallyrequired 【Keywords】Goiter;Substernal;Diagnosis;Thyroideetomy. 胸骨后甲状腺肿在临床上比较常见,因为存在压迫以及 部分可能存在恶性变,手术是最常见的治疗选择.1995年1 月至2008年1月我院共手术治疗29例胸骨后甲状腺肿,现 将体会如下. 1临床资料 1.1一般资料本组29例胸骨后甲状腺,占同期甲状腺手 术的1.9%,其中男7例,女22例.年龄24—68岁,平均(40 ?11)岁.病史7d一15年.既往有甲状腺手术史3例.26 例为坠人性胸骨后甲状腺肿,3例为胸内异位甲状腺肿.单 侧27例,双侧2例.恶性病变1例.临床表现主要为无症 状颈部肿物23例,颈部肿物伴随憋气3例,吞咽阻挡感3 例.体检:26例坠人性胸骨后甲状腺肿除3例患者不能扪及 肿大的甲状腺外,余甲状腺均肿大,由于肿大的甲状腺大部 分位于胸骨切迹下方,体检时I度17例,?度6例;气管移 位24例,受压变形11例,颈,胸部x线片显示上纵隔增宽或 肿物阴影2l例.全部患者术前CT检查均证实为胸骨后甲 状腺肿.典型病例见附图. 2治疗及结果 2.1治疗方法所有患者均接受气管插管全麻下手术.26 例采用颈部低领式切口,2例采用颈胸联合切口,1例采用颈 部一肋间cervicalinter.ribs联合切口.行甲状腺大部切除28 例,其中1例术后被证实在肿大腺体内存在微小癌,因考虑 切除范围充分,未再施行根治性手术. 2.2结果全麻患者在手术结束拔除气管导管后观察30 min,仅1例因出现呼吸困难,血氧下降,气管切开后返回病 房.所有患者回病房后给以密切监护,术后无患者发生呼吸 困难,无气管切开者.标木最长径为6—16cm,平均为7am. 术后病理报告:良性甲状腺瘤1O例;结节性甲状腺肿19例, 其中1例伴随甲状腺乳头状腺癌.全组无手术及住院死亡, 无手术所致喉返神经损伤及术后继发出血.3例声音嘶哑 者术后声音均恢复正常,一过性手足抽搐1例,经补钙后在2 周内恢复.所有患者都得到术后随访,随访时问4个月至7 年.均未见复发. 3讨论 胸骨后甲状腺肿多由结节性甲状腺肿,甲状腺腺瘤引 起,少数也可由甲状腺功能亢进,甲状腺癌引起.甲状腺肿 可使颈部大血管,气管受压移位及变窄,故手术操作难度较 大,风险较高和并发症较多. 3.1定义及分型有几种方法作为临床参考:胸骨后甲状 腺肿是指?甲状腺体积的50%以上位于胸骨上缘以下…; ?甲状腺肿下极要低于胸骨上切迹下3am或以远;?分 为单纯胸骨后甲状腺肿和超过主动脉弓水平的胸骨后甲状 腺肿,这种分类更倾向于指导外科手术方式的选择;?一 般分为三种类型:I型为不完全胸骨后甲状腺肿:?型为完 全型胸骨后甲状腺肿:?型为胸内迷走甲状腺肿,前两者多 是由于甲状腺自身的重力和胸腔的负压作用,逐渐坠入胸腔 内.血供来自甲状腺上,下动脉,并多呈膨胀性生长,有完 整包膜.此类胸内甲状腺肿又称为坠人性胸内甲状腺肿或 继发性胸内甲状腺肿.临床所见病例大多属于此类.?型 是由于胚胎期部分或全部甲状腺胚基离开原基并在纵隔内 发育,形成了迷走性胸内甲状腺肿或异位甲状腺肿,其血供 来源于胸部血管』. 3.2临床表现其临床表现取决于肿块的大小,部位.症 状主要是胸骨后肿块压迫临近的气管,食管,血管及神经所 致.体检时部分患者可在颈部扪及肿大的甲状腺并向胸内 延伸,但不能扪及肿物下极;部分患者颈部甲状腺部位空虚, 用力摒气可使胸内肿块上移,此时于颈深处可触及肿瘤上 极:部分患者可出现气管向对侧移位:而胸内迷走性甲状腺 肿(异位甲状腺),有时在颈部不能触及甲状腺.胸骨后甲状 腺肿随吞咽上下移动的体征不明显,原因是肿物较大,固定 以及肿瘤深入胸腔难以探及. 3.3辅助检查?B超是甲状腺疾病初检的重要手段,可 以明确甲状腺大小,位置,形态及回声情况判断肿块是囊性 或实性,并与血管瘤行初步鉴别;?CT继发性胸骨后甲状腺 肿的典型CT扫描所见:纵隔内肿块与颈部相连:胸内甲状腺 的CT值高于周围软组织:肿块的密度不均匀,但边界十分清 楚,并可见肿块下方的纵隔胸膜:气管有不同程度的受压和 移位:CT扫描能发现胸片见不到的钙化,能清楚地显示肿块 与颈部甲状腺相连续,并明确肿物与气管,血管及周围组织 的关系.三维CT对术前气道狭窄的评价有着重要的作用, 指导麻醉插管时能顺利通过狭窄处;?X线检查:x线片可 见上纵隔增宽或上纵隔圆形或椭圆形阴影,坠入型可见肿块 影以锁骨为中心向上下延伸,阴影内可见钙化点,多数病例 气管受压移位,变窄,透视下可见肿物随吞咽上,下移动. 3.4手术适应证胸骨后甲状腺肿物即为手术适应证.因 为:?易继发甲状腺功能亢进;?很难排除恶性病变;?易对 气管或食管造成压迫;?恶性肿瘤侵犯周围组织,可姑息切 除加气管切开改善通气.对良性肿物而言,其手术价值是肯 定的:对于甲状腺癌与周围组织粘连固定的,手术是危险的, 其适应证及切除范围值得进一步探讨 3.5术前准备胸骨后甲状腺手术并发症较高,因此要 有充分的术前准备.术前诊断要明确,特别要注意胸骨后肿 物与周围组织结构尤其是血管的关系,以利于术中操作应常 规颈部X线检查以了解气管移位,受压情况,判断气管有无 软化及软化程度,术前应做好开胸准备,, 3.6麻醉的选择巨大甲状腺肿宜采用全身麻醉和气管插 管,必要时清醒插管选用弹簧气管导管可避免受压软化的气 管塌陷,声门显露困难者,可用纤维光导支气管镜引导.国 外应用喉罩气道麻醉(1aryngcal—maskanaesthesiaLMA)较 普遍. 3.7手术方式手术方式选择应以能充分显露腺体为原 则.绝大部分继发性胸骨后良性甲状腺肿都能通过颈部切 医学2010年3月第4卷第3期ChinaClinPracMed,Mar2010,Vo1.4,N-3 口切除,可采用较大的低领式切口,切断颈前肌群以获得良 好暴露,胸锁乳突肌一般无需切断.在游离胸骨后甲状腺时 可采用术中多次缝扎牵拉线的方式由浅至深,由上而下,由 外至内,操作应轻柔.I,?型胸骨后甲状腺钝性分离后多 能将下极托出切口外.操作时应紧贴腺体包膜表面操作,切 忌暴力撕拉,防止周围组织(如大血管,肺间胸膜,胸导管和 右淋巴导管,喉返神经,气管和食管)的损伤. 术前须作好胸骨劈开或开胸的准备,在进行饨性分离胸 骨后甲状腺肿物时如发现粘连明显难以分离或分离时有严 重的出血时,应果断地劈开胸骨,充分暴露纵隔结构,在自 视下作锐性分离彻底.对所有胸骨后甲状腺良性肿物,我们 一 律先采用颈部入路,因其手术创伤小,术后并发症少,当手 术中用饨性剥离难以在包膜外分离者,再行胸骨切开或开胸 手术.有1例患者,术前为I型胸骨后甲状腺,单纯从 颈部无法将巨大的甲状腺提出,我们采用切除左侧第三肋软 骨,从胸腔内用手指托举,联合颈部牵引线将肿瘤提出术野. 胸内迷走性甲状腺肿和后纵隔甲状腺肿:胸内迷走性甲 状腺肿和后纵隔甲状腺肿一般应行颈胸联合切除,巨大后纵 隔甲状腺肿由于对胸内重要器官易于形成压迫,手术风险 大,技术操作困难,可采用颈部切口加右胸后外侧切口.术 前仔细定位诊断,然后把握手术时机,采用适合肿物大小和 位置的切口,选择恰当的手术方法,是成功诊治此类疾病的 关键. ? l15. 曼雹参考文献 [1]KaflidMR,WangCA,GrillaHC.Substemalter.AnnThorae Surg,1985,39:391~99. 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